放射治疗对乳腺癌术后乳房重建的影响

放射治疗在乳腺癌术后的治疗中扮演着重要的角色,乳房重建在乳腺癌术后的治疗中也逐渐被患者接受,放射治疗对乳房重建的影响成为放疗科、乳腺外科和整形外科医生共同关注的问题。本文介绍乳腺癌患者乳房重建的技术和时机选择,以及放射治疗对重建乳房美容效果的影响,同时分析乳房重建对放射治疗技术设计的要求以及在不同放射治疗背景下最合适的乳房重建术。

早期乳腺癌术后靶区勾画共识

背景与目的:国际上乳腺癌术后辅助放疗的临床靶体积(clinical target volume,CTV)勾画存在明显差异,有必要在单中心形成靶区勾画共识。方法:选取复旦大学附属肿瘤医院收治的2例乳腺癌患者,1例为保乳术后,另1例为乳房改良根治术后。分别进行模拟CT扫描。结果:复习了美国和欧洲的靶区勾画共识,结合已经发表的临床研究对靶区的定义以及自己的临床实践,经多次专家讨论,分别就保乳术后的瘤床、乳腺及改良根治术后的胸壁、区域淋巴结CTV进行了详细的定义。由1名医生在模拟CT上勾画,并将勾画好的靶区再送给各专家进行修改。结论:形成了一致的早期乳腺癌术后靶区勾画共识,有利于临床实践、教学及科研工作。

患者生理特征参数对乳腺癌调强放疗摆位误差影响的研究

背景与目的:逆向调强放疗技术已广泛应用于全乳放疗,为有效地代偿摆位误差的不确定性,目前还是将临床靶区向计划靶区外放合适的边界,但对于不同乳腺癌患者外放相同的边界是否妥当尚存在争议,利用锥形束计算机断层扫描(cone-beam computed tomography,CBCT)对接受调强放疗的乳腺癌患者进行三维方向摆位误差分析,探讨各生理特征参数与摆位误差的相关性并进行初步分组,为个性化靶区外放边界提供参考依据。方法:回顾性分析2019年1—12月在复旦大学附属肿瘤医院接受调强放疗的乳腺癌保乳术后患者的临床资料,共纳入97例,利用CBCT分析患者的生理特征参数(包括年龄、肿瘤位置、体重指数、胸围及患侧乳腺体积)对摆位误差的影响。对于连续变量,按中位数分组;对于肿瘤位置,将患者按左右进行分组,并个性化确定靶区外放边界。结果:患者体重指数、胸围和乳腺体积分别与头脚方向(Pearson=0.40,P<0.01)、头脚方向(Pearson=0.43,P<0.01)和左右方向(Pearson=0.42,P<0.01)呈中度正相关,同时三者分组在头脚方向的摆位误差比较差异有统计学意义(t=-3.923,P=0.001;t=-5.182,P=0.001;t=-2.712,P=0.008)。并且胸围及乳腺体积分组在左右方向的摆位误差比较差异也有统计学意义(t=-2.124,P=0.036;t=-3.550,P=0.001)。按体重指数、胸围和乳腺体积中位数分组确定计划靶区外放边界在左右、头脚和前后方向上分别为3.1~4.5、4.6~8.0和4.9~5.3 mm。结论:乳腺癌保乳术后调强放疗患者的体重指数、胸围及乳腺体积与摆位误差存在相关性,推荐根据以上生理特征参数为不同乳腺癌患者确定合理的个性化靶区外放边界。

