胃上部癌行根治性近端胃切除双通道消化道重建与全胃切除Roux-en-Y消化道重建的临床疗效比较

目的比较胃上部癌行根治性近端胃切除双通道重建(PG-DT)和根治性全胃切除Roux-en-Y重建(TG-RY)两种手术方式的临床疗效。方法采用回顾性队列研究方法。根据以上标准,收集2006年1月至2016年12月期间陆军军医大学附属西南医院全军普通外科中心同一治疗组收治的经病理确诊为胃上部癌患者的临床病理资料,排除术前接受新辅助治疗、未能达到R0切除以及术后病理为非腺癌者。共132例患者纳入研究,根据手术方式的不同分为PG-DT组(51例)和TG-RY组(81例)。观察指标包括:手术情况(手术时间、术中出血量)、术后情况(术后首次排气时间、术后住院天数、术后总并发症、TG-RY组远端胃周淋巴结转移情况)以及随访(术后远期血红蛋白水平和术后贫血发生率)和生存情况。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率,并用log-rank检验进行组间比较。结果两组患者基线资料的比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。PG-DT组和TG-RY组术中出血量[M(QR):200(200)ml比200(195)ml,Z=-1.860,P=0.063]、术后首次排气时间[(2.7±1.0)d比(2.6±1.1)d,t=0.225,P=0.823]、术后住院天数[M(QR):10(3)d比10(4)d,Z=-0.449,P=0.654]以及围术期并发症发生率[5.9%(3/51)比8.6%(7/81),χ2=0.081,P=0.775]的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).与TG-RY组比较,PG-DT组手术时间较长[M(QR):294(97)min比255(71)min,Z=-3.148,P=0.002],但术后1年血红蛋白水平明显更高[(114.4±16.3)g/L比(106.6±15.0)g/L,t=2.435,P=0.017],术后1年贫血发生率更低[64.3%(27/42)比82.1%(46/56),χ2=4.072,P=0.045]。TG-RY组81例患者中,有4例(4.9%)患者出现第4d、5、6组淋巴结转移,均为T4期且肿瘤直径>5cm.全组中位随访26(1-110)个月,PG-DT组患者术后1年、3年、5年生存率分别为93.2%.65.3%和55.0%,TG-RY组分别为85.8%,63.8%和47.2%;两组总生存率比较,差异无统计学意义(χ2=0.890,P=0.345).结论胃上部癌行PG-DT手术安全性与TG-RY相当,且术后发生贫血概率更低,是胃上部癌较为合理的手术方式之一。

胃不利部位胃肠间质瘤两种手术方式临床疗效对比研究

目的探讨腹腔镜手术治疗胃不利部位胃肠间质瘤(GIST)的安全性和可行性。方法采用回顾性队列研究方法,分析2008年6月至2018年6月期间,就诊于重庆陆军军医大学附属西南医院和恩施湖北民族大学附属民大医院、经手术治疗(腹腔镜或开腹)、术后经病理证实为胃不利部位GIST患者的临床资料。胃不利部位定义为食管胃结合部、胃小弯侧近贲门、胃幽门部、胃后壁和胃窦。病例排除标准:(1)术前行化疗或伊马替尼治疗;(2)肿瘤直径>10 cm;(3)肿瘤出现远处转移或合并其他恶性肿瘤疾病。入组患者244例(西南医院238例,民大医院6例),男性122例,女性122例,年龄41~70岁。根据患者意愿采用手术方式,其中腹腔镜手术组146例,开腹手术组98例。比较两组术中出血量、手术时间、术后首次排气时间、术后首次进食时间、住院时间、术后并发症及1年、3年和5年的无复发生存率(RFS)和总体生存率(OS)的差异。结果腹腔镜手术组与开腹手术组患者性别、年龄和肿瘤直径、肿瘤危险度分级及肿瘤生长方式比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),两组具有可比性。腹腔镜手术组与开腹手术组相比,术中出血量[(31.4±2.3)ml比(143.9±3.7)ml,t=292.800,P<0.001]少,首次进食时间[(2.1±0.5)d比(2.3±1.7)d,t=1.339,P=0.020]、首次排气时间[(2.1±0.7)d比(3.8±0.8)d,t=17.550,P<0.001]和住院时间[(8.6±2.6)d比(13.6±3.2)d,t=13.410,P<0.001]短,术后并发症发生率[16例(11.0%)比21例(21.4%),χ^2=4.996,P=0.025]低;但两组的手术时间相近[(124.7±15.8)min比(120.9±14.5)min,t=1.903,P=0.058]。全组中位随访43(1~119)个月,腹腔镜手术组与开腹手术组患者1、3和5年RFS分别为94.5%比93.9%、91.1%比90.8%以及82.2%比81.6%;OS分别为98.6%比95.9%、95.9%比94.9%以及91.1%比88.8%,差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论在有经验的胃肠外科治疗中心,胃不利部位GIST腹腔镜手术是安全、可行的,可以达到与开腹手术相当的疗效。

