即时反馈型客观结构化临床教考模式对提高实习生自信的实证研究

目的探究即时反馈型客观结构化临床教考模式(即时反馈型OSCE)对提高临床实习生的自信力和临床技能的影响。方法选取30名即将进入临床实习的医学生分别进行即时反馈型OSCE和传统培训考核模式,1个月后考察临床实习生的自信力水平、临床技能出科成绩、患者满意度、带教老师评价。结果即时反馈型OSCE组临床实习生在训练后的自信力水平显著高于训练前(t分别=-2.85、-3.75、-3.67、-3.98、-3.54、-5.26,P均<0.05)。即时反馈型OSCE组学员的临床技能考核成绩、患者各方面满意度、带教老师对各方面能力的评价均明显优于传统培训组(t分别=2.35、2.82、2.48、2.07,4.71、2.42、4.77,2.07、3.04、3.62、2.98,P均<0.05)。结论即时反馈型OSCE有利于提升临床实习生自信力和临床技能,增加患者的满意度,对其未来职业生涯的发展有积极意义。

p38MAPK信号通路在地佐辛减轻大鼠切口痛中的作用

目的探讨p38MAPK信号通路在地佐辛减轻大鼠切口痛中的作用。方法雄性SD大鼠32只,体重250～300g,随机均分为四组：假手术组（S组）、切口痛组（I组）、地佐辛0.1mg/kg预处理组（DL组）和地佐辛0.2mg/kg预处理组（DH组）。S组：仅给予麻醉;I组、DL组、DH组建立切口痛模型,其中DL组和DH组在建立模型前30min通过腹腔注射0.1mg/kg和0.2mg/kg的地佐辛,I组建立模型前30min腹腔注射同体积的生理盐水。按Brennan法制成大鼠切口痛模型,以von Frey细丝法、热辐射法观察大鼠术前30min、术后4、8、24h机械刺激缩足反应阈值（MWT）和辐射热刺激缩足反应潜伏期（WTL）。术后24h取相应节段脊髓,并以Western blot法检测脊髓pp38MAPK蛋白表达。结果与S组比较,I、DL和DH组术后4、8、24h的MWT明显降低和WTL明显缩短（P〈0.05）;与I组比较,DL和DH组MWT明显增高和WTL均明显延长（P〈0.05）;与DL组比较,DH组MWT增高和WTL延长,但组间差异无统计学意义。与S组比较,术后24hI、DL和DH组脊髓p-p38MAPK蛋白表达明显增加（P〈0.05）;与I组比较,DL和DH组脊髓pp38MAPK蛋白表达明显降低（P〈0.05）;与DL组比较,DH组p-p38MAPK蛋白表达降低,但组间差异无统计学意义。结论术前腹腔注射地佐辛的抗伤害作用可能与抑制脊髓p-p38MAPK表达有关。

影像组学在肝转移瘤诊治中的研究进展

肝脏是实体瘤转移最常见的部位,肝转移瘤与原发肿瘤患者的不良预后密切相关,并可能经血液通过门静脉系统传输而发生在胃肠道恶性肿瘤的早期。对于仅有肝脏转移的患者,可以考虑进行积极的系统和局部治疗,以延长生存期和优化生活质量。

浅谈民族歌剧的创作素材

民族歌剧的创作越来越受到国人作曲家的推崇,要创作具有中国特色的民族歌剧也是目前业界发展的一个重要趋势。中国民族歌剧的创作更多应当立足于中国固有文化,融入中国特有的文化语境,历史题材成为体现民族歌剧中国特色的一种很好选择。本文将在对民族歌剧素材的选择上提出一些参考性的建议,从古谱、古曲、古舞及历史题材方面来诠释民族歌剧创作素材的选择。

荧光导航腹腔镜肝脏肿瘤切除吲哚菁绿术前给药时机:单中心60例经验

目的探讨吲哚菁绿荧光导航腹腔镜下肝脏肿瘤切除的术前给药时机,以获得术中满意的荧光显影效果。方法回顾性分析浙江大学医学院附属邵逸夫医院2017年4月-2018年10月60例肝脏肿瘤患者腹腔镜肝切除术中荧光显影情况,就显影效果进行简易分级,分析其ICGR15值和术前给药天数,观察患者在不同时间给药的术中荧光显像效果。结果60例患者中59例行腹腔镜下肝切除术,1例中转开腹。术中荧光显影总体满意率73.4%(44/60)。ICGR15≤7%的患者,术前给药时间超过48h时更容易获得较好的显影,而术前给药时间超过5天时,能够获得满意的显影效果。ICGR15>7%的患者,短时间术前给药(<6天)时术中荧光显影多不满意;当术前给药时间≥6天时,可获得相对较好显影。结论在不改变患者术前ICG给药剂量的前提下,依据患者ICGR15的不同,适当延长患者的术前给药时间,可获得较好的术中肝脏肿瘤荧光显影效果。具体时间窗口尚需通过更大宗的病例研究进一步明确。

