叙事医学与安宁疗护关系探讨

叙事医学是医务人员运用各种叙事模式方法去理解患者的疾痛、增加同身感受,弥合医务人员在诊治疾病过程中与同事、患者及其家属和社会之间的分歧,营造尊重、共情和有人文关怀的医患和谐医疗环境,其根本目的就是关怀生命、敬畏生命,使患者在就医过程中感受到人性关怀,展现出医务人员的人文精神。安宁疗护是以患者及其家庭为中心,致力于有效减轻患者身心痛苦,并根据其需求、价值观、信念提供心理、社会和灵性照护。安宁疗护目标就是既不加速也不推迟终末期病人死亡,使其舒适、平静和有尊严地离世。两者的目标都是关怀生命、敬畏生命,在医疗过程中彰显医务人员的人性光辉,因此,叙事医学的适宜方式和路径可以提高安宁疗护质量。

内皮细胞特异性分子-1和Presepsin对脓毒症引起的ARDS预后评估价值

目的 探讨血清Presepsin和内皮细胞特异性分子-1 (ESM-1)对脓毒症引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)预后评估意义。方法 选择2017年6月至2018年6月首次收治的由脓毒症引起的ARDS患者83例作为研究对象,根据第28天预后将患者分为生存组43例和死亡组40例。在入院第1天使用抗菌药前、第3、7、14天都采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血清Presepsin和内皮细胞特异性分子(ESM-1)水平,并行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。结果 生存组与死亡组患者的年龄和性别差异均无统计学意义(P均>0.05)。生存组的APACHEⅡ评分、血清Presepsin和ESM-1逐渐降低,而死亡组相反。在第7天、14天生存组的APACHEⅡ评分与死亡组差异有统计学意义(P<0.05);第3、7、14天死亡组的血清Presepsin和ESM-1水平差异均有统计学意义(P均<0.05)。以Presepsin>927.5 pg·mL^(-1)和ESM-1>4.96 ng·mL^(-1)为界值,在灵敏度方面,Presepsin第1天和第3天高于APACHEⅡ评分,在特异度方面,第3、7、14天Presepsin的均高于APACHEⅡ评分(P均<0.05);在灵敏度方面,ESM-1第1天高于APACHEⅡ评分(P<0.05),在特异度方面,第1、3、7、14天ESM-1的评分均高于APACHEⅡ评分(P均<0.05);各时间点血清Presepsin和ESM-1的AUC高于APACHEⅡ评分。结论 血清Presepsin检测能够提高早期脓毒症引起ARDS诊断率,ESM-1检测可以提高其死亡的预测能力。

甘草酸二铵对博莱霉素致肺纤维化大鼠的治疗作用

目的探讨甘草酸二铵治疗博莱霉素致肺纤维化大鼠的作用及其机制。方法将清洁级大鼠40只随机分成对照组、博莱霉素所致大鼠肺纤维化组(模型组)、甘草酸二铵组和地塞米松(DXM)组。DXM组和甘草酸二铵组滴注博莱霉素致肺纤维化动物模型第28天开始,连续14 d腹腔内分别注射DXM注射液3 mg.kg-1.d-1和甘草酸二铵150 mg.kg-1.d-1;第15天取左肺下叶用于免疫组化检测转化生长因子β1(TGF-β1)、γ干扰素(IFN-γ)表达,右肺下叶经HE染色病理观察。用ELISA双抗体夹心法测定各组大鼠血清TGF-β1、白细胞介素4(IL-4)、IFN-γ含量。结果 (1)甘草酸二铵组与DXM组大鼠肺纤维化程度均较轻微;(2)模型组大鼠肺组织TGF-β1染色呈强阳性反应,IFN-γ染色较淡,而甘草酸二铵组与DXM组TGF-β1、IFN-γ染色及定量表达则相反(P<0.01);且甘草酸二铵组与DXM组相比,TGF-β1定量表达有差异(P<0.05)。(3)模型组大鼠血清TGF-β1、IL-4含量较高,IFN-γ含量较低;而甘草酸二铵组和DXM组则相反(P<0.01)。结论甘草酸二铵可以下调大鼠肺组织TGF-β1、IL-4的表达,降低其血清含量;上调肺组织IFN-γ的表达,增加其血清含量,从而减轻肺纤维化。