早期乳腺癌保乳术后大分割放疗Ⅱ期临床研究——中期安全性及有效性分析

背景与目的:乳腺癌保乳术后全乳大分割放疗的安全性和有效性在多项随机临床试验中已经得到证实,但全乳大分割瘤床同期加量的放疗模式目前仍不明确。本研究旨在探讨中国人群早期乳腺癌保乳术后大分割放疗同期瘤床加量的安全性及有效性。方法:前瞻性入组保乳术后切缘阴性、病理诊断为浸润性癌、分期pT_(1-2)N_0M_0、术中瘤床钛夹标记的患者接受全乳大分割同期瘤床加量放疗(ClinicalTrail.gov:NCT02617043)。放疗处方剂量为全乳计划靶体积(planned target volume,PTV) 40 Gy/15次/3周,同期瘤床加量至48 Gy/15次/3周。放疗后评估急性不良反应、美容效果以及预后。结果:2015年1月—2016年8月,共计358例患者前瞻性连续性入组本研究。患者中位年龄45岁(25～71岁),71.2%(255例)为绝经前的年轻女性,其中T_1和T_2患者分别为276例(77.1%)和82例(22.9%)。放疗期间及放疗后3个月内,53.6%和8.1%的患者出现Ⅰ～Ⅱ度的放射性皮炎,主要表现为放疗区红斑(38.8%)以及放疗后干性脱皮(41.3%)。13例(3.6%)患者出现湿性脱皮,主要位于乳头、乳晕区,无Ⅲ度以上放射性皮炎。4例Ⅰ度放射性肺炎,1例Ⅲ度放射性肺炎。美容效果自评"极好"和"好"率分别为37.0%和44.8%。中位随访28.3个月(6.0～40.7个月),3例患者出现局部区域复发,4例远处转移(2例合并复发),2年无病生存率(disease-free survival,DFS)为98.6%。结论:对于早期乳腺癌保乳术后患者,全乳大分割同期瘤床加量放疗不良反应轻、耐受性好,具有一定的安全性及有效性,其晚期不良反应以及对疾病局部控制的有效性仍需长期随访来证实。

磁共振成像技术选择对脑转移瘤靶区勾画的影响

目的:探讨使用三维快速自旋回波(three-dimensional turbo spin echo,3D TSE)序列和三维反转恢复梯度回波(three-dimensional inversion recovery gradient echo,3D IR-GRE)序列的T1加权增强磁共振图像对勾画脑转移瘤大体肿瘤体积(gross tumor volume,GTV)的影响。方法:分别使用3D TSE序列和3D IR-GRE序列采集9例脑转移瘤患者的T1加权增强图像。1名有多年脑转移瘤治疗经验的放疗科医师在两种序列图像上勾画了GTV。两组GTV的体积差异使用Wilcoxon符号秩和检验,GTV的几何相似度通过统计Dice相似系数评估,GTV的位置差异使用GTV质心偏移评估。结果:9例脑转移瘤患者的磁共振图像上共勾画出47个病灶(体积范围0.02~21.48 mL)。TSE图像上的GTV[(1.583±3.870)mL]大于IR-GRE图像上的GTV[(1.497±3.850 mL,P<0.001)]。两组GTV的Dice相似系数为0.796±0.102,GTV质心偏移为(0.329±0.323)mm。结论:基于TSE序列和IR-GRE序列生成的图像勾画的脑转移瘤GTV的体积和几何范围都有一定差异。考虑TSE序列的造影剂对比度较好,且受磁场不均匀性影响较小,基于该序列勾画的脑转移瘤GTV可能更准确。

乳腺癌根治术后放疗中不同补偿物使用策略对剂量分布的影响

目的比较和评估不同的补偿物的使用策略在乳腺癌根治术后常规调强放射治疗中对剂量分布的影响。方法选择2021年4月至10月于复旦大学附属肿瘤医院收治50例乳腺癌根治术后患者,计划靶区包括胸壁、内乳淋巴结、腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结4个部分,处方剂量为50 Gy/25次。每位患者分别制作使用3种不同厚度补偿物(3、5、10 mm)的调强放疗计划,统计和评估不同补偿物厚度和使用次数对靶区覆盖率、胸壁皮肤高剂量体积和周围正常组织的剂量影响。结果补偿物全程使用时,使用10 mm补偿物的靶区V95%较使用3、5 mm的低(F=3.40,P<0.05),使用3 mm补偿物的适形指数(CI)最高(F=50.05,P<0.05),3种计划皮肤V105%和V110%对比差异无统计学意义(P>0.05)。随着使用次数的减少,靶区V95%和皮肤V105%均降低,补偿物使用20次时,靶区V95%的值变化很小(<1%),而皮肤V105%急剧降低为初始值的一半左右。补偿物使用15次时,3种计划的靶区V95%,CI和均匀性指数(HI)对比差异无统计学意义(P>0.05),使用3 mm补偿物的Dmax值较使用5、10 mm低(F=9.21,P<0.05)。正常组织方面,补偿物厚度和使用次数对心脏和患侧肺的剂量分布影响很小,差异不致引起生物学效应的不同。结论对于乳腺癌根治术后调强放疗技术,不同补偿物厚度对靶区、皮肤、心脏和肺的剂量影响很小。补偿物的使用次数是决定靶区覆盖和皮肤剂量的重要决定因素。

