枕颈交界区前方手术入路的应用解剖研究进展

枕颈交界区包括枕骨大孔、寰椎、枢椎,枕颈交界区手术有后方入路、前方入路、侧方入路。经口咽入路是目前常用的枕颈交界区前方入路方式,但其显露困难、局部解剖复杂及手术并发症多,对外科医生具有挑战性。然而很多疾病无法单从后路或侧方入路解决,如难复性寰枢椎脱位、上颈椎及颅底前部的肿瘤等。Park等采用高位颈前咽后入路暴露枕颈交界区,而Kassam等采用内窥镜下经鼻入路来暴露枕颈交界区。笔者就枕颈交界区前方手术入路的应用解剖及相关技术综述如下。

系列可视化操作器械在内窥镜下齿状突切除术中的初步应用

目的:克服目前颈椎前路内镜手术器械存在的缺点,设计带有内窥镜的系列可视化操作器械,并在尸体标本上应用此系列可视化操作器械行寰椎前弓及齿状突的切除,评价其可行性。方法:在1具新鲜成年尸体标本上应用系列可视化操作器械检验其实际应用情况。另选16具福尔马林保存的尸体标本,随机分成实验组和对照组,每组8具标本,在双通道操作配合下,实验组应用系列可视化操作器械,而对照组则应用常规手术器械,行寰椎前弓和齿状突等组织切除术,并记录手术时间及C型臂X光机的透视次数。结果:在所有尸体标本上均完成寰椎前弓和齿状突等组织的切除,基本实现预想的功能。实验组在手术时间及C型臂X光机透视的次数明显优于对照组。结论:在双通道操作配合下,系列可视化操作器械能改进目前手术器械的缺点,缩短手术时间,降低术者及患者的X射线暴露剂量,提高颈椎前路经颈内窥镜下手术的安全性和精确性。

术中超声成像技术在脊柱外科的应用进展

近年来，随着脊柱外科手术技术及内固定装置的不断更新进步，脊柱外科得到了很大的发展。但脊柱解剖结构复杂，毗邻重要血管神经，手术操作复杂、风险性高。术中超声成像技术能短时间内获得较高质量的图像，对手术过程可进行实时动态成像，从而更精准地实施手术操作。相对于X线及计算机辅助导航等设备，超声成像技术无辐射危害，是目前脊柱外科领域非常有前景的成像技术。笔者就术中超声成像技术在脊柱外科的应用进展综述如下。

动力髋螺钉和股骨近端髓内钉内固定法治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效比较

股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤,患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5～6岁。由于粗隆部血运丰富,骨折后极少不愈合,但极易发生髋内翻[1]。高龄患者长期卧床引起并发症较多[2],因此,对于此病的治疗需要引起重视。

硬脊膜外颗粒骨植骨融合的临床应用

目的:探讨脊柱后路减压后在硬脊膜外进行颗粒骨植骨融合的安全性。方法:2006年1月至2009年8月,对35例胸腰椎后路椎管减压患者在硬脊膜外及相邻椎板间颗粒骨植骨融合,男24例,女11例;年龄18～58岁,平均37岁。术后及不同随访时间行X线和CT检查,观察伤椎椎体高度恢复、神经功能恢复情况以及有无植骨所造成的医源性椎管狭窄。结果:所有患者获得随访,时间4～25个月,平均17个月。术后患者无内固定松动、断裂等并发症。CT提示无植骨造成的医源性椎管狭窄,伤椎椎体前缘高度由术前51%恢复至98%;Cobb角由术前平均25.2°恢复至术后1.6°,且内固定拆除后伤椎高度无丢失。按Frankel分级:35例胸腰椎爆裂骨折及骨折脱位患者神经功能提高1～3级。结论:脊柱后路减压患者采用硬脊膜外颗粒骨植骨融合重建了椎管,增加了脊柱稳定性,融合率高,而且不会造成医源性椎管狭窄,是一种简便、可靠、安全的手术方法。