癌胚抗原和腺苷脱氨酶水平及间皮细胞计数对恶性与结核性胸腔积液的鉴别诊断价值

目的评价癌胚抗原(CEA)、腺苷脱氨酶(ADA)水平及间皮细胞计数检测在恶性与结核性胸腔积液的鉴别诊断中的价值。方法收集2007年7月—2008年7月91例不明原因胸腔积液患者,并经胸腔镜病理组织活检确诊为结核性胸膜炎43例(结核性组)和恶性胸腔积液48例(恶性组),检测两组患者胸腔积液中CEA、ADA水平及间皮细胞计数。结果恶性胸腔积液组CEA、ADA、间皮细胞计数以及胸腔积液CEA/血清CEA比值与结核性组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。ADA诊断结核性胸腔积液的灵敏度为88.4%、特异度为95.0%、正确率为84.4%。CEA+ADA、CEA+间皮细胞正确率与间皮细胞+胸腔积液CEA/血清CEA比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论联合检测CEA、ADA、间皮细胞计数、胸腔积液CEA/血清CEA比值,对鉴别恶性与结核性胸腔积液有较高的临床价值,所有联合检测中以CEA+ADA的诊断正确率最高。

血必净注射液对中暑大鼠血管内皮细胞功能的影响

目的：探讨血必净注射液对中暑大鼠血管内皮细胞的保护机制。方法将90只SD大鼠按随机数字表法分为对照组、模型组、血必净治疗组，每组30只。将大鼠置于40℃、60%相对湿度的恒温箱中1 h复制中暑模型，血必净治疗组于制模后腹腔注射血必净注射液2.5 g/kg 1次，对照组和模型组腹腔注射生理盐水2 mL/kg 1次。各组于给药后2、6、12 h记录直肠温度、心率、平均动脉压（MAP）；同时取大鼠腹主动脉血分离血清，用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定脂多糖（LPS）、核转录因子-κB（NF-κB）、p53水平，用全自动血凝分析仪测定凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体水平。结果与对照组比较，模型组直肠温度、心率、LPS、NF-κB、p53、PT、APTT、D-二聚体均明显升高，MAP均明显降低（P＜0.05或P＜0.01）；与模型组比较，血必净治疗组于制模后2 h上述指标即明显改善〔直肠温度（℃）：38.02±0.22比39.32±0.33，心率（次/min）：507±14比562±35，MAP（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）：98±6比87±13，LPS （ng/L）：0.65±0.03比0.82±0.05，NF-κB（ng/L）：1.10±0.04比1.33±0.05，p53（ng/L）：1.33±0.03比1.73±0.02， PT（s）：15.47±1.03比20.28±2.01，APTT（s）：40.26±2.46比47.46±3.51，D-二聚体（μg/L）：238.54±8.32比323.12±8.14，P＜0.05或P＜0.01〕。结论血必净注射液是通过减少中暑大鼠血管内皮细胞分泌NF-κB、p53水平，纠正血液PT、APTT、D-二聚体的紊乱而保护血管内皮细胞的完整性从而抑制LPS进入血液。

