踝关节外侧不稳的诊治现状及展望

临床上对踝关节外侧不稳的研究越来越重视,目前认为严重的踝关节外侧不稳会导致内侧三角韧带损伤,即旋转不稳定或联合不稳定。踝关节外侧不稳发病的自然史涵盖了韧带损伤、腓骨肌代偿到失代偿、软骨损伤到创伤性关节炎的全过程,因此强调早期修复。踝关节外侧不稳强调要结合症状、体征和影像学检查进行诊断,应重视功能性不稳和微不稳定患者的及时诊治,同时,也要重视踝关节外侧不稳综合征的诊治。踝关节外侧不稳的治疗仍强调保守优先的理念,但对一些有运动需求、韧带损伤Ⅱ级以上的病例可酌情行积极手术治疗。目前认为保守治疗的时间比以前缩短,强调可以早期部分负重和功能康复。手术治疗主要为解剖学修复和重建,非解剖学修复应用已越来越少。关节镜下微创修复和重建应用越来越多,有望成为踝关节外侧不稳的主要术式。

距骨骨软骨损伤的治疗进展

距骨骨软骨损伤发病率逐年增高,由于软骨的再生能力较差,OLTs往往治疗困难,大部分患者最终选择手术治疗。对于软骨损伤范围较小(面积<100 mm^(2)或直径<10 mm)的患者,可以通过微创方法治疗,如骨髓刺激术、基于生物支架的软骨细胞移植相关技术、富血小板血浆等生物佐剂的增强技术等。镜下微骨折技术虽是首选方案,但具有很多不足之处,其再生的是一种不稳定且功能欠佳的纤维软骨组织,并且造成了不必要的软骨下骨损伤。对于软骨损伤范围较大(面积>100 mm^(2)或直径>10 mm)、存在囊性变、损伤范围包括距骨肩部病变及既往微骨折术失败者,建议采用软骨移植相关技术。本文总结了近年来关于距骨骨软骨损伤治疗的文献报道,为临床治疗方法的选择提供一些参考。

关节镜下改良Brostrom-Gould术结合足印区重建治疗慢性踝关节外侧不稳

目的:观察关节镜下改良Brostrom-Gould术结合足印区重建治疗慢性踝关节外侧不稳的临床疗效和安全性。方法:2018年5月至2022年1月,采用关节镜下改良Brostrom-Gould术结合足印区重建治疗慢性踝关节外侧不稳患者30例。男14例,女16例。年龄19~61岁,中位数36岁。合并距骨软骨损伤11例,合并跟腓韧带损伤1例。病程7~23个月,中位数12个月。记录术前及末次随访时患者踝关节疼痛视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分、美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝与后足评分及Karlsson评分,随访观察并发症发生情况。结果:所有患者均获随访,随访时间12~27个月,中位数18个月。切口均甲级愈合。踝关节疼痛VAS评分,术前(4.43±1.00)分、末次随访时(1.27±0.64)分;AOFAS踝与后足评分,术前(55.90±6.57)分、末次随访时(91.10±2.52)分;Karlsson评分,术前(42.13±1.95)分、末次随访时(80.10±3.20)分。均未发生踝关节感染、神经血管损伤等并发症。结论:关节镜下改良Brostrom-Gould术结合足印区重建治疗慢性踝关节外侧不稳,能够缓解踝关节疼痛、改善踝关节功能,且安全性高。

疑似髋关节感染反复发作的成人Still病1例

1临床资料患者男性,61岁,因发热伴左髋部疼痛及活动受限2个月,于2018年6月26日被南京医科大学附属南京医院运动关节科收治入院。患者既往体健,否认肝炎、伤寒、结核等传染病史;于2个月前溺水,经抢救治疗好转出院后,常于午后出现发热(体温最高达38.6℃),无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,伴左下肢无力、疼痛,不能行走,于当地医院住院治疗。

