良性胆管狭窄发生机制的分子学研究进展

胆管损伤后狭窄一直是胆道外科学研究的重点与难点,随着腹腔镜与介入技术的发展,胆管损伤发生率有逐年升高的趋势。由于胆管狭窄形成的机制尚不明了,因此临床上缺乏一种行之有效的治疗方法。回顾了近年来胆管狭窄与修复在分子水平发生机制方面的新进展,以期对其有更全面的认识。

北京地区代谢因素与胆囊结石患病风险的病例对照研究

目的探讨北京地区胆囊结石发生的代谢相关危险因素。方法收集北京协和医院体检中心2007年8月至2010年8月共2270例胆囊结石患者的临床资料,并以同时期4336名健康体检者作为对照,记录所有体检者的既往史、糖尿病史、高血压病史及体格检查情况,同时行胆囊B超和空腹血糖、血脂检测,所有资料汇总后进行统计学处理。结果总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、体重指数、收缩压为胆囊结石的危险因素,与胆囊结石的发病呈正相关(P<0.05);高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与之呈负相关(P<0.05),而舒张压与胆囊结石的发生无明显相关性(P>0.05)。结论胆囊结石的形成是多因素作用的结果,血脂、血糖、收缩压以及体重指数升高是北京地区人群胆囊结石患病的危险因素。

同种异体肝移植术后腹腔感染的病原菌分析及特点

目的总结同种异体原位肝移植术后腹腔感染的常见病原菌以及耐药性特点。方法总结我院2011年1月至2016年4月连续170例行同种异体原位肝移植术患者的临床资料,筛选出术后发生腹腔感染的患者,进而分析其常见病原菌的种类以及耐药性特点。结果本组170例中,术后发生腹腔感染者38例,发生率为22.35%,2种以上病原菌的混合感染占44.74%。培养出的71株病原菌中,革兰阴性菌占35.21%、革兰阳性菌占52.11%、真菌占12.68%。屎肠球菌、鲍曼不动杆菌和溶血葡萄球菌是最常见的病原菌,分别占19.72%、15.49%和11.27%。鲍曼不动杆菌对青霉素类、喹诺酮类和碳青霉烯类抗生素均已广泛耐药,耐药率达90%以上,仅对替加环素较为敏感,耐药率为27%。革兰阳性球菌对替考拉宁、万古霉素和替加环素最为敏感,真菌对氟康唑敏感。结论肝移植术后腹腔感染发生率高,常规广谱抗生素治疗效果差,应反复多次留取相关病原学检查并依据药敏结果合理使用抗生素。

胆囊结石发病机制及其外科治疗

胆囊结石是我国较为常见的疾病之一，随着人民生活水平的提高，其发病率有不断上升的趋势，且严重危害着人民的健康和生活质量。胆囊结石的成因及其临床规范化治疗一直是胆道外科学研究的热点，经过多年探索，这一研究领域已从最初的胆石、胆汁理化性质分析，深入到了分子生物学、基因学等，外科治疗策略也因此发生了较为深刻地变革。

乙型肝炎病毒感染的肝内胆管癌病例的临床病理特点

目的探索乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染与肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcino-ma,ICC)临床病理变化之间的联系。方法统计59例经病理确诊的ICC患者,分为3组:组Ⅰ,HBsAg(+)(乙肝表面抗原)/anti-HBc(+)(乙肝核心抗体)(n=16);组Ⅱ,HBsAg(-)/anti-HBc(+)(n=30);组Ⅲ,HBsAg(-)/anti-HBc(-)(n=13),分析和比较其临床病理特点。结果组Ⅰ的发病平均年龄(P=0.025)和CA19-9的阳性率(>25U/ml)(P=0.025)比组Ⅲ低,但组Ⅰ的PT均值(P=0.031),肝硬化(P=0.044)和体质量减轻(P=0.044)高于组Ⅲ。组Ⅰ癌变易发于右肝,而组Ⅲ易发于左肝(P=0.0032),并且组Ⅰ患者的预后比组Ⅱ和组Ⅲ好(P=0.013)。结论HBV感染的ICC患者肿瘤发病年龄较早,更容易出现CA19-9阴性和肝硬化,PT平均值高,并且易出现体质量减轻和发生肝右叶ICC,但其预后相对较好。