甘草甜素减轻博莱霉素致大鼠肺纤维化

目的探讨甘草甜素减轻博莱霉素致大鼠肺纤维化的机制。方法将大鼠随机分成对照组、博莱霉素致大鼠肺纤维化模型组、地塞米松(DXM)、甘草甜素低、中及高剂量治疗组。注博莱霉素后第28天,连续14 d同一时间段腹腔注射。第15天取左肺下叶供免疫组化检测TGF-β1、IFN-γ表达;右肺下叶供病理组织观察。用ELISA双抗体夹心法测定各组大鼠血清IL-4、IFN-γ含量。结果 (1)模型组大鼠肺组织成纤维细胞反应增强,TGF-β1染色及定量表达增强;而甘草甜素各组、DXM组减轻明显(P<0.01);(2)模型组大鼠血清IL-4含量较高,IFN-γ含量较低;甘草甜素各组及DXM组则相反(P<0.05)。(3)甘草甜素各组、DXM组肺组织IFN-γ染色及定量表达增强,甘草甜素低剂量组较其他组增强(P<0.01)。结论甘草甜素通过降低肺组织TGF-β1表达和血清IL-4含量,上调IFN-γ表达,提高血清IFN-γ含量,从而减轻肺纤维化程度。

重组人血管内皮抑制素注射液对低O_2高CO_2肺动脉高压大鼠IL-6、eNOS、VEGF的影响

目的:探讨重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)对低O2高CO2肺动脉高压大鼠IL-6、eNOS、VEGF的影响。方法:用慢性低O2高CO2肺动脉高压大鼠模型,18只SD大鼠随机分为常氧正常组(NC组)、低O2高CO24周组(4WH组)和低O2高CO24周+恩度干预组(End组)。实时RT-PCR检测各组大鼠左下肺VEGF mRNA和eNOS mRNA表达,ELISA双抗体夹心法测定各组大鼠左下肺组织匀浆VEGF和IL-6含量。结果:4WH组大鼠平均肺动脉压力、右心肥厚指数(RV/LV+S)高于NC、End组(P<0.01);光镜下4WH组肺细小动脉血管壁平滑肌层增生明显,电镜下内皮细胞向管腔突起,胶原纤维增多,平滑肌细胞增生,End组血管壁改变明显减轻。4WH组大鼠肺动脉VEGFmRNA表达高于End组(P<0.01),而eNOS mRNA表达则相反(P<0.01);End组肺组织匀浆VEGF和血清IL-6含量低于4WH组(P<0.05)。结论:恩度能降低慢性低O2高CO2大鼠肺动脉压力,其机制与降低肺组织VEGF mRNA表达、上调eNOS mRNA蛋白表达以及降低IL-6等多种途径相关。

甘利欣注射液对肺纤维化大鼠α-SMA、KL-6和NF-κB的影响

目的探讨甘利欣注射液对博莱霉素所致肺纤维化大鼠血清α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)、Ⅱ型肺泡表面抗原-6(KL-6)和核因子资B(NF-资B)的影响。方法取健康Wistar大鼠50只,随机分为5组,即正常组、模型组和甘利欣注射液低、中、高剂量组(25,50,100 mg·kg-1)。除正常组外,其余各组经气道注入博莱霉素复制肺纤维化动物模型,正常组用等容量生理盐水经大鼠气道注入。模型复制后第28天开始,腹腔注射甘利欣注射液,连续14 d。第15天处死大鼠,取左肺下叶的组织,用实时荧光PCR和免疫组化检测α-SMA mRNA、NF-资B mRNA表达;大鼠右肺下叶HE染色观察病理学切片。取大鼠血清用ELISA双抗体夹心法测定α-SMA、KL-6和NF-资B的含量。结果甘利欣各组大鼠肺纤维化程度均较轻微,模型组大鼠肺组织成纤维细胞反应增强。正常组和甘利欣各组大鼠肺组织α-SMA mRNA、NF-资B mRNA表达较低,α-SMA和NF-资B染色及定量表达减弱,与模型组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。正常组和甘利欣各组大鼠血清α-SMA、KL-6和NF-资B含量与模型组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论甘利欣注射液能够减少肺组织α-SMA、NF-资B的表达,降低α-SMA、KL-6和NF-资B含量,进而减轻肺组织纤维化程度。

