腐蚀性食管狭窄患儿行结肠移植代食管术后并发症的护理

总结7例腐蚀性食管狭窄患儿行结肠移植代食管术后并发症的观察及护理经验。护理要点:成立跨学科团队,根据术后并发症特点,针对性地进行治疗和护理;重视术后反流、误吸的评估及干预;吞咽困难的早期识别及康复护理;肺部感染的预防和护理及早期呼吸功能训练;颈部吻合口狭窄的评估及预防和造瘘口维护;个体化的健康宣教及随访。7例患儿术后两周内有4例出现反流,1例出现误吸,1例出现吞咽困难,5例出现肺部感染;术后随访2月内有2例出现胃/空肠造瘘口周围皮肤感染;术后随访1年内有2例颈部吻合口狭窄。经过精心治疗、护理和随访,7例患儿结肠代食管术术后食管功能恢复良好,术后(5.83±1.94)d停止肠外营养,逐步恢复经口进食,术后(42.66±8.16)d关闭胃/空肠造瘘。2例颈部吻合口狭窄的患儿行食管扩张术,术后恢复良好。

英国医学研究理事会肌力测试在重症监护室患儿中的评定者间信度

目的确定英国医学研究理事会(MRC)肌力测试应用于危重症儿童的评定者间信度。方法选择2022年6月至2023年3月在复旦大学附属儿科医院重症监护室住院的2~12岁危重症患儿41例,由两名治疗师分别对患儿进行MRC肌力测试。结果MRC总分评定者间信度良好(ICC=0.788,95%CI 0.636~0.881,P<0.001),上、下肢MRC总分信度良好至极好(ICC=0.641~0.803,95%CI 0.419~0.890,P<0.001);对≥7岁儿童,MRC总分信度极好(ICC=0.855,95%CI 0.692~0.935,P<0.001)。结论MRC肌力测试在危重症患儿人群中具有满意的评定者间信度,对学龄儿童信度可能更好。

1例危重型新型冠状病毒感染患儿气道廓清护理

新型冠状病毒(简称“新冠”)感染以发热、干咳、乏力为主要表现,部分患者出现咽痛、鼻塞及流涕等上呼吸道感染症状,儿童症状相对成人较轻[1]。研究[2-3]显示,儿童肥胖、合并有基础性疾病是儿童感染危重型新冠的高危因素,其中合并神经系统及呼吸系统疾病是最为常见的影响因素。重型及危重型患儿通常需要行呼吸支持,在此过程中气道廓清技术(airway clearance therapy,ACT)有着举足轻重的作用。

多学科诊疗模式对儿童长期机械通气过渡为家庭机械通气的质量改进研究

背景对于危重症医疗团队而言,长期机械通气(PMV)患者的撤机管理和后续向家庭机械通气(HMV)治疗模式转变一直是复杂的挑战。目的探索多学科诊疗模式(MDT)在PICU呼吸机依赖患儿诊治中的应用,分析其对于实施个体化撤机方案和指导从PMV过渡为HMV的临床价值以及推广意义。设计质量改进研究。方法以PICU中呼吸机依赖的PMV病例为观察对象,以2020年7月时点前后各18个月的PMV病例分为对照组和干预组。我院PMV诊疗措施主要包括:呼吸机相关肺炎预防,镇静、镇痛,液体管理,营养支持,早期康复,个体化撤机方案,PMV过渡为HMV的宣教,随访。对照组以PICU中不同医生或团队经验性的采用PMV诊疗措施,干预组以PMV-MDT团队采用PMV诊疗措施,以重症医学科为平台,PMV-MDT团队包括兼职联络员、核心团队成员(呼吸治疗师、康复科医生、五官科医生、营养科医生等)和原发病专科医生,并建立HMV专病随访门、急诊。主要结局指标①PMV过渡为HMV的情况,②个体化撤机方案的应用情况。结果干预组和对照组PMV患儿分别纳入124例和101例,两组性别、年龄、体重和导致PMV的原发疾病等差异无统计学意义。对照组院内死亡36例,遵医嘱出院67例(成功拔管撤离呼吸机44例,仍依赖机械通气14例,仍依赖人工气道无需机械通气7例),放弃治疗出院21例。干预组院内死亡26例,遵医嘱出院64例(成功拔管撤离呼吸机38例,仍依赖机械通气19例,依赖人工气道无需机械通气7例),放弃治疗出院11例(死亡9例,仍需机械通气1例,成功拔管脱离呼吸机1例)。干预组较对照组实施膈肌超声(97.0%vs 12.7%)、膈肌电活动监测(5%vs 0)和体外膈肌起搏技术(26.7%vs 0)差异均有统计学意义;两组纤维支气管镜检查例数差异无统计学意义,食道压监测、神经调节辅助通气在干预组首次开展。干预组HMV 19例,其中3例因病情加重(气道廓清不规范导致肺部感染加重)在HMV急诊随访由PICU绿色通道再入院,死亡1例,余均存活随访中,仍坚持HMV;对照组HMV 14例,均失访。干预组依赖人工气道无需机械通气7例,其中1例出院3个月人工气道拔除,余均存活随访中;对照组依赖人工气道无需机械通气7例,均失访。两组存活出院、出院时拔管脱离呼吸机、出院时无法脱离呼吸机、仍依赖人工气道无需机械通气例数、PICU住院时间和机械通气时间差异均无统计学意义。结论PMV-MDT模式能尽早给予呼吸机依赖患儿系统及个体化的临床诊疗及撤机方案。MDT团队还能为PMV患儿过渡至HMV提供出院前家庭照护培训和出院后定期随访,保证PMV患儿治疗策略的连续性和有效性。