应用等离子刀生物学特征完成内窥镜下跖筋膜松解术

目的:观察等离子刀在内窥镜下跖筋膜松解中的应用效果及优势。方法:选取2002-01/2005-02南京医科大学附属南京第一医院骨科收治的12例患者,跖筋膜炎7例,先天性高弓仰趾足畸形3例,马蹄内翻足2例。分别在跟骨内外侧建立两个入路,引入关节镜和等离子刀。等离子刀由内向外切开跖筋膜,直到显示跖筋膜下的疏松结缔组织或可见到拇展肌、趾短屈肌等的肌纤维。对于高弓足和马蹄内翻足,在切开处的远端用Saber等离子刀再作数个横行切开,并且用蓝钳切除掉部分跖筋膜组织,也可以用等离子刀进行汽化消融。对于跖筋膜炎,只切开跖筋膜内侧的2/3。在高弓足和马蹄内翻足的病例,同时施行截骨矫形、跟腱延长或肌腱转移等其他手术。记录手术时间并观察足跟局部反应和畸形矫正效果。结果:12例患者均成功完成手术进入结果分析。①手术时间5￣20min。②术后足底肿胀较轻,渗出少,未见皮肤的坏死和感染。③术后随访≥14个月。7例跖筋膜炎的病例,有4例疼痛完全缓解,或仅在走高低不平的路时有不适感;3例疼痛较术前有好转,但仍然有隐痛的感觉,不过能接受,不需要服用止痛药。3例高弓足的病例,术后高弓畸形明显改善,足底和趾背胼胝、疼痛消失,能穿皮鞋行走,其中有1例主诉足趾背伸肌力减弱。马蹄内翻足的病例,术后对外形的矫正都很满意。结论:等离子刀用于内窥镜下跖筋膜松解具有明显的优点:①等离子刀具有止血的作用,术后基本没有什么渗血。②创伤小,损伤反应轻,康复快。③操作简便,手术时间短。④安全性高。

股骨骨质疏松与人工髋关节置换股骨侧假体初始稳定性之相关性的实验研究

目的 探讨股骨骨质疏松对人工髋关节置换股骨侧假体初始稳定性的影响。方法 30具尸体股骨标本分别行非骨水泥有肩托 (NCC)、无肩托 (NCNC) ,骨水泥有肩托 (CC)、无肩托(CNC)假体置换。在生物力学试验机上行轴向载荷及扭转力矩下微动测定。结果 正常骨质量组、及轻度、中度、重度骨质疏松组之间的扭转稳定性差异显著。除了正常骨质量组与轻度骨质疏松组之间的轴向稳定性差异不显著外 ,其余组间有明显的差异。正常骨质量组 :CNC的扭转稳定性与CC无差异 ,只是轴向稳定性不如CC。就非骨水泥假体而言 ,NCC的轴向稳定性等同于CNC ,但扭转稳定性不及CNC。NCNC除了能减少假体杆端的微动外 ,其余稳定性与NCC无差异。骨质疏松组 :CC的近段轴向稳定性要优于CNC(除了重度骨质疏松组外 ) ,但远段轴向稳定性 (除了中度骨质疏松组外 )和扭转稳定性无差异。结论 股骨干骺段骨密度BMD≤ 1 0 6g cm2 应选用骨水泥假体。正常骨质量的患者采用非骨水泥假体置换 ,术后轴向稳定性很好 ,完全可以承受站立负重 ,只是应避免扭转的动作。非骨水泥假体有无肩托对初始稳定性影响不大。

等离子刀在肩峰下关节镜中的临床应用研究

目的报道等离子刀在肩峰下关节镜中的临床应用结果。方法本组共15例。采用Arthro Care 2000等离子仪,在肩峰下关节镜下,以等离子刀清理肩峰下间隙内疏松组织和止血,并对炎性或增生病变组织进行消融清除。对肩峰下撞击征以等离子刀进行减压术。结果所有病例经6～40个月随诊,7例主观满意度为优,5例为良,3例为一般,没有差者,优良率达到80％。结论等离子刀用于肩峰下关节镜具有出血少、创伤小、康复快、操作简便、手术时间短等优点。

