全科医师团队无缝链式服务模式在高血压管理中的实践

目的发挥全科医师团队无缝链式服务模式的优势，对社区高血压病人进行全程管理，提高管理率，降低患病率。方法以全科团队无缝链式服务模式，对纳入高血压管理的社区居民进行全程管理，与以往条线分隔式的服务模式，在高血压规范管理率、心脑血管发病率及首诊血压漏诊率等方面进行比较。结果3516名高血压患者中纳入管理1050人，规范管理率79．97％，高于分隔式的管理模式的69．05％（X^2=115．6，P〈0．01），差异有统计学意义；首诊血压漏诊率为0，低于分隔式的管理模式的20％（P〈0．05），差异有统计意义；心脑血管并发症3．16％（111／3516）低于分隔式的管理模式的4．74％（123／2597），差异有统计学意义（X^2=10．1193，P〈0．01）。结论全科团队无缝链式服务模式是对高血压患者从家庭到社区，从门诊到病房等的全程环一线型管理。由于全科医师对患者个性化的全程管理，使其与责任团队的全科医生的感情较深；患者治疗的依从性提高，生活方式有所改变，进而使高血压的患病率降低，并发症和致残率降低。同时，利用信息化手段收集和管理数据，大大提高管理的效率和效果。