早期肠内营养治疗对ICU心脏术后患者预后的影响

目的探讨早期肠内营养治疗对重症医学科(ICU)心脏手术后患者临床疗效及治疗结局的影响。方法选取96例心脏手术患者为研究对象,采用随机数字表法分为两组,每组48例。观察组患者于术后24 h内开始肠内营养治疗,对照组患者于术后24~72 h开始肠内营养治疗,分别记录两组患者入住ICU时及肠内营养开始后7、10、14 d后的营养状况指标如白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TF)水平、三酰甘油(TG)水平、炎性反应指标白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)、B型尿钠肽(BNP)以及预后指标(病死率、ICU住院时长、住院总时长、并发症发生情况),并在治疗前后对两组患者进行APACHEⅡ、SOFA评分。结果两组患者入ICU前营养风险评分差异无统计学意义(P>0.05);两组患者入住ICU时Alb、PAB、Hb、TF、TG、IL-6、PCT、BNP水平及APACHEⅡ、SOFA评分均差异无统计学意义(P>0.05),给予营养支持治疗7、10、14 d后,观察组患者Alb、PAB、Hb水平较对照组患者明显升高(P<0.05),IL-6、PCT、BNP水平较对照组患者明显降低(P<0.05),并且观察组APACHEⅡ、SOFA评分明显低于对照组(P<0.05),观察组患者病死率、ICU住院时长、住院总时长、并发症发生率均低于对照组(P<0.05)。结论早期肠内营养能够有效及时改善ICU心脏手术患者的营养状况,纠正患者低蛋白血症,减轻机体炎症反应,降低病死率、住院时间、并发症发生率,并改善患者预后。

基于问题式学习的医学模拟教育在ICU规培生带教中的应用

目的:探讨基于问题式学习的医学模拟教育在ICU(重症医学科)规培医生带教中的应用。方法:选择本院2016年1月至2018年12月期间的200名ICU规培生作为研究对象,随机分成两组,每组各100名。对照组采用问题式教育模式,观察组采用基于问题式学习的医学模拟教育模式,比较两组学生考核成绩、工作能力及学习兴趣度的差异。结果:应用前,两组学生理论及技能考核成绩均较差,且两组间的差异无统计学意义(P>0.05);应用后,观察组规培生的理论和技能考核成绩均明显提升,两组间的差异具有统计学意义(P<0.05);观察组规培生对教育方法的认可度、学习的兴趣度及工作能力等其他各指标评分均显著高于对照组(P<0.05);两组规培生工作态度评分比较的差异无统计学意义(P>0.05)。结论:在ICU规培生带教中实施基于问题式学习的医学模拟教育可提高学生的学习兴趣度,营造良好的学习氛围,进一步提高规培生的理论成绩和工作能力,值得推广。

持续无创通气预防急性呼吸窘迫综合征患者气管插管时的低氧血症

目的评估无创通气(NIV)在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者气管插管中预防低氧血症的应用价值。方法研究纳入2015年6月至2017年6月在广州医科大学附属第一医院ICU气管插管的ARDS患者。比较纤支镜经鼻气管插管(对照组)和NIV辅助纤支镜经鼻气管插管(NIV组)的差异,探讨NIV在ARDS气管插管中的应用价值。结果对照组17例、NIV组16例ARDS患者被纳入亚组分析。对照组和NIV组的基础SpO2相似[(87.7±9.1)%vs.(87.8±8.7)%,P=0.973]。预氧合后NIV组的SpO2高于对照组[(96.8±4.0)%vs.(90.4±9.2)%,P=0.015]。气管插管时,NIV组最低SpO2显著高于对照组[(90.3±9.0)%vs.(74.4±12.9)%,P<0.001]。结论与常规的纤支镜经鼻气管插管相比,持续NIV能够有效预防ARDS患者气管插管时的低氧血症。

PBL教学法在ICU规培医师培训气道管理中的应用价值

目的探讨以问题为导向(PBL)教学法在重症医学科规培医师培训气道管理中的应用价值。方法选取2017年1月~2018年12月广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院重症医学科100名规培医师作为对象,按照随机数字表法将其分为对照组(n=50)和观察组(n=50)。对照组采用传统教学培训方法,观察组开展PBL教学法。6个月教学后对教学质量进行评估,比较两组的理论成绩、气道管理技能评分、培训总满意度、气道并发症总发生率。结果观察组的理论成绩及气道管理技能评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的培训总满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组气道管理过程中气道并发症总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在重症医学科规培医师培训气道管理中采用PBL教学法利于提高其气道管理操作技能,且对培训方式满意度较高,利于减少患者气道并发症的发生,提高气道管理质量,值得推广应用。