胸膜厚度、腺苷脱氨酶、胸腔积液癌胚抗原/血清癌胚抗原比值对恶性与结核性胸腔积液的鉴别诊断价值

目的评价胸膜厚度、腺苷脱氨酶(ADA)、胸腔积液癌胚抗原/血清癌胚抗原(胸腔积液CEA/血清CEA)比值在恶性与结核性胸腔积液的鉴别诊断中的价值。方法选择经胸腔镜病理组织检查确诊胸腔积液患者91例,按病理结果分为2组,结核性胸膜炎组(结核性组)43例和恶性胸腔积液组(恶性组)48例。对2组患者胸腔积液CEA/血清CEA比值、ADA和CT影像学上表现的胸膜厚度、胸腔积液密度变化进行比较。结果恶性组胸腔积液CEA/血清CEA比值高于结核性组[6.72±6.9 vs 0.82±0.43(t=-3.832,P=0.001),ADA水平低于结核性组(21.9±6.5)vs(50.3±31.9)U/L(t=4.474,P=0.000)];恶性组胸膜厚度>10.0 mm且以弥漫型为主,结核性组胸膜厚度6.0 mm左右且以局限性为主;胸膜厚度、ADA、胸腔积液CEA/血清CEA3项联合检测的灵敏度、特异度、灵敏度/1-特异性(AUC)分别为90.0%、96.0%、0.869,均高于单检和2项联检,且3项联检的特异度与胸腔积液CEA/血清CEA+ADA、胸膜厚度+胸腔积液CEA/血清CEA联检的特异度比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论胸膜厚度、ADA、胸腔积液CEA/血清CEA3项联合检测对鉴别恶性与结核性胸腔积液有较高的临床价值。

内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值

目的评价内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液中诊断的价值。方法回顾性总结本科自2006年5月至2008年7月采用内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的临床资料。结果共有90例患者成功经过内科胸腔镜检查,胸腔镜下病理组织活检确诊结核性胸膜炎43例、转移性肿瘤18例、非特性慢性炎症12例、不明原因10例、肝源性3例、胸膜间皮瘤3例、淋巴瘤1例。胸腔积液诊断率为88.9%(80/90)。结核性胸膜炎主要表现为胸膜多发结节,部分病灶出现弥漫性白色粟粒样结节和胸膜增厚,可见条索状粘连;而转移性胸膜肿瘤主要表现在肋膈角、横膈处的灰白色单结节和大小不等的多结节;非特性慢性炎症性胸膜炎主要为胸膜充血水肿,胸膜增厚纤维增生或粘连,少见有单个或多个结节增生。所有患者术中、术后生命体征均稳定无严重并发症发生。结论内科胸腔镜检查对不明原因胸腔积液的准确率高,具有安全、创伤小的优点。

血清PTH与NT-proBNP水平在老年心力衰竭病人心功能分级的意义

目的探讨血清甲状旁腺激素(PTH)与N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平在老年心力衰竭(心衰)病人心功能分级上的意义。方法选择2014年5月—2015年5月收治我院心内科的老年心力衰竭病人306例作为心衰组,老年健康体检者300名作为正常对照组,采用酶联蛋白吸附试验(ELISA)进行血清PTH和NT-proBNP检测。结果心衰组血清PTH和NT-proBNP水平与正常对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01);心功能Ⅰ级和Ⅱ级血清PTH水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)。心功能Ⅰ级和Ⅱ级两组血清NT-proBNP比较,差异无统计学意义(P>0.05);心功能Ⅱ级,Ⅲ级血清PTA和NT-proBNP比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论血清PTH和NT-proBNP检测用于评价老年病人心功能状态,而PTH可评价早期心功能状态,为临床诊断与疗效观察提供依据。