肝脏三维重建技术在腹腔镜肝切除术中的应用价值

目的探讨肝脏三维重建技术在腹腔镜肝切除术中的应用价值.方法采用回顾性队列研究方法.收集2014年1月至2018年12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的189例肝癌患者的临床病理资料;男142例,女47例;平均年龄为60岁,年龄范围为27~86岁.189例患者中,50例行腹腔镜复杂肝切除术,其中23例术前行肝脏三维重建设为复杂重建组,27例术前未行肝脏三维重建设为复杂对照组;139例行腹腔镜非复杂肝切除术,其中25例术前行肝脏三维重建设为非复杂重建组,114例术前未行肝脏三维重建设为非复杂对照组.观察指标:(1)肝脏三维重建脉管评估情况.(2)手术及术后情况.(3)典型病例分析.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验.计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ^2检验或Fisher确切概率法.结果(1)肝脏三维重建脉管评估情况:189例患者中,48例术前行肝脏三维重建.48例患者脉管评估结果显示:肝动脉MichelsⅠ型41例,Ⅱ型4例,Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅷ型各1例;肝静脉Ⅰ型35例,Ⅱ型12例,肝静脉走行不明确1例;门静脉Ⅰ型5例,Ⅱ型3例,门静脉走行正常38例,门静脉走行不明确2例.(2)手术及术后情况:189例患者中,50例行腹腔镜复杂肝切除术,139例行腹腔镜非复杂肝切除术.复杂重建组和复杂对照组患者手术时间、术中出血量分别为(234±64)min、(289±80)min,200mL(100~408mL)、500mL(400~800mL),两组比较,差异均有统计学意义(t=-2.474,Z=-2.981,P<0.05).而两组患者术后并发症、术后住院时间分别为8例、13例,6d(4~12d)、8d(6~13d),两组比较,差异均无统计学意义(χ^2=0.911,Z=-1.634,P>0.05).非复杂重建组和非复杂对照组患者手术时间、术中出血量、术后并发症和术后住院时间分别为160.0min(117.5~221.0min)、157.5min(100.0~222.5min),100mL(75~200mL)、100mL(50~200mL),8例、43例,5d(4~8d)、6d(4~7d),两组比较,差异均无统计学意义(Z=-0.525,-0.797,χ^2=0.289,Z=-0.011,P>0.05).(3)典型病例分析:1例48岁男性原发性肝癌患者通过术前肝脏三维重建流域模拟功能制订个性化肝脏切除方案;1例49岁女性肝内胆管细胞癌患者通过三维重建模拟功能间接实现术中导航.结论肝脏三维重建技术在肝切除术前评估中有利于精准肝切除术手术方案选择及个性化制订手术方案.尤其是在腹腔镜复杂肝切除术中,术前行肝脏三维重建可缩短手术时间、减少术中出血量.

腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术的临床疗效及经验总结

目的：探讨腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术的临床疗效及经验。方法：采用回顾性横断面研究方法。收集2010年6月至2016年8月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的94例行腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术患者的临床病理资料。腹腔镜下建立可操作手术空间，根据肝硬化程度、肿瘤大小、与重要血管毗邻关系、剩余肝脏体积等个体化选择行非解剖性与解剖性肝切除术。术中精准定位肿瘤、确定肝切除平面，选择合适肝脏离断器械及肝门血流阻断技术。观察指标：（1）手术及术后恢复情况。（2）术后病理学检查结果。（3）随访及生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至2017年6月。正态分布的计量资料以±s表示，偏态分布的计量资料以M（四分位数间距）表示。采用 KaplanMeier法计算生存率。结果：（1）手术及术后恢复情况：94例患者均顺利完成手术，无围术期死亡患者，73例行非解剖性肝切除术，21例行解剖性肝切除术。14例患者中转开腹。27例患者行肝门血流阻断。94例患者中位手术时间为187.5 min（75.0 min），中位术中出血量为200 mL（200 mL），15例患者予术中输血。18例患者发生术后并发症，其中胸、腹腔积液各6例，切口感染、腹腔感染、静脉血栓、出血、凝血功能障碍、肝功能不全各1例；并发症ClavienDindo分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为11、1、5、1例。所有并发症经积极对症处理后好转。 94例患者中位术后住院时间为7 d（6 d）。（2）术后病理学检查结果：94例患者肿瘤病理学类型：肝细胞癌45例，胆管细胞癌5例，转移性肝癌9例，肝脏良性肿瘤35例。（3）随访及生存情况：59例恶性肝肿瘤患者均获得术后随访。随访时间为6.0～52.0个月，中位随访时间为42.6个月。59例恶性肝肿瘤患者术后1、3年总体生存率为98.3%、84.7%。结论：在有经验的中心开展腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术安全可行，疗效确切。腹腔镜下可操作手术空间的建立、精准肿瘤定位及肝切除平面确定、采用合适肝脏离断器械及肝门血流阻断技术是手术成功的关键。