腰椎间盘突出症患者恐动症的影响因素分析

目的探讨腰椎间盘突出症患者恐动症的影响因素分析。方法选取2017年6月至2019年6月在温州医科大学附属第二医院进行微创手术治疗的314例腰椎间盘突出症患者,采用疼痛信念与感知量表、恐动症评分量表进行调查,分析恐动症的影响因素,单因素分析采用t检验和方差分析,多因素分析采用多元线性回归分析。结果314例患者疼痛信念得分为(1.37±6.96)分,恐动症得分为(47.32±4.29)分。单因素分析显示,不同性别、年龄、学历、医疗费用支付方式、家庭人均月收入的患者恐动症评分存在显著性差异(P<0.05)。多因素分析显示,患者的学历、家庭人均月收入、疼痛信念和医疗费用支付方式为恐动症的主要影响因素(P<0.01)。结论腰椎间盘突出症患者的学历、家庭人均月收入、疼痛信念和医疗费用支付方式是恐动症的主要影响因素。

几种寰枢椎后路内固定方式的实验研究

目的:对寰枢椎齿状突Ⅱ型骨折实验模型的4种后路内固定方式下的三维运动范围进行实验研究,为临床选择内固定方法提供生物力学依据。方法:实验采用10具新鲜人体寰枢椎标本(C0-C3),制成寰枢椎齿状突Ⅱ型骨折实验模型,使实验模型在不同固定方式下模拟人体寰枢椎的三维运动(前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转),并选用应变式传感器对运动范围的角度进行测量研究。结果:在1.53Nm作用下4点固定的寰枢椎三维运动范围最小,其前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转角度分别为1.8°、2.0°、1.2°、1.1°、3.2°、3.0°。结论:实验研究表明4点固定有更好的生物力学稳定性,采用应变式传感器能够对寰枢椎的三维运动进行测量,具有直观、实时、方法简单、结果可靠等优点。

绝经后老年女性骨质疏松与肌肉力量和肌肉含量的相关性研究

目的探讨绝经后老年女性骨质疏松与肌肉力量和肌肉含量的相关性。方法对2015年1-7月在温州医科大学附属第二医院进行体检的1 168例60岁以上老年女性进行数据收集,数据包括问卷调查、体格检查、体成分测量和血生化指标;肌力水平采用握力体重比表示;肌肉含量采用四肢肌肉含量(Appendicular skeletal muscle mass,ASM)与身高(Height,Ht)的平方之比(ASM/Ht2)表示。采用Logistic回归分析肌肉力量、肌肉含量与骨质疏松之间的关系。结果绝经后老年女性骨质疏松患病率为61.6%(719/1 168)。与骨密度正常者相比,骨质疏松患者的握力体重比和ASM/Ht2均偏低(P<0.05)。Logistic回归分析显示,在调整相关因素后,握力与骨质疏松呈负相关,握力水平越高,骨质疏松患病风险越低(P=0.023),但ASM/Ht2与骨质疏松患病差异无统计学意义(P=0.316)。结论肌肉力量与绝经后老年女性骨质疏松密切相关。提示医护人员应注重绝经后老年女性骨质疏松的预防和治疗,更应重视肌肉力量的训练。

椎弓根螺钉设计与其生物力学稳定性的研究进展

椎弓根螺钉内固定术是治疗脊柱疾病的主要方式之一[1],而螺钉松动是椎弓根螺钉内固定术的常见并发症[2],骨质疏松是引起螺钉松动的重要因素之一,其发生率高达60%[3]。有研究报道,当胸腰椎的骨密度<80mg/cm3时,椎弓根螺钉的生物力学稳定性明显下降[4]。测试椎弓根螺钉的生物力学稳定性指标主要有抗拔出力、疲劳强度、刚度、拧入扭矩[5-9]等。