ω-3鱼油脂肪乳对博莱霉素致肺纤维化大鼠的干预作用

目的探讨ω-3鱼油脂肪乳对博莱霉素致肺纤维化大鼠的干预作用及其机制。方法将清洁级雄性大鼠90只随机分成生理盐水对照组(对照组)、博莱霉素所致大鼠肺纤维化模型组(模型组)和博莱霉素所致大鼠肺纤维化+ω-3鱼油脂肪乳干预组(干预组)。在第7、14、21天分别取左肺下叶供免疫组化检测转化生长因子β1(TGF-β1)、γ干扰素(IFN-γ)表达,右肺下叶供HE染色病理观察;用ELISA双抗体夹心法测定各组大鼠血清白细胞介素-4(IL-4)和IFN-γ含量。结果 (1)干预组大鼠肺泡炎、肺纤维化程度均较轻;(2)模型组大鼠在第7、14、28天的肺组织TGF-β1染色呈强阳性,IFN-γ染色较淡;而干预组TGF-β1、IFN-γ染色及定量表达则相反(P<0.01),且第7、14、28天TGF-β1定量表达逐渐减少,IFN-γ逐渐增加(P<0.05)。(3)模型组大鼠第7、14、28天血清IL-4含量较高,IFN-γ含量较低;而干预组则相反(P<0.01),且第7、14、28天IL-4含量逐渐降低,IFN-γ含量逐渐升高(P<0.05)。结论ω-3鱼油脂肪乳可以下调大鼠肺组织TGF-β1的表达,降低其血清含量和IL-4含量;上调肺组织IFN-γ的表达,增加其血清含量,从而减轻肺纤维化。

鱼油脂肪乳和20%中/长链脂肪乳干预博莱霉素致大鼠肺纤维化效果的比较

目的:探讨鱼油脂肪乳和20%中/长链脂肪乳注射液干预博莱霉素致大鼠肺纤维化的不同效果。方法:将120只大鼠随机分成正常组(等渗盐水)、对照组(博莱霉素所致大鼠肺纤维化模型)、20%中/长链脂肪乳组和ω-3PUFA组。在实验第7、14和21天分别取左肺下叶,用免疫组化检测转化生长因子-β(TGF-β1)和γ干扰素(IFN-γ)表达,右肺下叶组织行H-E染色病理观察;同时测定各组大鼠血清中白细胞介素-4(IL-4)和IFN-γ含量。结果:①ω-3PUFA组大鼠肺泡炎症和肺纤维化程度均较对照组和MCT/LCT组轻;②对照组和MCT/LCT组大鼠在实验第7、14和21天的肺组织TGF-β1染色呈强阳性,IFN-γ染色较淡,而ω-3PUFA组TGF-β1、IFN-γ染色及定量表达则相反(P﹤0.01),第7、14和21天,TGF-β1定量表达逐渐减少,IFN-γ逐渐增加(P﹤0.05)。③对照组和MCT/LCT组大鼠第7、14和21天血清IL-4含量较高,IFN-γ含量较低;而ω-3PUFA组则相反(P﹤0.01),第7、14和21天IL-4含量逐渐减低,IFN-γ含量逐渐增加(P﹤0.05)。结论:鱼油脂肪乳可下调大鼠肺组织TGF-β1,降低IL-4含量,上调肺组织IFN-γ的表达,其减轻肺纤维化的作用优于中/长链脂肪乳注射液。

髓系细胞触发受体-1在低水平降钙素原脓毒症患者的诊断意义

目的 探讨髓系细胞触发受体-1（TREM-1）在低水平降钙素原（PCT）脓毒症患者的诊断意义.方法 对2012-05~2012-12我院急诊科首次收治的脓毒症患者347例,采用免疫测定夹心法和最终荧光检测法进行血清TREM-1和PCT检测.结果 347例脓毒症患者血清TREM-1和PCT水平分别是（9.4±0.3）pg/mL和（10.6±0.8）ng/mL.其中104例脓毒症患者的PCT水平≥0.5～2.0 ng/mL,以PCT〉0.5 ng/mL为脓毒症诊断标准,其敏感度和特异度分别为84.2%、76.1%;如果104例脓毒症患者以TREM-1〉3.0 pg/mL为诊断标准,其敏感度和特异度分别为86.2%、90.3%,与PCT比较差异无统计学意义（P〉0.05）.两者联合检测,其敏感度和特异度分别为97.2%、94.7%.两者联合检测的敏感度分别与PCT和TREM-1比较差异有统计学意义（P〈0.05）;两者联合检测的特异度与PCT比较差异也有统计学意义（P〈0.05）,而与TREM-1比较则相反.结论 对于初次血清PCT水平在0.5～2.0 ng/mL的患者,应该检测TREM-1水平,两者联合检测可以提高脓毒症的诊断率.

