以多学科协作为导向的PBL、CBL教学方法在急诊教学中的应用

目的:探讨以多学科协作(multidisciplinary team, MDT)为指导,以问题为基础的学习教学方法(problem-based learning, PBL),同时结合临床典型案例的教学方法(case-based learning, CBL)在急诊科实习带教中的应用效果。方法:将2022年6月~2023年6月在新疆医科大学第一附属医院急诊科和急救重症监护室(emergency intensive care unit, EICU)实习的新疆医科大学2018级~2020级五年制临床医学专业120名本科学生为研究对象,随机分为LBL组(40名),PBL CBL组(40名),MDT联合PBL CBL组(40名),第一组采用传统的LBL教学方法,第二组采用PBL联合CBL的教学方法,第三组采用以MDT为引导的PB联合CBL的教学方法。比较三组学生的出科理论考试成绩,并对三组学生进行调查问卷。结果:MDT PBL CBL组的理论成绩和技能考核成绩分别为(93.8 ± 6.4)分和(89.6 ± 5.4)分,PBL CBL组的两项考核成绩分别为(87.6 ± 5.3)分和(84.1 ± 5.2)分,LBL组的两项成绩分别为(82.2 ± 4.5)分和(78.7 ± 5.5)分,三组进行比较差异具有统计学意义(P P < 0.01)。结论:以MDT为引导的PBL联合CBL的教学方法不但能提高急诊实习生的成绩,而且也有利于医学生的急诊临床思维的形成与能力的培养。

基于决策曲线分析血清Ang-2、IL-35与重症脓毒症患者合并急性肾损伤的相关性

目的基于决策曲线分析重症脓毒症患者合并急性肾损伤(AKI)与血清血管生成素-2(Ang-2)、白介素-35(IL-35)的关系。方法收集2019年8月—2021年8月新疆医科大学第一附属医院急救·创伤中心急救重症监护室(EICU)收治重症脓毒症患者150例的临床资料,根据患者是否合并AKI分为合并组66例与未合并组84例,比较2组血清Ang-2、IL-35水平及实验室相关检查指标,并分析血清Ang-2、IL-35水平与重症脓毒症患者合并AKI的关系。结果150例重症脓毒症患者中合并AKI 66例(44.00%),未合并AKI 84例(56.00%);合并组急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)分值及血清BUN、SCr、Ang-2、IL-35高于未合并组(t=6.213、8.776、2.206、8.776、8.102,P均<0.05),PCT、CRP、WBC等资料比较差异无统计学意义(P>0.05);血清Ang-2、IL-35过表达均是重症脓毒症患者合并AKI的危险因素[OR(95%CI)=1.691(1.366~2.093)、1.015(1.009~1.022)];血清Ang-2、IL-35水平评估重症脓毒症患者合并AKI风险的AUC为0.842、0.838,有一定的评估价值;绘制决策曲线结果显示,在阈值0~0.78范围内,血清Ang-2、IL-35联合的评估模型评估重症脓毒症患者合并AKI的净受益率优于单独评估。结论血清Ang-2、IL-35水平高表达可增加重症脓毒症患者合并AKI风险,可用于评估重症脓毒症患者合并AKI风险,且联合评估净受益率更高。

以心肌标志物为基础的脓毒症舒张性心功能障碍联合诊断模型的构建

目的探讨脓毒症舒张性心功能障碍的相关影响因素,构建脓毒症舒张性心功能障碍联合诊断模型并验证。方法纳入2015年8月—2017年8月入住新疆医科大学第一附属医院急诊科、急诊重症监护室、重症监护室及呼吸重症监护室脓毒症和脓毒性休克患者,选取其中心功能正常177例(心功能正常组)和舒张性心功能障碍66例(舒张性心功能障碍组)。记录患者一般资料及实验室检查指标,采用多因素Logistic分析模型构建联合诊断模型,生成联合预测因子pre1。结果心功能正常组和舒张性心功能障碍组患者年龄、收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、呼吸频率、血红蛋白、国际标准化比值(INR)、部分凝血活酶时间、血乳酸、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、人心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)水平、新发心律失常发生率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归模型结果显示,年龄、INR、部分凝血活酶时间、NT-proBNP、H-FABP、新发心律失常与脓毒症舒张性心功能障碍有回归关系(P<0.05)。建立多因素Logistic回归方程:logit(P)=3.231+0.046×年龄-0.344×平均动脉压+0.104×NT-proBNP+0.065×H-FABP+0.744×新发心律失常。年龄、NT-proBNP、H-FABP、新发心律失常是脓毒症舒张性心功能障碍的独立影响因素(P<0.05)。联合预测因子pre1诊断脓毒症舒张性心功能障碍的AUC大于年龄、平均动脉压、NT-proBNP、H-FABP、新发心律失常(Z=1.798,P=0.040;Z=3.124,P=0.001;Z=1.894,P=0.032;Z=1.671,P=0.050;Z=1.901,P=0.026)。简单随机选取80例脓毒症患者,代入联合诊断模型灵敏度为78.12%,特异度为89.58%,符合率为85.00%,阳性似然比为7.49,阴性似然比为4.09。结论年龄、NT-proBNP、H-FABP、新发心律失常是脓毒症舒张性心功能障碍的独立影响因素,联合预测因子诊断脓毒症舒张性心功能障碍优于单项指标,构建联合诊断模型具有临床应用价值及意义。