联合门静脉系统血管切除异体血管置换的全胰十二指肠切除术治疗合并血管侵犯胰腺癌的临床疗效

目的探讨联合门静脉系统血管切除异体血管置换的全胰十二指肠切除术治疗合并血管侵犯胰腺癌的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2014年1月至2016年9月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的9例行联合门静脉系统血管切除异体血管置换的全胰十二指肠切除术胰腺癌患者的临床病理资料;男4例,女5例;中位年龄为60岁,年龄范围为53~78岁。9例患者术前评估均合并有门静脉和(或)肠系膜上静脉、脾静脉或汇合部受侵犯,属可能切除胰腺癌,手术完整切除肿瘤组织及受侵犯门静脉系统血管,再行血管和消化道重建。观察指标:(1)术中情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用电话和门诊方式进行随访,了解患者术后生存情况,随访时间截至2018年10月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,计数资料以绝对数表示。结果(1)术中情况:9例患者均顺利完成联合门静脉系统血管切除异体血管置换的全胰十二指肠切除术,其中因胰头癌行胰十二指肠切除中胰颈切缘阳性行全胰十二指肠切除术1例,胰头癌门静脉系统受累同时合并胰体尾部萎缩3例,胰颈体部肿瘤侵犯门静脉系统5例。9例患者手术时间为(573±19)min,门静脉阻断时间为(21±4)min,术中出血量为(717±33)mL。(2)术后情况:9例患者中,4例发生术后并发症,其中Ⅰ级并发症2例,Ⅱ级并发症2例,无Ⅲ级及其以上并发症,无门静脉系统重建后吻合口狭窄及血栓形成,上述围术期并发症均经保守治疗后痊愈。9例患者术后住院时间为17d(10~25d)。9例患者术后禁食禁水时期采用皮下注射胰岛素控制血糖,恢复糖尿病半流质饮食后予以3餐前速效胰岛素联合长效胰岛素睡前皮下注射,胰岛素需要量为24~36U/d,患者餐后血糖为8~11mmol/L,未出现难以控制高血糖及长期应用胰岛素泵患者。9例患者口服胰酶制剂替代胰酶,无腹胀、脂肪泻等消化道症状,无营养不良。9例患者术后病理学检查为腺癌,其中高分化腺癌2例,中分化腺癌4例,低分化腺癌3例;未见肿瘤血管侵犯3例,血管内膜侵犯1例,血管外膜可见肿瘤细胞浸润5例,血管切缘均为阴性;TNM分期ⅡA期1例,ⅡB期3例,Ⅲ期5例;术后切缘病理学检查阴性率为8/9。(3)随访情况:9例患者术后均获得随访,随访时间为7~37个月,中位随访时间为15个月。9例患者中,4例生存,4例死于肿瘤复发转移,1例死于脑血管意外。结论联合门静脉系统血管切除异体血管置换的全胰十二指肠切除术治疗合并门静脉、脾静脉或两者汇合部受侵犯的胰腺癌安全、可行。

结肠下区动脉入路联合门静脉系统血管切除异体血管置换在根治性胰十二指肠切除术中的应用价值

目的探讨结肠下区动脉入路联合门静脉系统血管切除异体血管置换在根治性胰十二指肠切除术治疗合并血管侵犯的胰腺癌的应用价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2014年3月至2015年6月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的13例合并门静脉、脾静脉或两者汇合部受累的胰腺癌患者的临床病理资料。在结肠下区先行探查肠系膜上动脉（SMA）判断肿瘤可切除后，完整切除SMA、腹腔干右侧包括受累血管在内的肿瘤及周围软组织，应用异体血管完成门静脉一脾静脉系统重建。观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。（3）随访情况。采用电话和门诊方式进行随访，了解患者生存及肿瘤复发转移情况。随访时间截至2016年4月。正态分布的计量资料采用孟±s表示。结果（1）手术情况：13例患者均顺利完成结肠下区动脉入路联合门静脉、脾静脉或汇合部切除异体血管置换的根治性胰十二指肠切除术，手术时间为（489~31）min，术中出血量为（407~96）mL，无术中及术后死亡。（2）术后情况：13例患者中，3例术后出现胰瘘（A级2例、B级1例），1例出现胃瘫，均经保守治疗后痊愈；无出血、腹腔感染、腹泻、门静脉系统重建后吻合口狭窄及血栓形成等并发症。术后中位住院时间为12d。术后病理学检查结果：13例患者中，高分化腺癌2例，中分化腺癌7例，低分化腺癌4例；3例血管切缘阴性，2例血管内膜被侵犯。8例血管外膜可见肿瘤细胞浸润。ⅠB期1例，ⅡA期2例，ⅡB期6例，Ⅲ期4例；术后切缘病理学检查淋巴结阴性率为11／13。（3）随访情况：13例患者术后随访10个月，患者均健康生存，无肿瘤复发、转移。结论结肠下区动脉入路联合门静脉与脾静脉切除异体血管置换的根治性胰十二指肠切除术治疗合并门静脉、脾静脉或两者汇合部受累的胰腺癌安全可行，可早期判断肿瘤可切除性，手术疗效较好。