可溶性髓系细胞表达触发受体-1和肾上腺髓质素前体在脓毒症患者中的诊断意义

目的探讨可溶性髓系细胞表达触发受体-1(sTREM-1)和肾上腺髓质素前体(pro-ADM)在临床诊断脓毒症的意义。方法对2016年5月至2017年5月急诊科首次收治的脓毒症和严重脓毒症患者各100例,在使用抗菌药前都采用一步免疫测定夹心法和最终荧光检测法进行血清sTREM-1、pro-ADM、降钙素原(PCT)水平检测,并第一时间行APACHEⅡ评分。分别比较sTREM-1、pro-ADM、PCT在各100例脓毒症和严重脓毒症患者诊断率。结果各100例脓毒症严重脓毒症患者APACHEⅡ评分分别为(14.0±0.4)、(23.0±1.2),两者之间有差异。100例脓毒症患者血清sTREM-1、pro-ADM和PCT水平分别是(561.4±11.3)ng/L、(5.9±0.5)μg/L和(3.4±0.4)μg/L。100例严重脓毒症患者血清sTREM-1、pro-ADM和PCT水平分别是(750.4±8.4)ng/L、(6.7±0.7)μg/L和(4.1±0.2)μg/L。100例严重脓毒症患者血清sTREM-1水平与脓毒症患者相比差异有统计学意义(P <0.05),而两者血清pro-ADM和PCT相比差异无统计学意义(P>0.05)。sTREM-1、pro-ADM在诊断100例脓毒症患者的敏感度分别为83.4%和81.2%,特异度分别为86.2%和86.5%,敏感度和特异度两两相比差异没有统计学意义(P <0.05);而sTREM-1、pro-ADM在100例严重脓毒症患者的敏感度分别为86.3%和84.7%,特异度分别为90.2%和78.5%,相比差异有统计学意义(P <0.05)。结论血清sTREM-1水平在临床上评估脓毒症患者病情的严重程度上优于pro-ADM和PCT。

特发性肺纤维化患者血清VEGF、TGF-β及IL-8、IL-13水平与肺功能相关性

目的研究特发性肺纤维化患者血清中血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子-β(TGF-β)及白介素-8(IL-8)、白介素-13(IL-13)水平与肺功能相关性。方法选取北京市隆福医院及海口市人民医院2019年4月至2021年4月特发性肺纤维化患者113例作为研究组,同期健康体检的研究志愿者113例作为对照组。比较两组基线资料,血清VEGF、TGF-β及IL-8、IL-13水平,肺功能指标用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、最大呼气流量(PEF)。分析特发性肺纤维化患者血清VEGF、TGF-β及IL-8、IL-13水平与肺功能相关性。结果两组年龄、性别比、体质指数、伴发基础疾病情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组血清VEGF、TGF-β及IL-8、IL-13水平均显著高于对照者,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组肺功能指标FVC、FEV1、PEF均显著低于对照者,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组血清VEGF、TGF-β及IL-8、IL-13水平与肺功能指标FVC、FEV1、PEF呈显著负相关(P<0.05)。血清VEGF、TGF-β及IL-8、IL-13联合检测曲线面积为0.861(95%CI:0.663~0.921),检测价值更高(P<0.05)。结论特发性肺纤维化患者血清VEGF、TGF-β及IL-8、IL-13水平与肺功能有显著负相关性,通过监测以上各项指标可以评估患者病情,为该疾病诊治工作提供可靠的参考信息。