改良McBride手术联合Akin截骨术治疗轻度拇外翻

目的报道改良McBride手术联合Akin截骨术治疗轻度拇外翻的临床效果。方法 2004年6月至2007年12月,共治疗轻度拇外翻36例(拇外翻角≤30°,跖间角≤13°)。采用内侧纵切口,切除第一跖骨头内侧骨赘,松解拇内收肌腱斜头、外侧关节囊和跖籽骨间韧带,于近节趾骨基底行闭式外翻截骨,以克氏针固定截骨处。术后即可负重行走。结果所有病例随访18～41个月,平均25.3个月,未见拇囊炎复发病例。所有患者在术后3～8周(平均4.1周)恢复原工作。术前拇外翻角为28.4°±4.2°,术后为8.6°±1.8°,最后1次随访时,拇外翻角的矫正较术后有所丢失(10.6°±2.1°),但与术前相比,差异仍有显著性(t=22.7,P<0.01)。术前IMA 11.4°±1.8°,术后9.0°±1.7°,最后1次随访时,IMA增大(10.4°±1.9°),但与术前相比,差异有统计学意义(t=2.3,0.01<P<0.05)。术前AOFAS评分为(38.4±7.2)分,最后1次随访时为(89.1±5.8)分,差异具有显著性(t=32.9,P<0.01)。结论 Akin截骨术可以降低软组织手术的复发率,同时缩短术后康复时间。只要严格掌握手术适应证,可以取得优良的手术效果。

股骨干骺段骨密度对股骨质量评价作用的研究

目的 探讨股骨干骺段骨密度对股骨质量评价作用。方法 30侧股骨标本行骨密度与Singh指数测定 ,并行生物力学测试。结果 股骨干骺段骨密度与其他骨密度指标及 Singh指数、假体的稳定性高度相关。结论 股骨干骺段骨密度是评价股骨质量的良好指标。

髌周支持带松解治疗膝关节伸直位僵直

目的 探讨髌周支持带挛缩在膝关节伸直位僵硬的治疗对策。方法 本研究共有 2 7例患者 ,采用小切口或关节镜下手术松解 ,均行外侧支持带切开 ,部分病例行内外侧支持带切开。结果 所有病例术前检查均存在内外侧支持带的挛缩 ,术后2 5例恢复良好 ,术中屈膝达到 95°～ 110°,术后 2年以上随访达到 110°～ 14 0° (平均 12 5°)。结论 髌周支持带挛缩是伸直位膝关节僵硬的病理因素之一。采用小切口或关节镜下手术松解 ,酌情行内外侧支持带切开 ,可以减少术中骨折的并发症。

股骨质量对人工髋关节置换之影响的三维有限元分析

目的 探讨股骨质量对非骨水泥型人工髋关节置换术后稳定性及应力变化的影响 ,论证三维有限元分析作为个体化假体选择临床前评价手段的可行性及价值。方法 采用三维有限元分析模型 ,对骨质正常骨与骨质疏松骨进行股骨应力、界面位移的计算 ,并与实验值比较。结果 正常骨的股骨应力比疏松骨的股骨应力大 ,非骨水泥有肩托假体 (NCC)能增加股骨矩处压应力 ,但同时大粗隆处应力减少。骨质量不同对应力改变的趋势没有影响。骨质量差者 ,界面位移大。三维有限元分析结果与生物力学实验结果比较接近。结论 三维有限元分析是目前被认为可以根据病人的股骨质量进行个体化假体选择的有前途的研究方法。

股骨质量对非骨水泥假体置换近期疗效影响的研究

目的 探讨股骨质量对非骨水泥假体置换近期疗效的影响以及皮质骨指数 (CI)对股骨质量的评价意义 ,以指导临床假体选择和术后康复。方法 49名非骨水泥假体置换患者进行平均 3 5年的随访 ,42名患者有术前或术后当天X线片。结果 皮质骨指数低者 ,Harris评分及病人满意度较低 (P <0 0 5 ) ,大腿处疼痛率较高 (P <0 0 5 ) ,且疼痛持续时间长。结论 皮质骨指数是临床上评价股骨质量的可靠半定量指标。骨质疏松患者易于发生大腿处疼痛。CI≤ 2 2者 ,应延缓负重时间 ,减少产生扭力矩的动作 。