精索静脉高位结扎术在亚临床型精索静脉曲张中的意义

目的:探讨精索静脉高位结扎术在亚临床型精索静脉曲张(SVC)伴少精子症,弱精子症患者中的意义。方法:14例SVC伴少精子症,弱精子症患者行经腹股沟途径精索静脉高位结扎术,并对术前和术后精液进行分析。结果:术后精子密度较术前明显提高,而精液量、形态、存活率、活力等无显著变化。4例(28.6%)患者手术7～10个月后受孕,另有4例(28%)患者手术10～30个月后体外授精妊娠成功。结论:SVC患者精索静脉高位结扎术后精子的质量及受孕情况有一定的改善。

俯卧位通气患者肠内营养耐受性的影响因素分析

目的探讨俯卧位通气治疗患者肠内营养耐受性的影响因素。方法采用回顾性研究的方法分析2013年1月~2018年12月行俯卧位通气(PPV)患者肠内营养的耐受情况,分别以单因素和多因素方法分析俯卧位通气患者肠内营养耐受性的影响因素。结果符合纳入标准的患者92例,根据肠内营养耐受表将所有患者分为2组:耐受性好的患者45例,耐受性差的患者47例。单因素分析显示年龄、是否使用肌松药、白蛋白、前白蛋白、单位时间喂养量、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、危重患者营养风险评分(NUTRIC)和胃残余量是影响俯卧位过程患者肠内营养耐受性的因素(P<0.05)。Logistic分析显示影响俯卧位过程患者肠内营养耐受性的因素分别为年龄、是否使用肌松药、白蛋白、前白蛋白、APACHEⅡ、SOFA和NUTRIC评分(P<0.05)。结论影响俯卧位过程患者肠内营养耐受性的因素分别为年龄、是否使用肌松药、白蛋白、前白蛋白、APACHEⅡ、SOFA和NUTRIC评分。

动态监测血清可溶性髓样细胞触发受体1对脓毒症的诊断及预后评估价值

目的探讨血清可溶性髓样细胞触发受体1（sTREM-1）水平对脓毒症的临床诊断及预后的价值。方法选取58例首诊为全身炎症反应综合征（SIRS）的患者，分为脓毒症组（40例）和非脓毒症组（18例），另选健康成年人作为对照组（12例）。采用ELISA法动态测定患者1、3、7、14d的血清sTREM-1、IL-6、IL-10的水平。再按28d转归将脓毒症40例分为生存组（27例）和死亡组（13例），利用APACHEU评分和SOFA评分评估脓毒症的危重程度，并分析sTREM-1与IL-6、IL-10、病情发展及预后的相关性。结果脓毒症组第1d血清sTREM-1、IL-6及IL-10的水平[分别为217．28（136．02-377．01）pg／mL、218．76（123．32-548．58）pg／mL及93．86（54．23-143．10）pg／mL]，均显著高于非脓毒症组[分别为55．51（39．50-77．33）og／mL、75．98（34．89-141．03）pg／mL及52．49（45．66-56．72）pg／mL]和正常对照组[分别为43．99（36．28-53．81）pg／mL、46．07（40．23-53．72）pg／mL及49．79（43．31-53．14）pg／mL]（P均〈0．01）。根据ROC曲线分析，sTREM-1对脓毒症和非脓毒症组进行诊断的曲线下面积（AUC）为0．82（95％C1 0．70-0．94）。在入组观察期间的1、3、7d，生存组的血清sTREM．1水平和IL-10水平随时间推移逐渐下降，死亡组sTREM1水平随时间推移呈显著上升趋势，且第14d死亡组的sTREM-1、IL-6、IL-10及IL-6／IL-10比值均显著高于生存组（P〈0．05）。脓毒症患者第1d血清sTREM-1水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分、IL-6、IL-10及IL-6／IL-10均呈正相关（r分别为0．624、0．584、0．454、0．407及0．324，P均〈0．05）。Logistic回归分析显示，血清sTREM一1水平可作为脓毒症预后的危险因素，但并非独立的危险因素。结论血清sTREM-1水平有助于脓毒症的诊断，sTREM-1参与脓毒症的全身炎症反应过程，对脓毒症预后评估具有一定价值。

