临床淋巴结阳性新辅助治疗后腋窝降阶处理的研究进展

在优效系统治疗和精准放疗的时代背景下,乳腺癌新辅助治疗(neoadjuvant treatment,NAT)有助于乳房肿瘤降期实现保乳和腋窝降期,使患者豁免腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)。目前,在临床腋窝淋巴结阳性的患者中,人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)阳性和三阴性乳腺癌(triplenegative breast cancer,TNBC)亚型接受NAT后可达到较高的腋窝病理学完全缓解率(axillary nodal pathologic complete response,apCR),有望实现腋窝局部降阶梯处理,相关指南与专家共识推荐初始临床淋巴结阴性(clinical lymph node negative,cN0)的患者NAT后前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)阴性可行前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)替代ALND,NAT后SLN存在较低肿瘤残留负荷的患者可考虑放疗替代ALND。初始临床淋巴结阳性(clinical lymph node positive,cN+)患者NAT后转为ycN0接受常规SLNB的可行性依然受到质疑,主要障碍是NAT后SLNB的假阴性率较高,不能准确预测腋窝肿瘤细胞残留且不能明确术后腋窝复发转移风险。在联合示踪、SLN检出数目≥3枚、临床腋窝转移肿瘤负荷较低的条件下,SLNB的假阴性率可能会满足临床需求。然而,由于肿瘤细胞阻塞淋巴管,影响蓝染料或放射性核素的引流等原因,NAT后SLNB的质量并不能得到有效的改善。因此,需要实现NAT后SLNB技术的优化。靶向腋窝淋巴结切除术(targeted axillary lymph node dissection,TAD)是对NAT前穿刺证实转移的腋窝淋巴结放置标记夹并在NAT后SLNB时靶向检出的精准外科手术操作技术,可以进一步降低NAT后SLNB的假阴性率、实现NAT后腋窝淋巴结肿瘤残留负荷的准确评估。对于NAT后转阴的乳腺癌患者,TAD有望成为NAT后腋窝降期患者安全、可靠的腋窝分期技术。本文就初始cN+患者NAT后腋窝降阶梯处理及TAD研究进展进行综述。

乳腺癌内乳前哨淋巴结活检评估预后及指导个体化内乳照射:一项长期随访研究

背景与目的:内乳照射(internal mammary lymph node irradiation,IMNI)可以改善内乳淋巴结(internal mammary lymph node,IMLN)高危转移患者的生存。本研究旨在探讨内乳前哨淋巴结活检(internal mammary sentinel lymph node biopsy,IM-SLNB)对评估预后及指导个体化IMNI的优势。方法:回顾性分析2011年11月—2021年12月在3项前瞻性临床试验(NCT01642511、NCT03541278、NCT03024463)中成功行IM-SLNB的浸润性乳腺癌患者,筛选预后的独立危险因素,分析内乳前哨淋巴结(internal mammary sentinel lymph node,IMSLN)转移对预后的影响;在接受区域淋巴结照射者中分析IMNI实施状况、生存获益及对放射性肺损伤(radiation induced lung injury,RILI)的影响。主要研究终点为无病生存期(disease-free survival,DFS),次要研究终点为总生存期(overall survival,OS)和RILI。结果:研究入组537例患者,中位随访60个月。IMSLN转移状况是DFS及OS的独立危险因素(P均<0.05),与IMSLN阴性组患者相比,IMSLN阳性组患者DFS及OS显著降低(P均<0.05)。IMSLN阴性患者增加IMNI并没有显著改善DFS(P=0.099)和OS(P=0.486),但RILI的风险显著增高(OR=3.678,P<0.05)。对于IMSLN阳性患者,增加IMNI可显著改善5年DFS(87.3%vs 52.5%,P=0.040),但并未转化为OS的获益(P=0.603)。结论:IMSLN的转移状况是独立的预后因素,IMSLN转移的患者接受IMNI可显著改善预后,IMSLN未转移的患者通过豁免IMNI可在不影响预后的情况下显著降低RILI的风险。

乳腺癌内乳前哨淋巴结活检核素示踪技术优化研究

背景与目的:山东省肿瘤防治研究院(山东省肿瘤医院)乳腺病中心前期研发新型核素示踪技术,显著提高了内乳前哨淋巴结(internal mammary sentinel lymph node,IMSLN)显像率,但该技术获得的IMSLN显像率相较于腋窝前哨淋巴结(axillary sentinel lymph node,ASLN)仍然存在一定差距。本研究旨在通过优化新型核素示踪技术,进一步提高IMSLN显像率,推动内乳前哨淋巴结活检(internal mammary sentinel lymph node biopsy,IM-SLNB)广泛应用。方法:前瞻性入组159例原发性乳腺癌患者,分为优化核素示踪技术组(n=81,A组)和新型核素示踪技术组(n=78,B组)。A组在超声引导下将99mTc-硫胶体平均注射在腺体最丰富的3个区域腺体实质内(总放射强度1.0~1.3 mCi;0.8~1.0 mL/点)。B组在超声引导下将99mTc-硫胶体平均注射在乳腺6点和12点腺体实质内(总放射强度1.0~1.3 mCi;0.8~1.0 mL/点)。术前进行单光子发射计算机断层扫描(single photon emission computed tomography,SPECT)/计算机体层成像(computed tomography,CT)淋巴显像,术中γ探测仪探测前哨淋巴结。比较两组患者IMSLN及ASLN显像率的差异,同时分析可能影响IMSLN显像率的因素。结果:术前SPECT/CT IMSLN显像率在两组间差异无统计学意义(P=0.806)。术中IMSLN显像率A组显著高于B组(87.65%vs 70.51%,P=0.008)。亚组分析显示,A组年龄≤50岁和>50岁患者术中IMSLN显像率分别为92.31%和83.33%(P=0.315),B组年龄≤50岁患者术中IMSLN显像率显著高于>50岁患者(81.58%vs 60.00%,P=0.037)。A组IMSLN的中位体外放射性计数显著高于B组(160.50 vs 59.00,P=0.005)。结论:优化核素示踪技术能有效地增加核素内乳区淋巴引流及摄取,可在不影响ASLN显像率的同时显著提高IMSLN显像率,有利于IM-SLNB推广应用。