骨科教学改革的对策与思考

以骨科教学为例，分析了当前教学中的困惑和思考：①落后的教材与日益更新的诊疗技术；②应试教育的现实与素质教育的理想；③传统教学手段的根深蒂固与先进教学方法的大胆尝试；④“灌输式”教学的质疑与“创新性”教学的期盼。作者提出了对策。

国人股骨的X线测量

我们在应用国外进口的非骨水泥假体过程中，发现某些假体与股骨干骺端、峡部的匹配不能保持一致，不太适合中国人股骨的特点。例如，当假体柄远段与股骨干髓腔匹配时，近段髓腔与假体却可能匹配不良，造成松动，甚或出现近端皮质劈裂的情况。为此，我们通过国人股骨Ｘ线髋...

定点有限造腔微创关节镜技术治疗跟骨粉碎性骨折

1患者病情介绍患者,男,高处坠落伤致右跟骨骨折,X线提示跟骨后关节面骨折塌陷(图1),CT提示跟骨高度丢失,跟骨体增宽(图2)。2 手术步骤①麻醉:麻醉成功后,患者取侧卧位,大腿根部止血带,常规消毒铺巾;②暴露骨折:自踝关节后方外踝尖水平跟腱两侧作关节镜入路,置入关节镜器械,适当清理后定点造腔暴露跟骨体外侧、后上部分以及距下关节后关节面,见跟骨后关节面骨折,局部塌陷明显(图3)。

足部畸形的矫正与美学要求

现在,对足部畸形的定义、外科矫正要求、技术方法的选择与治疗目标的确立出现了新的概念,即在保证医疗效果的前提下必须兼顾美学和患者心理的要求。这就要求现代的骨科医生应当学习、提高美学的相关知识,用艺术的视角、美学的方法和数字化的科学标准,评估技术方法、医疗流程和治疗结果,使每例足踝畸形的矫正达到满意的疗效和艺术作品的效果。

威灵仙提取物干预膝骨关节炎软骨细胞的生长活力

背景:近年来研究显示关节软骨细胞过度凋亡是骨性关节炎开始和进展的关键因素,利用药物抑制软骨细胞凋亡来控制骨性关节炎的进展是现在的研究热点。而威灵仙在国内临床治疗骨关节炎时取得了较确切的疗效,但是其具体的作用机制是否通过抑制软骨细胞凋亡来实现尚未见相关报道。目的:观察中药威灵仙提取物对膝骨关节炎软骨细胞生长活力的影响。方法:取骨关节炎晚期行膝关节置换的关节软骨,剪碎后,采用酶消化法消化细胞,将处于对数生长期第3代细胞随机分组,实验组分别加入0.01,0.05,0.1,0.5,1.0g/L威灵仙提取物培养基,对照组仅加入普通培养基进行培养。Live/Dead染色法测定人软骨细胞活力指数,TUNEL染色法测定人软骨细胞凋亡指数。结果与结论:0.05,0.1g/L威灵仙提取物能明显提高软骨细胞活力,而0.5,1.0g/L威灵仙提取物反而降低了软骨细胞活力,其活力指数与对照组比较差异均有显著性意义(P<0.05);0.01,0.05,0.1g/L威灵仙提取物能有效抑制软骨细胞凋亡,1.0g/L威灵仙提取物反而促进了软骨细胞凋亡,其凋亡指数与对照组比较差异均有显著性意义(P<0.05)。结果可见威灵仙提取物在合适的质量浓度时能有效提高人软骨细胞活力,抑制人软骨细胞凋亡,尤以0.1g/L时效果最佳。

