连续性肾脏替代疗法与间歇性血液透析治疗尿毒症脑病的临床疗效比较

目的:比较连续性肾脏替代疗法(CRRT)与间歇性血液透析(IHD)治疗尿毒症脑病(UE)的疗效,探讨两种方法的优缺点。方法:21例UE患者,11例接受CRRT(Ⅰ组),10例接受IHD(Ⅱ组)。比较两组患者透析前后血肌酐、血尿素氮及血压的变化,观察低血压的发生情况。结果:Ⅰ组患者在治疗过程中血压保持稳定;Ⅱ组患者在治疗第1、2和3小时及治疗结束后10min收缩压及平均动脉压较治疗前明显下降(P<0.05),Ⅱ组有3例发生明显的低血压,低血压发生率为30%。治疗后Ⅰ组血肌酐(SCr)及尿素氮(BUN)值均低于Ⅱ组,组间比较差异有显著性(P<0.05)。Ⅰ组患者治疗1周缓解率为100%,Ⅱ组患者治疗1周缓解率为30%,治疗2周缓解率为90%,Ⅱ组患者症状缓解时间明显长于Ⅰ组(P<0.05)。结论:采用CRRT治疗UE过程中,患者血压变化小,血流动力学更稳定,清除SCr及BUN的能力强,患者的病情缓解时间短,缓解率高。CRRT对于UE症状的短期缓解效果优于IHD,CRRT的优点为UE的治疗提供了更多的选择。

老年危重病人早期不同营养支持模式对预后的影响

目的探讨老年危重病人选择不同的营养支持模式对患者的营养状况、并发症及预后的影响。方法将157例入住重症监护病房(ICU)的老年患者随机分为肠内营养(EN)组,肠外营养(PN)组,肠内营养联合肠外营养(EN+PN)组。三组均在入住ICU 24～48 h内给予营养支持,持续时间均>7 d。观察并记录三组病例入住ICU时间、营养状况(均为营养支持第7天时)、撤离呼吸机时间及各种并发症的发生率。结果 EN组较PN组腹胀、应激性溃疡、高血糖、肝功损害、呼吸机相关肺炎、心衰的发生率显著减少(P<0.05),但营养状况差,撤离呼吸机时间及ICU入住时间略长(均P<0.05)。而EN+PN组较EN组、PN组并发症少,营养状态好,撤离呼吸机及ICU入住时间均减少,且原发病的好转率明显高于单纯EN组和PN组(P<0.05)。结论老年危重病人早期(<48 h)给予肠内营养联合肠外营养更符合生理状态,有更好的代谢效应,可以显著改善老年患者的营养状态及预后,缩短住院时间,降低住院费用。

AGI分级系统引入SOFA评分对重症急性胰腺炎患者预后预测价值的研究

目的 将急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury,AGI）分级系统引入序贯器官衰竭评价（sequential organ failure assessment,SOFA）评分,探讨对重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）患者预后的预测价值,为临床提供更可靠的评估SAP预后的工具.方法 选择2012年7月至2014年7月吉林大学第一医院ICU收治的SAP患者为研究对象,排除年龄＜18岁,入院时间＜24 h,家属放弃治疗的患者.共计入选63例,其中男37例,女26例,年龄为（47±15.3）岁,统计所有患者入科时急性生理和慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation,APACHE）Ⅱ评分,一周内最高SOFA评分和AGI分级,以及28 d病死率.将AGI分级系统中无AGI定义为0分,AGI Ⅰ级-Ⅳ级分别定义为14分.利用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve,ROC）评价APACHEⅡ评分,SOFA评分,以及SOFA＋ AGI评分对SAP患者预后的预测价值.应用MedCalc软件比较各评分的ROC曲线下面积（area under roc curve,AUC）之间差异是否具有统计学意义,以P＜0.05为差异具有统计学意义.结果 （1） 63例SAP患者28 d病死率为20.6％ （13/63）,其中存活组50例,死亡组13例.比较存活与死亡两组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分及SOFA＋ AGI评分,分别为（15.62 ±4.33 VS 12.10 ±3.74,P=0.0048）、（14.77±3.09 vs9.24±2.88,P＜0.01）、（18.77 ±3.09 vs.10.74±3.17,P＜0.01）.（2） APACHEⅡ评分的AUC为0.748±0.084（95％ CI：0.622 ～0.849）、SOFA评分的AUC为0.902±0.059 （95％ CI：0.801 ～0.962）、SOFA＋AGI评分的AUC为0.963±0.037 （95％ CI：0.882 ～0.994）.APACHEⅡ评分和SOFA评分的AUC比较差异无统计学意义（P=0.10）,而APACHEⅡ评分与SOFA＋ AGI评分的AUC比较差异具有统计学意义（P=0.013）,SOFA评分与SOFA＋ AGI评分的AUC比较差异具有统计学意义（P=0.008）.3种评分系统比较以SOFA＋ AGI的Youden指数和阳性似然比最大,分别为0.863和15.38.结论 SOFA评分对重症急性胰腺炎患者预后有较好的预测价值,而将AGI分级系统引入SOFA评分,可以获得更好的预测能力.