意外胆囊癌的临床处理与预后分析

目的 总结意外胆囊癌的临床病理特点、诊断与治疗方案的选择,分析与预后有关的因素,指导意外胆囊癌的规范化治疗.方法 回顾性分析北京协和医院1999年1月至2009年10月收住院治疗的27例意外胆囊癌的临床资料,应用Kaplan-Meier法对比单纯胆囊切除术组、胆囊癌根治术组以及NevinⅠ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者的累积生存率,对意外胆囊癌的治疗方法与预后进行分析.结果 27例患者以胆囊良性疾病的术前诊断行胆囊切除术,术前诊断以急慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉为主.术后病理学检查证实为胆囊癌,其中低分化腺癌9例,中分化腺癌9例,高分化腺癌4例,腺瘤癌变5例.按Nevin分期,Ⅰ期2例,Ⅱ期5例,Ⅲ期8例,Ⅳ期5例,Ⅴ期7例.胆囊癌根治术组患者累积生存率好于单纯胆囊切除术组（x2=4.450,P=0.035） Nevin Ⅰ、Ⅱ期患者预后显著优于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期（x2=6.825,P=0.014）.结论 意外胆囊癌临床表现缺乏特异性,容易导致误诊,术中快速病理切片检查是明确诊断的重要方法,确诊后首选根治性切除术.

CREST综合征合并上消化道出血的诊断和治疗

CREST综合征是系统性硬皮病的一种亚型,具有轻度和缓慢进展的特点,一般预后较好.CREST综合征合并上消化道出血者极为罕见,易被误诊为肝炎后门静脉性肝硬化性上消化道出血.本研究回顾性分析1993年至2009年我科收治的28例CREST综合征中3例合并有上消化道出血患者的临床特点,现报道如下.

胆囊腺鳞癌的临床特点分析

目的分析胆囊腺鳞癌患者的临床特点，为该病的诊断和治疗提供依据。方法回顾性分析2000年1月至2010年12月北京协和医院收治的经病理检查确诊的8例胆囊腺鳞癌患者的临床资料，总结该病的临床病理特点，探讨诊断、治疗和预后。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存情况分析采用Log-rank检验。结果本组8例患者临床表现无特异性，术前均被误诊为原发性胆囊癌合并胆囊结石、慢性胆囊炎。3／8的患者CEA和GGT高于正常值，2／8的患者ALP高于正常值，1／8的患者ALT高于正常值，3／6的患者CA242高于正常值，4／7的患者CA19-9高于正常值，AST、TBil、DBil均在正常范围。根据肿瘤部位采用不同手术方式，肿瘤平均直径为（5±3）cm。5例患者出现肝门部、肝十二指肠韧带以及胰头后方淋巴结转移。术后病理检查为胆囊腺鳞癌。8例患者随访至2011年4月，2例生存，无明显不适症状，生存时间为2-3个月；6例死亡，死因为肿瘤复发或转移，中位生存时间为8个月（4-13个月）。结论胆囊腺鳞癌临床表现缺乏特异性，明确诊断依靠术后病理检查。根治性手术切除是改善患者预后的惟一有效手段，但总体预后较差。

原发性胆囊癌的外科诊治与预后分析

目的 总结原发性胆囊癌的临床病理特点,探讨诊断与手术方案的选择以指导原发性胆囊癌的规范化治疗.方法 回顾性分析北京协和医院1986年1月至2009年10月收住院的197例原发性胆囊癌的临床病理资料,根据手术方式及Nevin分期进行分组,应用Kaplan-Meier生存分析进行统计学处理.结果 胆囊癌的诊断主要依赖于临床表现及影像学检查,本组76.6%（151/197）的患者接受了手术治疗.统计学分析表明Nevin分期和手术方式是影响预后的独立因素;Nevin Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌单纯胆囊切除术组与胆囊癌根治术组生存差异无统计学意义（χ2=8.932,P=0.794）,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期胆囊癌根治术组患者预后优于单纯胆囊切除术组（χ2=5.221,P=0.021）,且二者均优于仅行剖腹探查组（χ2=9.76,P=0.002;χ2=4.415,P=0.036）.结论 对于Nevin Ⅰ、Ⅱ期患者,单纯胆囊切除术即已达到根治的目的;对Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者胆囊癌根治术是首选的治疗方案,但是仅行单纯胆囊切除术也能改善患者预后.

