奖惩——医保管理的法宝

建立医疗保险奖惩制度,是控制医疗费用支出浪费的重要手段,通过实施科学、合理的奖惩、保护和奖励先进,鞭策后进,是确保医疗保险事业顺利发展的重要保证。奖惩不是扩大或降低参保者的基本医疗需求,更不是制造管理机构与医疗服务提供方,参保方的人为矛盾,其目的是更好地保护参保方的基本医疗需求,有效控制医疗费用的支出浪费,杜绝不合理支出,规范医疗服务行为,确保参保职工合法权益不受损害。一、前提——建立合理的奖惩评价指标建立一套合理的奖惩评价指标是科学确定实施奖惩的具体依据。一是对医疗服务提供方的评价指标,包括参保人群在一定时间内(日、月、季、年)的就诊人次数、就诊金额、住院次数、次均费用、目录外费用比例。

把好医保监督“八大关”

建立城镇职工基本医疗保险制度的目的,是为了保障职工的基本医疗需要。用比较低廉的费用,实现较满意的医疗服务。为了实现这一目标,建立健全的医疗保险医疗监督管理制度是关键。常言道,三分政策七分管理,如何对医疗费用进行监督管理?在实践中我认为关健要从以下八个方面把好关:一、把好定点医疗机构和定点零售药店的确认关。定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险费用的直接控制者,是医疗保险基金开支的闸门,闸门开启的大小,直接影响到医疗保险基金的偿付能力。在疾病诊断与药价,收费标准既定的情况下,患者医疗费用的高低,就取决于医生能否给患者合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费。如果滥开药、大处方、滥用检查,势必造成很大的浪费。定点医疗机构和定点零售药店直接面对病人,这个特殊地位决定了医疗机构在医疗保险费用的控制上起着举足轻重的作用。

商业补充医保“触礁”后的反思

大额医疗费用商业实充医疗保险是城镇职工社会医疗保障体系的组成部分，是基本医疗保险的重要补充，是为减轻参保职工超过基本医疗保险规定的统筹基金最高支付限额以上大额区疗费用负担的重要举措。为解决大病重病参保患者大额医疗费用支付难问题，福建省于2001年全面实施基本医疗保险制度之际，同时启动大额医疗费用商业补充医疗保险。省医保中心统一为参保人员向中国平安保险公司福州分公司投大额医疗费用商业补充医疗保险。

三明市医疗保险的现状与思考

三明市市本级基本医疗保险自2001年元月1日正式启动实施以来,总体运行情况较为平稳正常,收支基本平衡,统筹基金与个人帐户都略有节余。但从可持续发展的高度上,探讨三明市基本医疗保险的前景、形势不容乐观。随着时间的推移,必将面临着严峻的考验。一、现状:三明市是1958年兴建的工业城市,职工来自全国各地,因此三明是一个移民城市,同时作为全省重要的工业基地,企业的比重一直居全省前列,环境污染也相对严重,所以三明的基本医疗保险表现为"四多一快",即异地安置多、困难企业多、大病重病多、退休职工多、医疗费用增幅较快的特点。1、异地安置人员多,增加管理难度,不利于可持续发展。近年来,随着改革开放的深入,经济中心向沿海各大城市转移,相当部分的退休人员迁回原籍或随子女移居沿海各地市。