毛乌素沙地苔藓结皮对沙化土壤性质和细菌群落的影响

生物土壤结皮能有效防风固沙,对沙漠地区生态恢复意义重大,但目前缺乏对生物结皮层与同厚度裸沙表层之间以及它们各自下方土壤之间的比较与分析。采用荧光定量PCR和高通量测序技术,对毛乌素沙地苔藓结皮层与裸沙表层,结皮下方土壤与裸沙下层土壤细菌16S rRNA基因丰度和群落结构进行分析。结合土壤理化因子数据,分析苔藓结皮对沙地细菌群落多样性的影响。对苔藓结皮层和结皮下方土壤,以及裸沙地的相应表层和下层土壤,进行样品采集,通过综合分析更细致研究生物结皮对土壤细菌群落及其生存环境的影响。结果表明:相比于裸沙表层,苔藓结皮显著提高了土壤速效养分、全氮和有机质的水平,结皮下方土壤中速效养分、全磷和有机质含量均高于裸沙下层。结皮层及其下方土壤中粗粉砂和粉粒的含量显著高于裸沙表层和下层,表明苔藓结皮显著改善了沙地土壤的理化性质。有效磷、速效钾、有效氮、黏粒、粉粒、粗砂是影响沙地土壤细菌群落组成的重要环境因子。苔藓结皮层中16S rRNA基因拷贝数最高,结皮层及其下方土壤中的细菌丰度显著高于裸沙表层和下层。多样性分析显示,结皮下方土壤中细菌多样性最高。在苔藓结皮层中,发现分类学地位尚未明确的难培养属unclassifiled_f__Micromonosporaceae和norank_c__Cyanobacteria,以及Pseudonocardia(假诺卡氏菌属)的相对丰度均显著高于裸沙表层;在结皮下方土壤中,发现分类学地位尚未明确的难培养属norank_c__Acidobacteria和Rubrobacter(红色杆菌属)的相对丰度均显著高于裸沙下层,这些差异显著的物种对稳定沙地土壤结构具有重要作用。因此,苔藓结皮的形成对沙地原有表层及下层土壤的细菌群落产生显著影响,利于生物固沙。研究结果为风沙治理和荒漠生态恢复提供了重要的微生物学理论依据。

儿童重症监护室48小时再插管患儿的临床特征

目的分析儿童重症监护室48 h再插管患儿的临床特征,探讨再插管患儿拔管失败的原因及预后。方法采用单中心回顾性研究。将2019年1月1日至2022年12月31日复旦大学附属儿科医院PICU 48 h内再插管患儿作为研究对象,排除非计划拔管、因外科手术再次插管和无拔管计划仅更换气管插管的患儿,回顾性分析其临床特征,总结拔管失败原因及预后。数据收集包括48 h再插管患儿主要疾病诊断、小儿危重病例评分(PCIS)、插管原因、插管前格拉斯哥昏迷评分(GCS)、再插管直接原因、机械通气时间和PICU住院时间、出PICU的结局及是否成功拔管。结果研究期间PICU共拔管2652例,48 h再插管87例(3.3%)。87例再插管患儿中,存活出PICU 63例(72.4%),院内死亡9例(10.3%),放弃治疗自动出院15例(17.2%)。存活出PICU患儿中,38例(60.3%)成功拔管,25例(39.7%)气管切开。再插管患儿的主要疾病诊断前3位是中枢神经系统疾病34例(39.1%)、下气道疾病18例(20.7%)和脓毒症9例(10.3%)。再插管的直接原因包括:中枢性呼吸衰竭28例(32.2%),下气道疾病21例(24.1%),上气道梗阻20例(23.0%),咳嗽无力和(或)吞咽障碍14例(16.1%),其他原因4例(4.6%)。首次拔管前机械通气时间≥7 d的患儿中,原发病以中枢神经系统疾病为首(55.6%),再插管直接原因以中枢性呼吸衰竭为主(40.0%),首次插管前GCS<8分的患儿比例更高(40%)。与出PICU时拔管成功患儿相比,拔管失败患儿GCS<8分的比例更高(32.7%比10.5%,P<0.05),首次拔管前的中位机械通气时间更长[239.0(123.0,349.0)h比68.5(19.0,206.0)h,P<0.05]且中位PICU住院时间更长[38(23,54)d比24(12,43)d,P<0.05]。再插管存活患儿中,存活出院患儿PCIS评分最高,院内死亡患儿最低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论PICU气管插管拔管后48 h再插管率3.3%。再插管的直接原因主要包括中枢性呼吸衰竭、下气道疾病、上气道梗阻、咳嗽无力和(或)吞咽障碍。48 h再插管患儿出PICU时拔管失败率高,病死率高,预后差。