无创正压通气在重症加强治疗病房非计划拔管患者中的应用

目的评估无创正压通气(NIV)在重症加强治疗病房(ICU)非计划拔管(UE)患者中的应用价值。方法回顾性分析2014年1月至2018年12月在广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院ICU中UE患者的临床资料、NIV的应用、重新插管率及预后情况。根据UE后NIV的应用情况将患者分为对照组和NIV组。比较两组患者各项指标的差异,评估NIV在UE患者中的应用效果。结果本研究共纳入66例UE患者,男44例,女22例,平均年龄(64.2±16.1)岁,对照组41例(62.1%)患者UE后使用鼻导管或者面罩吸氧,另外25例(37.9%)患者使用NIV。对照组和NIV组急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分分别为(18.6±7.7)和(14.8±6.3)分,差异有统计学意义(P=0.043)。对照组和NIV组呼吸衰竭的原因分别为:肺炎16例(39.0%)比7例(28.0%),术后呼吸衰竭7例(17.1%)比8例(32.0%),慢性阻塞性肺疾病8例(19.5%)比6例(24.0%),其他原因5例(12.2%)比4例(16.0%),心功能衰竭3例(7.3%)比0例(0%),神经系统疾病2例(4.9%)比0例(0%),两组病因比较差异均无统计学意义。UE前通气时间(12.5±19.8)d比(12.7±15.2)d(P=0.966),拔管前对照组和NIV组Pa O2(114.9±37.4)比(114.4±46.3)mm Hg(P=0.964),氧合指数(267.1±82.0)比(257.4±80.0)mm Hg(P=0.641),重新插管率65.9%比24.0%(P=0.001),机械通气时间(23.9±26.0)比(21.8±26.0)d(P=0.754),ICU住院时间(34.4±36.6)比(28.5±25.8)d(P=0.48)。本研究总死亡率19.7%,对照组与NIV组死亡率分别为22.0%和16.0%(P=0.555)。结论 ICU中的UE患者可以考虑使用NIV来避免重新插管。

无创正压通气在重症加强治疗病房危重患者预氧合中的应用

目的探讨无创正压通气(NIV)与球囊面罩(BVM)通气相比是否能够改善重症加强治疗病房(ICU)危重患者气管插管前的预氧合。方法这是一个单中心、前瞻性随机对照研究,研究纳入2015年6月至2017年6月在广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院ICU内需要气管插管的患者。随机将患者分为对照组和NIV组,分别使用BVM或者NIV进行预氧合。比较两组患者各项指标的差异,探讨NIV在危重症患者预氧合中的应用价值。结果共纳入患者106例,男75例,女31例;平均年龄(65.0±12.6)岁。对照组53例,NIV组53例。对照组和NIV组气管插管的原因分别为:肺炎[40例(75.5%)比39例(73.6%)],慢性阻塞性肺疾病[12例(22.6%)比11例(20.8%)],其他[1例(1.9%)比3例(5.7%)],两组气管插管原因比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组和NIV组急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分分别为20(17,26)比20(16,26)分,差异无统计学意义(P=0.86)。对照组和NIV组预氧合前脉搏血氧饱和度(SpO2)分别为92%(85%,98%)比91%(85%,98%)(P=0.87)。预氧合后,NIV组的SpO2显著高于对照组99%(96%,100%)比96%(90%,99%)(P=0.001)。在预氧合前SpO2<90%的亚组患者中,对照组和NIV组的SpO2分别为83%(73%,85%)和81%(75%,86%)(P=0.75);预氧合后,NIV组的SpO2明显高于对照组的99%(96%,100%)比94%(90%,99%)(P=0.000)。预氧合前SpO2≥90%的亚组患者中,对照组和NIV组的SpO2分别为95.5%(92%,99%)比96%(94%,99%)(P=0.52);预氧合后两组SpO2相似98%(95%,100%)比99%(96%,100%)(P=0.1)。对照组和NIV组机械通气时间17(10,23)d比19(11,26)d(P=0.86);28天生存率73.6%比71.7%(P=0.34),ICU病死率31.3%比31.7%(P=0.66)。结论与传统的BVM比较,NIV辅助预氧合对危重患者是安全有效的,严重低氧血症的危重患者更有可能从NIV预氧合中获益。

急性呼吸窘迫综合征血流动力学管理:聚焦液体管理

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是以肺毛细血管通透性增加为主要临床表现的炎性综合征,超过60%的ARDS患者存在血流动力学障碍,加上正压机械通气的影响,正确评估容量状态、纠正血流动力学紊乱可避免在低氧血症基础上对机体的二次打击,是治疗ARDS的重要组成部分;除了限制性的液体管理策略,需要对合并休克的ARDS患者在不同阶段采取差异化液体管理,除考虑不同类型的ARDS外,还要考虑人机同步、通气模式、肺复张、镇静镇痛以及液体的种类,避免急性肺心病的发生,本文就ARDS的液体管理进展进行综述。