胰十二指肠切除术后胃瘫综合征研究进展

近年来,胃瘫综合征（gastroparesis syndrome,GS）已成为胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy,PD）术后常见的并发症之一,其严重影响病人的生活质量,同时导致住院时间延长、住院费用增加。传统PD术后GS发生率约7%-36%[1-2],而保留幽门的PD（pylorus-preserving pancreatoduodenectomy,PPPD）术后GS发生率则相对更高,

非离断式Roux-en-Y吻合在完全腹腔镜根治性全胃切除术重建中的应用

目的探讨非离断式Roux－en－Y吻合术应用于完全腹腔镜根治性全胃切除术消化道重建中的安全性及可行性。方法回顾性分析2016年7至11月浙江大学附属邵逸夫医院收治的15例胃癌患者的临床资料，15例患者均行完全腹腔镜下根治性全胃切除＋非离断式食管空肠Roux－en－Y吻合术，观察术中、术后及随访指标。结果15例胃癌患者其中胃体癌10例、食管胃结合部癌5例（SiewertⅡ型2例和SiewertⅢ型3例）。全组患者手术总时间（257.6±29.1） min，消化道重建时间（25.0±4.3） min，术中出血（133.3±121.2） ml，全组未出现术中大出血，无中转开腹病例。患者均术后第1天下床活动，术后首次肛门排气时间（4.1±0.8）d，术后首次进流质时间（5.1±0.9）d，术后住院时间（9.3±1.6）d。术后病理分型3例高分化腺癌、7例低分化腺癌、2例印戒细胞癌、1例黏液腺癌、2例神经内分泌癌；病理分期：Ⅰb期1例、Ⅱa期3例、Ⅱb期2例、Ⅲb期3例、Ⅲc期6例；淋巴结清扫数目（36.0±12.3）枚；上切缘均为阴性。全组无围手术期死亡，无吻合口漏及出血等相关并发症，术后1例患者肺部感染，经抗感染后治愈。随访发现1例术后8个月出现肝内转移，带瘤生存，1例出现吻合口复发，除吻合口复发患者外未见吻合口狭窄及阻断部位再通；未出现明显Roux－en－Y滞留综合征患者。结论非离断式Roux－en－Y吻合用于完全腹腔镜根治性全胃切除术的消化道重建中是安全可行的。

胃镜联合胆道镜经腹鼻胆管置入术在早期LCBDE一期缝合中的应用

肝内外胆管结石和胆囊结石是我国常见、多发的胆道系统疾病，其发病具有区域性、高发性等特点。目前，腹腔镜下胆总管切开取石（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）是治疗胆总管结石主要的手术方式之一,但LCBDE常需要放置T管以防术后胆漏发生，导致患者术后近期内生活质量的下降。

经自然孔道的内镜外科：创造外科新时代？

手术是治疗疾病的一个重要手段，但又同时给病人带来创伤和痛苦。外科手术总是与切口和手术创伤为伍，并由此带来一定的手术风险和痛苦。医生、病人及其家属的愿望是在安全治疗疾病的前提下，减轻疼痛，减少瘢痕或无瘢痕。以腹腔镜技术为代表的现代微创外科实现了外科历史上革命性的突破，使外科手术创伤更轻。

L-丙交酯／ε-己内酯共聚物分子链结构非均匀性的研究

利用升温淋洗分级(TREF)和连续自成核退火热分级(SSA)等方法研究了L-丙交酯(LLA)和ε-己内酯(ε-CL)共聚物(PLC)分子链结构的非均匀性.合成了2种不同摩尔比的PLC共聚物,用TREF的方法,将同一个共聚物分级出3个级份.用核磁共振氢谱(1H-NMR)和凝胶渗透色谱(GPC)等方法对每个级份的分子结构进行了表征.结果表明,随着淋洗温度的升高,共聚物级份中的ε-CL单元的含量明显降低,而且级份的数均分子量增大,分子量分布指数降低.在SSA热分级研究中,发现PLC各级份间存在明显的分子链间和分子链内结构上的差异,这种链结构差异使得各个级份表现出不同的熔融行为.

肝切除术治疗肝脏良性占位性病变临床价值和合理选择

随着我国医疗卫生水平的普遍提高和医学诊断技术的不断发展,越来越多的肝脏良性占位性病变被发现,肝脏良性占位性病变的治疗逐渐受到重视。最近20年肝脏切除技术快速发展加上腹腔镜技术的引入使得肝切除术的技术条件愈发成熟,安全性明显提高,手术创伤显著减少。但肝切除术在肝脏良性占位性病变中的治疗价值、适应证选择和术式选择仍存在较大的争议。