壶腹部癌的临床病理特征及诊断与治疗

目的总结壶腹部癌的临床病理特征，探讨该病的诊断及治疗方法。方法回顾性分析2000年1月至2010年12月北京协和医院收治的187例壶腹部癌患者的临床资料，根据手术方式将患者分为胰十二指肠切除术组（162例）和局部切除术组（25例），观察壶腹部癌的临床病理特征，探讨该病的诊断和治疗方法，分析两组患者的治疗效果。计量资料采用t检验，计数资料采用X^2检验，Kaplan—Meier法绘制生存曲线，生存率比较采用Log—rank检验。结果本组患者行B超、CT、MRI、ERCP检查阳性率分别为9．3％（15／161）、43．9％（65／148）、21．3％（19／89）、83．9％（135／161）。高分化腺癌87例，中分化腺癌64例，低分化腺癌27例，腺管癌变9例。T1、T2期壶腹部癌患者行胰十二指肠切除术与局部切除术的生存率比较，差异无统计学意义（X^2=3．163，P〉0．05）；T3、T4期壶腹部癌患者行胰十二指肠切除术的预后优于行局部切除术者（X^2=6．309，P〈0．05）。结论壶腹部癌以高分化腺癌为主。影像学检查中ERCP确诊率最高。T1、T2期壶腹部癌患者行局部切除术已达到根治目的，而T3、T4期患者应行胰十二指肠切除术。

混合型肝癌的临床病理特点及预后分析

目的 探讨混合型肝癌的临床病理特点、诊断和手术方案选择.方法 回顾性分析北京协和医院1990年1月至2010年10月收治的经病理学确诊的12例混合型肝癌临床资料,总结其临床病理特点、诊断及手术方案选择,根据随访结果应用SPSS 13.0软件Kaplan-Meier法绘制生存曲线.结果 12例患者术前均误诊为原发性肝细胞癌,术后经病理学证实为混合型肝癌.其中男性10例（83.3％）,女性2例（16.7％）,年龄40～59岁,平均（51士6.3）岁.11例（91.7％）患者有乙型肝炎病史,10例（83.3％）存在不同程度的肝硬化.16.7％ （2/12）的患者术前甲胎蛋白（AFP）阳性C＞25 ng/ml）,33.3％（3/10）的患者CA19-9阳性（＞37 U/ml）.在获得随访患者中,术后1、3、5年生存率分别为63.6％、27.2％和9.1％.结论 混合型肝癌罕见,临床表现缺乏特异性,明确诊断依靠术后病理学检查.根治性手术切除是改善患者预后的惟一有效手段,但由于肿瘤恶性程度高,总体预后较差.

原发性硬化性胆管炎的诊断与治疗

目的探讨原发性硬化性胆管炎（PSC）的诊断方法和治疗方案。方法回顾性分析1991年1月至2009年8月北京协和医院收治31例PSC患者的临床资料，通过临床表现、辅助检查、手术方法等探讨该病临床病理特点和预后。结果28例患者表现为梗阻性黄疸，20例患者表现为发热，16例患者表现为腹痛；30例患者ALP升高；14例患者自身抗体阳性；15例患者血清肿瘤标志物异常，其中13例患者CA19—9升高（84～5000U／ml）。B超、CT、MRCP、ERCP检查确诊率分别为3／28、2／24、2／18、18／25。19例患者接受药物治疗，仅1例治疗后无明显不适；12例患者接受手术治疗，2例肝移植患者术后疗效较好；11例患者接受内镜治疗，1例患者治疗后无明显不适，其余患者症状有不同程度减轻。结论PSC临床表现多样，以CA19—9升高最常见。影像学检查中ERCP确诊率最高。常规的内、外科治疗只能缓解临床症状，肝移植的远期疗效较好。