儿童MontgomeryT管置入术后PICU管理及随访分析

目的通过对置入Montgomery T管重症患儿的临床情况进行分析及随访,总结T管置入术后PICU监护管理的经验及T管在重症儿童应用的效果。方法对2019年4月至2021年12月复旦大学附属儿科医院收治的7例Montgomery T管置入术后患儿的病因、临床特点、并发症、ICU住院情况及长期随访情况进行分析,结合临床经验,对T管在病情危重、需要接受长期机械通气患儿中的应用加以阐述。结果研究期间纳入了7例置入T管术后入住PICU的患儿,男3例,女4例,年龄9~75个月,5例患儿接受机械通气治疗。其中喉先天性畸形5例,气管食管瘘1例,喉乳头状瘤1例。主要并发症为痰液堵塞、感染及肉芽增生。1例患儿出现分泌物堵塞死亡,其余患儿均成功撤离T管,T管最长留滞时间367 d,5例患儿拔除T管后出现声嘶。6例存活患儿出院后生活质量较术前提高,均恢复经口进食,门诊随访未诉吞咽困难及误吸,但均合并营养不良。结论Montgomery T管是一种安全可靠的气道支架,可用于气道重塑以及维持介入术后气道的通畅;对于儿童重症患者,做好早期气道廓清及抗感染等管理至关重要。

大容量全肺灌洗联合粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子治疗儿童肺泡蛋白沉积症一例

患儿,女,10岁,因"气促、呼吸困难1年余,加重1 d"于2021年11月11日就诊于复旦大学附属儿科医院重症医学科。患儿2020年10月起无明显诱因出现夜间气促、呼吸困难,无明显口唇发绀,白天活动可耐受,偶有咳白痰。2021年5月患儿于外院行肺活检,病理检查见肺泡腔内多量粉染无定型物质沉积,考虑肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)。并于5月行全麻下右肺灌洗术(灌洗量6 L),6月行全麻下左肺灌洗术(灌洗量8 L),8月全麻下行支气管镜下右肺肺段灌洗术(灌洗量5 L),9月再次全麻下行支气管镜下左肺肺段灌洗术(灌洗量5 L),患儿术后出院仍需家庭氧疗。入院前1 d患儿鼻导管吸氧下气促、呼吸困难加重,面色及口唇发绀,急诊以PAP收入院。病程中患儿无发热,偶有咳嗽咳痰,入院前1 d呕吐2次,非喷射性,呕吐为胃内容物,无抽搐、昏迷,无腹痛、腹泻等不适。患儿个人史、家族史无异常。

儿童呼吸机相关膈肌功能障碍监测技术与参考指标研究进展

机械通气在临床中的使用越来越普遍,它在帮助患儿纠正呼吸衰竭的同时,也会导致呼吸机相关膈肌功能障碍(VIDD)。VIDD在机械通气患儿中很常见,而且与患儿机械通气时间延长、困难撤机、肺部感染和病死率息息相关。随着临床医疗技术的发展,越来越多的便捷式床旁膈肌功能评估设备被应用于临床中。本文从膈肌力学指标、影像学检查、膈肌电活动三方面,就儿童VIDD监测技术及参考指标的最新进展进行综述。