早期乳腺癌保乳术后全乳IMRT及瘤床大分割同期加量的临床Ⅱ期研究

目的 早期乳腺癌保乳术后全乳IMRT及瘤床大分割同期加量的临床Ⅱ期研究。方法 2010—2013年本中心前瞻性收治200例早期乳腺癌保乳术患者,采用IMRT全乳45 Gy分25次同期瘤床加量0.6 Gy/次总量60 Gy5周完成方案。Logistic 回归分析用于检验发生2级放射性皮肤反应的预测因素。结果所有患者均完成放疗。患侧乳腺和瘤床平均PTV为529．2cm^3和92．9cm^3。同侧肺V20为17．2％。左侧乳腺癌患者心脏Dmaan为531cGy。根据CTCAE3．0标准急性放射性皮炎发生率0、1、2级分别为8．0％、63．0％、29．0％，其中发生湿性脱皮者占10．5％。因素分析显示影响2级皮肤反应因素为瘤床PTV、全乳PTV（P=0．031、0．000）。185例患者完成了美容效果自评，其中优、良、一般患者分别为50例（27．1％）、111例（60．0％）、24例（12．9％）。患者中位随访38（2．56）个月，3年LC率为98．7％。结论全乳放疗同期大分割瘤床加量技术可以取得较低的急性皮肤反应和较好的美容效果，3年临床结果显示LC率良好。

乳房切除术后即时乳房重建和放疗的临床结果

乳腺癌患者乳房切除手术后对患者心理和生理有着不利的影响，因此乳房重建手术越来越受到重视。放疗能够降低局部区域复发，但术后放疗对重建乳房美容效果的影响及技术实施上的难点成为近年来引起关注的特殊临床问题^[1]。笔者回顾28例乳腺癌患者乳房切除术加即时乳房重建及放疗后的近期结果，分析即时乳房重建后放疗的可行性。

早期乳腺癌保乳术后全乳放疗中瘤床体积变化的CT评价

目的 用重复定位CT评价早期乳腺癌保乳术后放疗中瘤床体积变化规律,分析不同CT上进行瘤床加量计划的剂量学差异.方法 2008-2009年共收集早期乳腺癌保乳术后放疗患者16例,放疗均采用全乳放疗和瘤床加量.患者均接受了3次CT扫描,分别为放疗前（CT1,常规全乳放疗计划CT）、放疗中（CT2）、瘤床加量前（CT3）.在3次CT上勾画瘤床.在CT1和CT3上进行三维适形瘤床加量计划并分析剂量体积直方图.结果 CT1、CT2、CT3瘤床平均体积分别为49.5、25.6、22.2 cm3（F=5.63,P=0.007）,CT1的＞CT2（q=0.03,P=0.010）和CT3的（q=0.01,P=0.004）,CT3与CT2的相似（q=1.00,P=0.333）.CT3总体积平均下降43.4%,其中下降＞20%的占88%（14例）、＞50%的占38%（6例）.CT1、CT3上患侧乳腺内接受100%处方剂量的平均体积分别为183.5、144.5 cm3（t=3.06,P=0.008）.结论 早期乳腺癌保乳术后放疗患者放疗中瘤床体积以放疗后的早期变化显著,在瘤床加量前重新CT扫描进行三维适形瘤床加量计划是合理的.

局部晚期和复发性乳腺癌患者区域淋巴结转移分布特点及靶区勾画意义

目的通过对局部晚期和区域复发性乳腺癌患者区域淋巴结累及范围的分析，探讨常规区域淋巴结放疗技术对淋巴引流区照射的合理性，并为合理的靶区勾画原则提供临床证据。方法搜集2003--2009年本院收治的影像和临床资料完整的局部晚期和局部一区域复发性乳腺癌患者11l例胸部CT片。将淋巴结引流区分为以下亚结构：锁骨上内侧组（sc—M）、锁骨上外侧组（sc—L）、第1站腋窝淋巴结（ALN—I）、第Ⅱ站腋窝淋巴结（ALN-Ⅱ）、第Ⅲ站腋窝淋巴结（ALN-Ⅲ）、锁骨下淋巴结（IFN），肌间淋巴结（RN）、内乳淋巴结（IMN）。统计各亚结构累及淋巴结频率及解剖特征。结果共111例患者199处亚结构进入分析，其中sc—M33处，sc—L21处，ALN—I30处，ALN-Ⅱ25处，ALN-Ⅲ和IFN35处，RN27处，IMN28处。锁骨上及腋窝是累及频率最高区域，达72．3％。SC中心平均深度分别为内侧组33．48mm（〉3cm者51．5％），外侧组45．62mm（〉3cm者71．4％）。局部晚期患者和术后患者淋巴结在腋静脉头侧与脚侧比分别为5：20和64：28。IMN除2处外余26处均位于1～3肋间。复发IMN中心距表皮和体中线平均距离分别为24．23mm和29．38mm，与内乳血管横向距离为6．19mm，纵向距离为5．73mm。结论区域淋巴结个体差异变化较大，传统固定野照射技术无法达到合理的剂量覆盖，建议采用CT定位为基础的三维适形计划优化。