机器人手术系统完成肝移植术后胃癌根治术的可行性

目的探索机器人手术系统对肝移植术后胃癌患者行根治手术的可行性和安全性。方法2018年10月23日在重庆陆军军医大学附属西南医院普通外科,应用达芬奇手术系统对1例65岁男性肝移植术后胃癌患者成功施行了D2根治性远端胃大部切除术。手术简要操作步骤:腹壁戳孔采用5孔法布局;探查腹膜无转移,大网膜上移包裹肝门部,肿瘤位于胃窦部近小弯侧;依次清扫第1、2站淋巴结;切除远端胃,在完全机器人系统下完成毕Ⅱ式+Braun吻合术。总结分析该例患者肝移植术后行机器人胃癌根治的术中情况,以及术后2个月的恢复情况。结果手术时间315 min,术中出血145 ml,共清扫淋巴结19枚,其中有11枚发现癌转移。由于手术难点在于精准分离肝门部的粘连,避免损伤肝脏面以及与之密切粘连的结肠升曲和十二指肠,并注意保护胆总管和门静脉,而灵活精巧的机器人手术系统的内镜腕关节,在解剖分离脏器间粘连、以及在分离肝总动脉裸化后失去正常血管鞘后形成的局部致密粘连过程中显示了明显优势。术后诊断:胃窦中分化腺癌pT4aN3aM0,ⅢB期。术后第3天经口进半流质饮食。免疫抑制剂在手术后第3天恢复服用。第6天拔出腹腔引流管,第7天出院。无腹腔出血、切口感染、吻合口漏、吻合口狭窄等并发症。患者术后2个月来饮食起居正常。结论机器人手术系统对肝移植术后胃癌手术是安全可行的。

机器人在残胃上的癌手术治疗中的临床应用

目的探讨达芬奇机器人对于残胃上的癌（CRS）切除术中的技术方法及其可行性。方法收集2012年11月至2017年10月期间，陆军军医大学西南医院微创胃肠外科中心行达芬奇机器人治疗的20例CRS患者的临床资料，分析手术方式、方法、难点及技术要领，并评价临床疗效。结果20例CRS患者中男性14例，女性6例；平均年龄59.9岁，平均体质指数19.7 kg/m2。17例曾行开腹手术，3例曾行腹腔镜胃癌根治手术；18例曾行远端胃大部切除Billroth Ⅱ式吻合，2例行远端胃大部切除BillrothⅠ式吻合。病灶位置：吻合口15例，胃底贲门5例。术前分期：T2NxM0 2例，T3NxM0 1例，TxNxM0 2例，T4aNxM0 15例。全组患者在机器人下成功完成残胃切除16例，均行Roux-en-Y消化道重建。中转开腹4例行姑息性残胃全切除术，其中1例病变侵犯膈肌、1例病变侵犯横结肠、2例与周围组织粘连致密。全组患者手术用时（255±35）min，术中失血量（230±50）ml，清扫淋巴结数量（19.5±3.0）枚，术后胃肠功能恢复时间（2.3±1.0）d，进食时间（2.3±1.0）d，下床活动时间（2.5±0.5）d。术后病理：低分化腺癌12例，中分化腺癌6例，黏液腺癌2例。术后病理分期：ⅠB期1例，ⅡA期2例，ⅡB期5例，ⅢA期5例，ⅢB期4例，ⅢC期3例。1例病例术后2周因多器官功能衰竭死亡，1例因脾动脉分支出血，再次手术止血后痊愈出院。另有2例病例术后发生吻合口漏、1例术后发生十二指肠残端漏、1例术后切口感染，均经保守治疗后康复出院。经5～60个月的随访，10例死亡，10例存活，最长1例至今已存活6年。结论机器人CRS切除术是安全可行的，近期疗效较好，远期疗效有待进一步观察。