儿童重症监护病房长期机械通气患儿的临床流行病学调查

目的:调查PICU长期机械通气(PMV)患儿的临床流行病学资料,分析PMV的原发病,不同原发病PMV患儿的疾病特点及转归。方法:回顾性收集复旦大学附属儿科医院2019年1月至2020年12月PICU住院PMV患儿的临床资料。结果:PMV患儿46例,男18例(39.1%),女28例(60.9%)。中位年龄37(8,86)个月,中位体重15(7,20)kg。入院时儿童危重病例评分平均为84.2±7.7,氧合指数(PaO 2/FiO 2)平均为(245.5±99.8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。导致PMV的原发病:重症肺炎14例,重症脑炎8例,支气管肺发育不良5例,上气道梗阻/头面部畸形3例,肌无力3例,脑干肿瘤3例,线粒体脑肌病3例,脊肌萎缩症2例,Prader-Willi综合征2例,皮肌炎1例,严重脑外伤1例,中枢性低通气1例。呼吸机依赖原因:呼吸功能障碍24例,脑功能障碍16例,膈肌功能障碍6例。呼吸系统疾病导致的PMV较神经肌肉疾病导致的患儿月龄更低,早产率更高,入院时氧合指数更低,呼吸机治疗需要参数更高,差异均有统计学意义( P均<0.05)。神经肌肉疾病导致的PMV患儿入院时格拉斯哥昏迷评分更低,昏迷比例更高,差异均有统计学意义( P均<0.05)。最终,46例PMV患儿中,9例(19.6%)气管切开,23例(50.0%)顺利拔管脱离呼吸机,出院依赖有创呼吸机6例(13.0%),气管切开带管呼吸6例(13.0%)。PMV患儿中位机械通气时间为33(28,40)d,中位PICU住院时间为42(34,56)d,中位住院时间为51(41,65)d。好转出院27例(58.7%),转康复医院4例(8.7%),转回当地医院4例(8.7%),死亡或放弃后死亡11例(23.9%)。 结论:导致PICU患儿PMV的原因主要是呼吸功能障碍、脑功能障碍、膈肌功能障碍。50.0%的PMV患儿可撤离呼吸机出院,死亡或放弃后死亡占23.9%。

儿童危重型新型冠状病毒肺炎1例

患儿女,7岁,因"发热、呼吸困难1 d"收入复旦大学附属儿科医院新型冠状病毒重症监护病房,未吸氧下经皮血氧饱和度0.9,呼吸35~45次/min,影像学两肺散在淡斑片、条片状渗出影,确诊为新型冠状病毒肺炎(重型)。经高流量氧疗和抗感染治疗后病情进行性加重,入院第6天气管插管机械通气,转为危重型,配合纤维支气管镜冲洗、高频胸壁振荡、机械咳嗽辅助设备等气道廓清治疗,患儿病情逐渐好转,有创机械通气治疗第7天后拔除气管插管,入院24 d后病情好转出院。

体外膈肌电刺激早期干预机械通气儿童膈肌功能的随机对照试验

目的研究体外膈肌电刺激对机械通气儿童膈肌厚度及功能的影响。方法采用随机对照试验方法将2021年6月至2022年4月入住复旦大学附属儿科医院PICU行机械通气的患儿分为干预组和对照组。对照组给予机械通气常规治疗,干预组除常规治疗外,在机械通气早期给予体外膈肌电刺激治疗。在机械通气后1周内每天应用床旁超声连续测量膈肌厚度,观察两组机械通气儿童膈肌厚度变化趋势,同时计算膈肌增厚分数(DTf)及呼吸机相关膈肌功能障碍(VIDD)的发生率。结果共纳入患儿32例,干预组15例(男10例),对照组17例(男11例)。患儿年龄中位数为33(10,77)个月,机械通气天数中位数为12(8,21)d。患儿行机械通气的原因包括呼吸功能不全10例、脑功能障碍10例、心功能衰竭8例、外科术后4例。干预组和对照组呼气末膈肌厚度(DTe)从第1天至第7天均呈逐渐下降趋势。干预组(左侧)第7天与第1天相比,DTe减少了11%,对照组则减少了18%;干预组平均每日DTe减少2%,对照组每日减少3%。右侧与左侧DTe变化趋势相似。干预组DTe均大于对照组,其中左侧第7天干预组DTe均值为(0.1107±0.0237)cm,大于对照组(0.0935±0.0169)cm,差异有统计学意义(t=-2.372,P<0.05);右侧第2天干预组DTe均值为(0.1267±0.0277)cm,大于对照组(0.1047±0.0181)cm,差异有统计学意义(t=-2.688,P<0.05)。第7天两侧DTf干预组均低于对照组,但差异无统计学意义(左DTf:干预组与对照组的调整均数差为-0.117,P=0.088;右DTf:干预组与对照组的调整均数差为-0.065,P=0.277)。干预组VIDD的发生率低于对照组(33.3%比41.2%),但差异无统计学意义(χ^(2)=0.005,P=0.946)。结论体外膈肌电刺激可能对机械通气儿童减缓膈肌萎缩有一定的帮助,但膈肌萎缩的改善是否对临床有益仍需要进一步研究。