早期乳腺癌保乳术后三维适形加速部分乳腺照射的疗效

目的分析早期低危乳腺癌保乳术后三维适形加速部分乳腺照射（APBI）的局部控制情况、美容评价及不良反应，并对剂量学结果进行质量评估。方法2008--2010年前瞻性临床Ⅱ期研究入组39例早期（0～I期）乳腺癌保乳术后患者，其中浸润性导管癌28例、导管原位癌5例、其他类型浸润性癌6例。放疗处方剂量为38．5Gy分10次，2次／d，问隔6h以上。不良反应评价采用NCI-CTC3．0标准，美容评价依据Harris美容级别标准。结果三维适形APBI技术应用于早期乳腺癌保乳术后获得了满意的剂量学结果，85％（33例）患者完全满足放疗质量控制评估标准。与ASTRO、GEC-ESTRO共识比较中危／高危患者比例分别为46％、18％和31％、3％。随访率100％，无一局部复发，无3、4级不良反应。放疗后6个月美容评价优异加良好者占90％（35例）。结论三维适形APBI人组患者选择恰当，局部控制、不良反应和美容评价初步结果较好。

乳腺癌脑转移全脑放疗预后及预后指数分析

目的探讨乳腺癌脑转移患者全脑放疗（WBRT）预后以及不同预后指数差别。方法对2006－2010年间接受WBRT的99例乳腺癌脑转移患者进行Logrank法单因素与Cox法多因素预后分析，计算并比较RPA、GPA、BSBM、Rades、Carsten预后指数评分的敏感性和特异性。结果全组患者中位随访时间49个月，中位生存期为10个月。单因素分析显示年龄、脑转移时卡氏评分、是否伴有颅外转移、原发肿瘤控制情况、脑转移数目和WBRT后全身治疗与总生存相关（X2=0．00～55．51，P=0．013～0．000），多因素分析证实卡氏评分〈70和WBRT后全身治疗与总生存相关（X2=35．26、7．21，P=0．000、0．007）。RPA、GPA、BSBM、Rades、Carsten预后指数评分对预测生存期≤3个月乳腺癌脑转移患者的敏感性和特异性分别为100％和85％、95％和62％、95％和86％、95％和84％、95％和85％。结论乳腺癌脑转移患者WBRT后全身治疗可改善患者总生存。对预测生存期≤3个月患者敏感性最好的为RPA指数，特异性最好的为BSBM指数。

乳房保留术后野中野正向调强全乳房照射的腋窝淋巴结剂量学研究

目的 研究早期乳腺癌患者保乳术后采用野中野正向调强技术进行单纯乳房照射时各站腋窝淋巴结剂量分布及影响因素.方法 37例乳腺癌患者保乳术后采用“野中野”技术照射乳房,在定位CT图像上勾画患侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站和胸肌间淋巴结靶区,并勾画腋静脉,在三维放疗计划软件上逐站分析其所接受的剂量.配对t检验分析影响腋窝淋巴结剂量分布的因素.结果 在全乳PTV处方剂量50 Gy分25次情况下,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站和胸肌间淋巴结被95％处方剂量所包括体积比平均值分别为34.7％、6.1％、0.4％和39.6％,Dmean分别为30.8、15.7、5.0Gy和28.8 Gy;腋静脉以下和以上淋巴结区域被95％处方剂量包括的体积比为45.6％和0.7％,Dmean为38.2 Gy和6.7 Gy.乳房照射野的上界距离肱骨头的距离是影响腋静脉以下淋巴结区域Dmean的唯一有意义因素（P=0.037）.结论 全乳正向调强野中野技术对腋静脉以下腋窝淋巴结的实际照射剂量是不可忽略的,必须在分析保乳术后腋窝淋巴结控制率时予以考虑.