Austin截骨术及其改良法治疗(足母)外翻

Austin截骨术属于跖骨头颈部V型截骨,被认为是治疗轻、中度(足母)外翻的较好的手术方法,在国外得到广泛运用,国内尚无报道。本文介绍了Austin截骨术的手术适应症、手术方法、术后处理、术后并发症及其进展。

跖趾关系与踇外翻

目的：探讨外翻的病因、发病机制，指导手术治疗。方法：选取６３足前后位Ｘ线片，其中，正常人３７足，外翻病人２６足，测量并统计分析以下参数：ＭＰＪＣ、ＭＰＡＤ、ＤＡＳＡ、ＰＡＳＡ、ＨＡＡ、ＩＭＡ。结果：外翻病人有明显的ＭＰＪＣ、ＭＰＡＤ、ＰＡＳＡ增大。ＨＡＡ、ＩＭＡ、ＰＡＳＡ之间并不存在统计学上的联系。结论：外翻的病理可以分为３型：Ⅰ型，ＩＭＡ增大为主型；Ⅱ型，ＰＡＳＡ增大为主型；Ⅲ型，混合型。Ⅰ型宜采用矫正ＩＭＡ的术式；Ⅱ型宜采用矫正ＰＡＳＡ的术式，不宜采用矫正ＩＭＡ的术式；Ⅲ型应联合应用以上２种术式。

多孔髓芯减压联合干细胞移植治疗股骨头坏死的早期随访结果

目的:探讨多孔髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死的疗效及临床分析。方法:选择2003-02/2006-12在南京医科大学附属南京第一医院骨关节中心采用多孔髓芯减压联合干细胞移植治疗的股骨头坏死患者22例,共28髋,年龄17～48岁,根据世界骨循环研究学会(ARCO)的国际骨坏死分期标准:Ⅰ期13髋,Ⅱ期11髋,Ⅲ期4髋。长期使用激素史9例,长期酗酒史6例,外伤史5例,原因不明者2例。纳入标准:有髋关节疼痛,功能受限;经髋关节X射线片及MRI检查确诊;ARCO分期Ⅰ～Ⅲ期;患者知情同意并签署知情同意书。排除标准:其他髋关节疾病。自患者髂前上棘处行骨髓穿刺分离与培养骨髓间充质干细胞。取患肢大粗隆下大腿外侧纵向直切口约3.0cm,钝性分离至股骨,在C形臂机引导下自股骨头中心钻入3枚直径4.0mm斯氏针,选位置较好的斯氏针,将直径约8.0mm特制套管在斯氏针的引导下钻至股骨头关节软骨面下1.0～2.0mm,不穿破关节面。将一长注射器针头置入股骨头坏死中心,立即行X射线正侧位摄片,确保针头位于股骨头内,从针头向股骨头内加压注入自体骨髓间充质干细胞悬液1.5～2.0mL。术后12个月随访,每3个月1次,随访时门诊复查,拍正、侧位和蛙式位X射线片,行MRI检查,观察病情变化。使用髋关节Harris评分进行疗效评价,>90分为优,75～90分为良,60～74分为可,<60分评定为差。若Harris评分提高,X射线骨形态变化改善及MRI股骨头坏死区体积变小可认为联合治疗有效。结果:①22例患者均完成随访,进入结果分析。②随访3个月时X射线及MRI检查:2例(2髋)激素引起的Ⅲ期患者股骨头发生进一步变形及塌陷,其余患者在随访期间未出现严重并发症,不良反应及病情恶化。股骨头坏死体积由术前31.07%减小到17.46%。激素组治疗前后股骨头坏死体积差值小于外伤、酗酒组,就本随访资料而言激素组疗效不如外伤及酗酒组。③随访12个月Harris评分:由术前54.3上升到84.6,有较明显提高,其中优7髋(25.0%),良15髋(53.6%),可4髋(14.3%),差2髋(0.07%)。结论:多孔髓芯减压联合干细胞移植是治疗股骨头坏死的一种新手段,尤其适合于年青、ARCO-Ⅰ或Ⅱ期、非激素导致的股骨头坏死治疗。