难复性寰枢关节脱位围术期综合护理对早期功能康复的影响

目的研究难复性寰枢关节脱位围术期综合护理对早期功能康复的影响,为临床治疗提供指导。方法选取2018年1月至2019年1月温州医科大学附属第二医院收治的60例难复性寰枢关节脱位患者进行研究,根据随机数字表随机分成观察组和对照组,每组30例。对照组围术期给予常规护理,观察组围术期给予综合护理。观察并比较两组患者护理前后焦虑自评量表、抑郁自评量表、生活质量评分以及功能锻炼掌握情况和并发症发生情况。结果护理后,两组患者抑郁自评量表、焦虑自评量表评分较护理前显著下降(P<0.05),且观察组明显低于对照组(P<0.05);两组患者机体疼痛、生理职能、机体活力、心理健康、情绪职能、生理功能、社会功能、总体健康生活质量评分均较护理前明显上升(P<0.05),且观察组明显高于对照组,差异有显著性(P<0.05)。护理后,观察组并发症发生率为6.67%,功能锻炼掌握率为86.67%;对照组并发症发生率为30.00%,功能锻炼掌握率为63.33%,两组比较差异有显著性(P<0.05)。结论难复性寰枢关节脱位患者围术期行综合护理不仅可以有效缓解抑郁、焦虑等不良情绪,还能加速早期功能康复,改善患者预后,值得临床应用。

社会因素对脊柱外科患者出院准备度的影响

目的探讨社会因素对脊柱外科患者出院准备度的影响。方法选择2018年7月至2019年6月在某三级甲等医院脊柱外科住院的346例患者为研究对象,采用医疗卫生服务可及性问卷、社会支持评定量表、出院准备度量表进行问卷调查,采用方差分析、Pearson相关分析及多元线性回归分析进行影响患者出院准备度的社会因素分析。结果脊柱外科患者的出院准备度得分为84.28±20.74分。多元线性回归分析结果显示,到达最近医疗卫生机构所用时间、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、主观支持、对社会支持利用度是影响脊柱外科患者出院准备度的主要因素。结论脊柱外科患者整体出院准备度较好,相关政府部门应加强基层医疗卫生资源的投入力度。在患者住院期间,医护人员应加强对患者及家属相关内容的宣教与指导,提高患者出院准备度,促进其出院后的康复。

甲泼尼龙琥珀酸钠治疗急性脊髓损伤近期副作用观察

目的探讨应用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）治疗急性脊髓损伤（ASCI）的近期副作用。方法对42例急性脊髓损伤患者，根据受伤时间及本人意愿分为应用甲强龙的治疗组和未应用甲强龙的对照组，并观察其近期副作用。结果治疗组的肺部感染（9例）、泌尿系感染（10例）等副作用发生率明显升高，住院时间[（25．2±5．4）d]显著延长。结论大剂量应用甲强龙能增加肺部感染、泌尿系感染、消化道反应的发生率，但未增加手术切口感染发生率，这些副作用明显延长患者的住院时间，但未增加患者的病死率。

上颈椎3D打印模型的精确性验证及在前路枕-寰-枢螺钉内固定术中的可行性

目的验证上颈椎3D打印模型的精确性，同时在3D打印模型上研究前路枕-寰-枢螺钉内固定的可行性，为手术医师提供一种术前规划方案。方法从医院影像系统导出45例正常成人寰枢椎CT扫描数据，导入Mimics软件中进行三维重建，再导入3D打印机打印出三维实体模型，分别在影像系统内和3D打印模型上测量14个参数，对比验证3D打印上颈椎模型的精确度。取30例上颈椎CT数据，导入Mimics软件中进行三维重建，在三维重建模型中，以半径1．75mm的圆柱体模拟前路枕-寰-枢螺钉内固定轨迹。在前后视图上分别测量螺钉轨迹最小外偏角，记为仅1，最大外偏角，记为α2；在侧位视图上，测量螺钉轨迹最小后倾角，记为B1，最大后倾角记为β2。计算α1和α2、β1和β2的平均值，分别记为α3和β3。同时打印相应上颈椎三维模型，以α3和β3为参考，在角度导向器的辅助下，指导前路枕-寰-枢螺钉在3D打印模型上的实验置钉，并测量相应的螺钉外偏角（α4）和后倾角（β4），对比验证三维数字重建螺钉轨迹角度参数和3D打印模型螺钉角度的异同。结果寰枢椎14项影像参数测量数据和3D打印模型测量数据对比差异均无统计学意义（P〉0．05），内相关系数（ICC）统计发现，13项参数〉0．800。30例上颈椎模拟螺钉轨迹测量计算结果：左右α3分别为（12．6±3．7）°和（12．0±4．2）°，左右β3分别为（23．9±4．8）°和（23．4±4．9）°。相应的3D打印模型的螺钉角度左右讲分别为（12．0±4．1）°和（12．3±4．1）°，左右B4分别为（23．4±4．2）°和（22．8±4．4）°。对比三维数字重建螺钉轨迹角度参数和3D打印模型螺钉角度差异无统计学意义（P〉0．05）。结论3D打印技术可以提供精确的上颈椎模型，同时在三维重建模拟置钉技术和角度导向器的辅助下，可以成功实现准确的前路枕-寰-枢螺钉内固定。