术后辅助放疗对局限期软组织肉瘤疗效影响

目的评价局限期软组织肉瘤（STS）的疗效并分析其预后因子，重点探讨术后放疗在STS治疗中的作用。方法回顾分析2000-2010年7月在复旦大学附属肿瘤医院接受保留器官手术的203例STS患者，76例（37．4％）接受辅助放疗，采用前后对穿野放疗技术，剂量45～70Gv。采用Kaplan—Meier法计算生存率并Logrank法检验，Cox模型多因素分析。结果随访率94．7％，5年OS、LFFS、DMFS率分别为69．1％、69．3％、68．0％。多因素分析显示病理亚型、大小、切缘状况和是否接受放疗是影响OS因素，其中放疗显著降低STS患者LR风险（HR=0．327，95％CI为0．177～0．605，P=0．000），放疗显著提高OS（HR=0．489，95％c，为0．266—0．897，P=0．021）。结论术后放疗不仅可提高STS的LC还可改善患者OS，其作用值得进一步研究。

乳腺癌放疗联合曲妥珠单抗的心脏毒性与保护研究进展

15％-25％的乳腺癌患者存在HER-2基因扩增或过表达[1]。作为拮抗HER-2胞外受体的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗辅助治疗经5项随机对照临床试验证实可显著提高HER-2阳性乳腺癌患者的总生存（RR=0．66）及无瘤生存（RR=0．62）[2]。心脏毒性是曲妥珠单抗的主要不良反应，4．3％～17．3％的患者因此中断治疗[3]。

基于不同呼吸方式对左侧乳腺癌放疗摆位误差分析

目的:比较分析光学体表监测系统(OSMS)引导下的深度吸气屏气(DIBH)技术与常规自由呼吸(FB)技术在左侧乳腺癌放疗中的摆位误差。方法:选择2019年8月~2021年8月在复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心治疗的40例左侧乳腺癌患者并分为两组:对照组采用FB技术;观察组采用结合光学体表图像引导放疗(SGRT)的DIBH技术,采集并统计各病例前五次锥形束CT(CBCT)扫描图像配准误差。结果:对40例患者200套CBCT图像分析,对照组患者在左右方向(LAT)、头脚方向(LNG)与腹背方向(VRT)的平均误差分布为>7mm:5%、5%和5%;5~7mm:15%、20%和10%;<5mm:80%、75%和85%;观察组患者各方向的平均误差分布均<5mm。首次验证时,观察组LAT误差小于对照组(P<0.05),LNG与VRT无差异(P>0.05);第二次验证时,观察组LAT与LNG误差均小于对照组(P<0.05),VRT无差异(P>0.05);观察组后三次影像验证时,各方向误差均小于对照组(P<0.05);平均误差比较时,观察组各方向误差均小于对照组(P<0.05);全组首次与后四次影像验证误差比较均无差异(P>0.05),其中观察组误差波动更小。结论:左侧乳腺癌患者在放射治疗中使用深吸气屏气呼吸时误差小,重复性优于自由呼吸,且随着疗程进展仍然持续保持稳定。

乳腺癌胸壁野结合锁骨上野放疗时头部固定的重要性研究

目的通过比较多功能体板对头部进行固定的体位固定方式和乳腺托架体位固定方式在位移误差及其引起的剂量学差异，研究乳腺癌行胸壁野结合锁骨上野放疗时头部固定的重要性。方法选取2017年年内乳腺癌患者30例，随机分成A、B两组，A组使用多功能体板结合头部热塑膜固定，B组采用乳腺托架固定。每例患者在放疗前后均行CBCT扫描。计算两组患者在z、y、x轴向的摆位误差和分次内位移以及V100、V95，并行独立样本t检验差异。结果A组和B两组患者在x、y、z轴向摆位误差分别为（1．24±0．42）、（1．71±0．61）、（2．25±1．04）mm和（3．67±2．05）、（3．78±1．74）、（4．65±2．66）mm（P=0．033、0．027、0．020）；分次内位移分别为（1．10±0．66）、（1．13±0．59）、（1．1l±0．62）mm和（2．48±0．88）、（2．21±0．98）、（3．53±2．01）mm（P=0．030、0．021、0．013）；Vloo分另0为（94．27±3．20）％和（99．08±0．60）％（P=0．065），V95为（89．48±4．70）％和（96．53±2．50）％（P=0．002）。结论使用多功能体板对头部进行固定较乳腺托架固定方式产生的位移误差明显减小．使胸壁野及锁骨上野剂量的准确性更高。

乳腺癌脑转移不是“世界末日”

乳腺癌是最常见的女性肿瘤,脑转移是乳腺癌的严重并发症之一。脑转移一旦发生,一些患者可能会出现严重的并发症甚至危及生命。患者也因此丧失了治疗信心,有的放弃了治疗。其实,很多脑转移患者的预后并不差,规范合理的多学科治疗是最佳疗效的保障,而患者和家属的信心和依从性是治疗的必备条件。