经外周动脉心排血量监测在重症患者液体管理中的应用

目的 探讨依据外周动脉心排血量监测（APCO）容量反应指标对重症患者实施液体管理的临床意义.方法 采用回顾性队列研究方法,选择2012年6月1日至2013年12月31日收入吉林大学第一医院重症监护病房（ICU）的重症患者.当患者急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥15分,心率＞100次/min,无法准确判断前负荷况和心功能状态时,应用APCO监测患者的血流动力学参数,联合应用每搏量变异度（SVV）和被动抬腿试验（PLR）对患者进行液体管理.记录实施液体管理策略前后患者的心率、SVV、血乳酸、中心静脉压（CVP）,以及治疗效果.当心率下降和（或）每搏量（SV）增加≥10％,同时伴有血乳酸和SVV下降判定为有效,不符合上述标准者则判定为无效.结果 共纳入68例患者.①液体管理策略实施前：CVP＞ 12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）40例,5～ 12 cmH2O 16例,＜5 cmH2O 12例;SVV＞ 13％ 35例,＜13％9例,PLR阳性18例,PLR阴性6例,提示前负荷不足者（SVV＞13％和PLR阳性）占77.9％（53/68）.②实施液体管理策略4h后有效49例,无效19例,有效率为72.06％（49/68）;液体管理策略实施12h后,有效56例,无效12例,有效率为82.35％（56/68）.③有效组液体管理策略实施后心率、SVV、血乳酸均较实施前显著下降[实施4h的心率（次/min）：112.45±13.35比129.55±15.49,SVV：（15.47±6.32）％比（21.20±7.40）％,血乳酸（mmol/L）：4.16±3.12比6.21 ±4.11;实施12h的心率（次/min）：110.02±13.92比129.61±14.93,SVV：（14.61±5.52）％比（20.66±7.40）％,血乳酸（mmol/L）：3.35±2.26比6.11 ±4.02,P＜0.05或P＜0.01];无效组液体管理策略实施后上述指标无显著变化[实施4h的心率（次/min）：119.53±11.68比125.79±11.58,SVV：（16.95±6.48）％比（18.47±4.96）％,血乳酸（mmol/L）：5.55±3.80比6.54±3.72;实施12h的心率（次/min）：115.92±11.71比123.40±11.59,SVV：（17.17±6.09）％比（19.42±8.25）％,血乳酸（mmol/L）：6.33±3.40比7.21±3.81,均P＞ 0.05].CVP仅有效组实施12h时较实施前显著升高（cmH2O：12.88±3.38比11.27±4.97,P＜0.05）.结论 经APCO监测的SVV是一个能很好代表容量反应的指标,可以作为临床实施液体管理的重要参考依据.

四磨汤联合谷氨酰胺对老年危重症患者营养支持的辅助作用

目的：探讨四磨汤联合谷氨酰胺在老年危重症患者营养支持中的协同作用。方法将2010年5月至2012年5月收入我院 ICU 的124例老年危重症患者应用计算机随机分为对照组62例和治疗组62例，两组均在血流动力学稳定后实施营养支持，对照组实施常规的肠内营养（ EN）＋肠外营养（PN），治疗组实施四磨汤＋ EN 联合谷氨酰胺＋ PN，观察两组营养支持前后前白蛋白（PA）、血清总蛋白（TP）、转铁蛋白（TF）、血清白蛋白（ALB）的变化，并对两组患者肠鸣音恢复情况、并发症的发生率、抗生素使用时间及入住 ICU 的时间进行比较。结果两组营养指标治疗前比较差异均无统计学意义（ P 均＞0.05），治疗后治疗组前白蛋白[（145.24±6.72）g/ L]、转铁蛋白[（1.93±0.98）g/ L]、血清总蛋白[（79.86±10.38）g/ L]、血清白蛋白[（54.91±2.91）g/ L]均好于对照组[（139.24±34.16）、（1.68±0.33）、（74.73±7.31）、（49.87±2.61）g/ L]，差异均有统计学意义（t 值分别为3.610、2.929、4.360、6.767，P 均＜0.05）；而且应激性溃疡、二重感染的发生率[42％（26/62）、37％（23/62）]明显低于对照组[59％（37/62），53％（33/62）]，差异均有统计学意义（χ2值分别为5.186、5.271，P 均＜0.05）；治疗组抗生素平均使用时间为（8.82±0.71）d，ICU 平均入住时间为（16.14±3.01）d，达到完全肠内营养时间为（6.90±1.01）d，较对照组[（10.21±1.30）、（20.67±2.29）、（13.91±1.51）d]明显缩短，差异均有统计学意义（t 值分别为8.892、7.786、3.609，P 均＜0.05）；治疗组肠鸣音平均恢复时间为（26.8±3.6）h，第1次肛门排气时间平均（25.4±3.2）h，较对照组[（38.4±4.8）、（37.6±4.9）h]明显提前，差异均有统计学意义（t 值分别为3.551、2.516，P 均＜0.05）。结论老年危重症患者在营养支持中采用中西医结合方式，应用四磨汤联合谷氨酰胺可以减少并发症，缩短 ICU 入住时间，尽早恢复肠道功能，尽快过渡到全肠内营养，降低治疗费用，有利于患者的康复。