心理弹性在腰椎间盘突出症术后患者家庭功能与出院准备度中的中介效应

目的了解腰椎间盘突出症术后患者出院准备度现状,并构建结构方程模型探讨心理弹性在家庭功能与出院准备度间的中介作用。方法于2018年1月—2019年3月方便抽取某三级甲等医院脊柱外科住院进行手术治疗的腰椎间盘突出症患者212例,采用家庭关怀指数问卷、心理弹性量表、出院准备度量表对其进行调查。结果腰椎间盘突出症术后患者家庭功能得分为(7.14±2.05)分,心理弹性得分为(54.29±7.23)分,出院准备度得分为(88.79±8.99)分。患者家庭功能与心理弹性(r=0.401,P<0.01)、出院准备度(r=0.459,P<0.01)呈正相关,心理弹性与出院准备度呈正相关(r=0.561,P<0.01);心理弹性在家庭功能与出院准备度间起部分中介作用,中介效应占总效应的42.18%。结论家庭功能既可正向预测患者的出院准备度,又能通过心理弹性间接影响出院准备度。护士应重视患者家庭功能和心理弹性的评估,通过提高患者家庭功能和心理弹性,进而提高患者出院准备度。

专科护士指导强直性脊柱炎患者自我管理的临床实践及效果评价

目的探讨专科护士指导强直性脊柱炎(AS)患者自我管理的临床实践及效果。方法采用便利抽样法,选取2016年7月—2018年7月温州医科大学附属第二医院就诊的AS患者共92例,按照随机数字表法分为试验组(n=47)和对照组(n=45)。试验组患者在骨科专科护士的指导下进行12周的自我管理,对照组患者由专科护士进行常规的健康教育。比较两组患者的躯体功能、生活质量以及心理压力。结果试验组患者的疾病躯体活动性指数量表、功能性指数、测量性指数得分均低于对照组患者,差异有统计学意义(t值分别为9.15、7.69、12.24;P<0.01);试验组患者AS生活质量量表得分低于对照组患者,差异有统计学意义(t=6.37,P<0.01);试验组患者在住院相关的焦虑和抑郁量表中的焦虑以及抑郁2个维度的心理状态得分均低于对照组,差异有统计学意义(t值分别为10.69、10.96;P<0.01)。结论专科护士对AS患者的自我管理实践可以改善患者躯体功能,提高患者生活质量,同时减轻患者焦虑以及抑郁心理。