14-3-3θ蛋白在远端胆管癌组织中的表达及临床意义分析

目的探讨14-3-3θ蛋白在远端胆管癌组织中的表达水平与临床病理特征,并进一步分析不同表达水平患者的远期预后。方法采用回顾性队列研究的方法收集分析首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科2015年1月—2021年12月行手术切除的135例远端胆管癌患者的临床资料,其中男性86例,女性49例,年龄(65.1±10.1)岁。应用免疫组织化学检测胆管癌组织中14-3-3θ蛋白的表达水平,依据免疫反应评分(IRS)对患者术后病理切片进行评价,通过受试者工作特征(ROC)曲线确定最佳截断值为3.5,此时曲线下面积为0.741,敏感度为73.5%,特异度为71.3%,将患者分为两组:IRS<4为14-3-3θ低表达组(n=81),IRS≥4为14-3-3θ高表达组(n=54),术后采用门诊复查及电话随访相结合的方式随访患者的生存状态。正态分布的计量资料以均数±标准差(x^(-)±s)表示,组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以M(Q_(1),Q_(3))表示,组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ^(2)检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析,生存率比较采用Log-rank检验。将单因素分析中有统计学意义的因素纳入COX比例风险模型进行多因素分析,筛选预后的影响因素。结果14-3-3θ低表达组术前CA19-9、淋巴结转移例数分别为44.3(20.8,132.2)U/mL、28例,14-3-3θ高表达组分别为82.3(43.4,396.9)U/mL、32例,两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。所有患者均定期进行术后电话或返院随访,14-3-3θ低表达组术后中位生存时间为36个月,术后1、2、3年生存率分别为88.9%、66.5%、49.4%,14-3-3θ高表达组术后中位生存时间为13个月,术后1、2、3年生存率分别为53.7%、23.3%、13.3%,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。COX比例风险模型进行多因素分析,CA19-9>37 U/mL(RR=1.970,95%CI:1.186~3.272,P=0.009)、有淋巴结转移(RR=1.681,95%CI:1.035~2.729,P=0.036)和14-3-3θ染色强度≥4(RR=2.438,95%CI:1.546~3.845,P<0.001)的远端胆管癌患者远期预后更差。结论14-3-3θ蛋白在远端胆管癌组织中表达,其表达水平与患者的CA19-9和淋巴结转移有关,14-3-3θ蛋白高表达预示患者远期预后不良。

胆囊切除对消化系统的远期影响

胆囊切除术于19世纪80年代被引入临床，现已成为胆囊疾病治疗的“金标准”。尤其是腹腔镜胆囊切除术的使用，降低了胆系疾病的手术门槛，已被外科医师和患者广泛接受。因此，弄清其是否对患者术后健康具有潜在威胁显得尤为重要。有研究表明，胆囊切除术会引起胆汁酸代谢、

胆囊结石相关危险因素的探讨

目的探索胆囊结石发生的相关危险因素，为防治胆囊结石提供理论依据。方法回顾性分析北京协和医院2007年1月至2010年5月间体检者的临床资料，对其中的4087例胆囊结石患者（病例组）和20435例无胆囊结石体检者（对照组）按照年龄、性别进行1：5配比以作病例对照研究。对计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验；对相关危险因素先用单因素条件Logistic回归分析方法筛选出有统计学意义的可疑危险因素，再用多因素条件Logistic回归法进行分析。结果单因素分析显示，糖尿病、收缩压、舒张压、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇及体重指数6个因素在病例组与对照组之间差异有统计学意义（P〈0．05）。多因素分析证实，去除了年龄、性别的影响后，糖尿病、收缩压、高密度脂蛋白胆固醇及体重指数仍与胆囊结石显著相关，其比值（95％可信区间）分别为0．825（0．736-0．925）、0．908（0．828-0．996）、1．211（1．056～1．389）和0．746（0．691～0．805）。总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇在病例组与对照组间之差异无统计学意义（P〉0．05）。结论糖尿病、收缩压增高、高密度脂蛋白胆固醇降低及肥胖是胆囊结石形成的独立危险因素。因此，应该通过控制糖尿病、减轻体重、控制血压、调整血脂等措施来预防胆囊结石的发生。

2型糖尿病合并胆囊结石相关危险因素的研究进展

2型糖尿病引起的胰岛素抵抗、脂代谢紊乱，自主植物神经病变等是形成胆囊结石的高危因素。近年来，对2型糖尿病与胆囊结石相关性的研究有了一些新的进展，如脂联素、瘦素及代谢综合征等等。本文对2型糖尿病合并胆囊结石的相关危险因素进行了总结。