单节段胸、腰椎骨折脱位分型的建立及其临床应用

目的提出一种单节段胸、腰椎骨折脱位(monosegment thoracic and lumbar fracture dislocation,mTLFD)分型系统,并评估各类型的信度及其临床疗效。方法回顾性分析2014年1月至2019年12月收治单节段胸、腰椎骨折脱位298例患者的病历资料,根据纳入及排出标准,共纳入123例纳入研究。根据不同类型的影像学特征提出mTLFD分型,即Ⅰ型(椎间盘损伤为主)和Ⅱ型(椎体爆裂性骨折为主),再根据损伤节段分布将Ⅱ型分为2个亚型:Ⅱa型(T11及其以上)和Ⅱb型(T11以下)。选取6名脊柱外科医生(3名住院医生、3名副主任医生),根据术前影像学资料对123例患者进行分型,对各类型进行信度检验,以ICC评估该分型系统的可重复性和可靠性。根据分型采用不同的治疗方法:Ⅰ型采用后路减压椎间融合内固定术;Ⅱa型采用后路减压内固定术,术中探查骨性占位若仍存在,则行椎体次全切除术;Ⅱb型采用一期后路减压、后外侧融合内固定术,术后CT检查若骨性占位仍存在,二期行前路椎体次全切除重建术。采用美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)分级评估脊髓神经损害情况,比较各型患者术前及末次随访时疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Oswetry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)和局部Cobb角。结果所有患者随访时间为(10.4±1.8)个月,3名住院医生和3名副主任医生对mTLFD分型的可重复性ICC分别平均为0.926和0.964,可信度ICC分别平均为0.746和0.907。进一步对各型进行信度检验,Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型的可重复性ICC分别为0.930、0.940和0.966,可信度ICC分别平均为0.918、0.947和0.962。术后56例患者神经功能得到不同程度的改善。Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型术前VAS分别为(8.5±1.0)分、(8.4±1.0)分和(8.3±0.9)分,末次随访时改善至(2.0±1.1)分、(1.8±1.0)分和(1.8±0.9)分(P<0.001)。Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型术前ODI分别为97.0%±2.1%、97.1%±1.9%和97.3%±2.1%,末次随访时改善至29.5%±6.8%、27.0%±6.0%和29.0%±6.7%(P<0.001)。Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型术前局部Cobb角分别为20.9°±7.1°、29.0°±9.1°和26.4°±6.9°,末次随访时矫正至12.5°±5.4°、18.0°±9.1°和13.1°±5.1°(P<0.001)。结论建立的mTLFD分型具有较强的可重复性和一致性,各型采用相应的治疗方案均取得较满意的临床疗效,对治疗胸、腰椎骨折脱位有一定指导意义。

后路经皮内镜治疗颈椎间盘突出症的影像解剖学研究

目的探讨后路经皮内镜治疗颈椎间盘突出症手术适应证的选择，以及降低术中损伤颈髓风险的方法。方法选取2014年1月至2017年12月行颈椎MR检查患者中未见异常的50例MRI，男21例，女29例；年龄20～60岁，平均（33.5±10.03）岁。在经过颈椎间盘中央且平行于上终板的横断位MRI上，画出经过关节突关节中点且与椎体正中矢状轴线平行的直线A，直线A与下关节突浅层皮质的交点为B点，B点即为磨除关节突关节内侧50%后剩余关节突的最内侧点。当鞘管的外壁紧贴B点，而内侧壁刚接触到颈髓表面，即工作套管不直接对颈髓向内施压时，此时操作相对安全，工作套管内侧壁与颈椎间盘后缘的交点，此交点即为保留50%关节突关节时经皮内镜下最大可摘除颈椎间盘的最内侧点（L点）。测量L点与椎间盘最外缘之间的距离（即线段DL的长度），再测量颈椎间盘最外缘与颈椎间盘正中矢状轴线间的距离（线段D的长度）。计算出经皮内镜下最大可摘除颈椎间盘的距离比（即DL/D）。应用相同方法，计算得到保留75%关节突关节时经皮内镜下最大可摘除颈椎间盘的距离比（即D’L/D）。结果保留50%关节突关节时，C3，4、C4，5、C5，6、C6，7经皮内镜下最大可摘除颈椎间盘距离比的95%可信区间上限分别为0.78、0.76、0.81、0.93，即经皮内镜下最大可摘除颈椎间盘的最内侧点距同侧椎间盘最外缘的距离（线段DL的长度）是椎间盘同侧最外缘到椎间盘正中矢状线距离（线段D的长度）的78%、76%、81%、93%。保留75%关节突关节时，C3，4、C4，5、C5，6、C6，7经皮内镜下最大可摘除颈椎间盘距离比的95%可信区间上限分别为0.75、0.75、0.80、0.87，即经皮内镜下最大可摘除颈椎间盘的最内侧点距同侧椎间盘最外缘的距离（线段D’L的长度）是椎间盘同侧最外缘到椎间盘正中矢状线距离（线段D的长度）的75%、75%、80%、87%。若超过此界限摘除相应节段颈椎间盘，可能会损伤骨脊髓。结论在保留50%关节突关节下，内镜下如果突出颈椎间盘最内侧的位置超过此范围则术中存在损伤颈髓的风险。