脓毒性休克相关指标动态变化对其预后评估价值的研究

目的 探讨脓毒性休克相关指标:血清降钙素原(PCT)、白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、乳酸(Lac)与序贯器官衰竭评估(SOFA)评分的动态变化对脓毒性休克患者病情及预后评估的价值。方法 选取2018年9月-2021年5月就诊于新疆医科大学第一附属医院急救创伤中心·急救重症监护室(EICU)明确诊断脓毒性休克的76例患者为研究对象。依据Sepsis-3诊断标准及28 d存活情况,将患者分为存活组(53例)、死亡组(23例)。用t检验或秩和检验对比两组患者第1 d、第3 d、第5 d的血清PCT、IL-6、CRP、Lac、SOFA评分。采用二元Logistic回归分析影响脓毒性休克患者28 d死亡的独立影响因素;用受试者工作特征曲线(ROC)评价以下独立危险因素(PCT、CRP、Lac及SOFA评分)对脓毒性休克患者28d死亡的预测价值。结果 死亡组入院后第1 d、第3 d、第5 d的PCT、IL-6、CRP、Lac、SOFA评分均显著高于存活组,差异有统计学意义(P <0.05)。二元Logistic回归分析显示,在1d、3d、5d各时间点除IL-6外PCT、CRP、Lac及SOFA评分均为影响脓毒性休克患者预后不良的独立危险因素(P <0.05)。ROC曲线分析显示,各时间点的PCT、CRP、Lac及SOFA评分对脓毒性休克患者的预后均有一定的预测价值,AUC大小顺序依次为第1d的SOFA评分(0.904),第3d的SOFA评分(0.880)、第1d的PCT(0.868)、第1d的CRP(0.867)、第5d的PCT(0.860)、第5d的SOFA评分(0.827)、第3d的PCT(0.818),其中各时间点的PCT及SOFA评分AUC均>0.8,说明PCT及SOFA评分在判断脓毒性休克患者死亡的预测价值更稳定。结论 PCT、IL-6、CRP、Lac、SOFA评分均有助于评估脓毒性休克患者疾病的严重程度;PCT及SOFA评分对脓毒性休克患者28d死亡的预测价值优于CRP、Lac。

H-FABP在脓毒症预后价值的Meta分析

目的系统评价心肌脂肪酸结合蛋白在脓毒症患者预后的预测价值。方法检索Pubmed,Ovid,MEDLINE,Embase,Cochrane Library,中国知网数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库至2018年3月期间发表的学术论文,检索语种限于英文和中文,经排除重复性文章,根据纳入和排除标准进行筛选,纳入符合本Meta分析的临床研究,进行QUADAS质量评价及提取数据,应用Rev man 5.3软件及Stata 10.0软件进行Meta分析,评价脓毒症时H-FABP与主要结局28 d病死率的关系;评价H-FABP与次要结局血管活性药物应用、机械通气、急性生理与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分的关系,统计结果用森林图进行表示,用漏斗图检测发表偏倚。结果最终纳入研究的文献有5篇,所纳入文献无明显发表偏移,纳入587例患者,其中病死人数205例,H-FABP阳性人数301例;分析结果显示,H-FABP阳性组28 d死亡率明显升高、机械通气的比例明显升高、危重程度评分较高,差异具有统计学意义;血管活性药物使用的差异不显著;在预测脓毒血症患者28 d死亡率中,H-FABP阳性的敏感性和特异性分别为82%和59%。结论 H-FABP阳性的脓毒症患者病情更严重,H-FABP可用作重症脓毒症和脓毒性性休克患者28 d死亡率预测的生物标志物,是28 d死亡率的独立预后因素。

新疆地区急诊医疗保健相关性肺炎成年患者病原体分布及耐药特点分析

目的对急诊医疗保健相关性肺炎(HCAP)患者病原体分布及耐药特点进行分析,为地域性抗生素的合理使用提供依据。方法选取2014年11月—2017年4月就诊于新疆医科大学第一附属医院急诊科的标本培养结果阳性的急诊HCAP成年患者783例,根据年龄将其分为非高龄组(364例)和高龄组(419例)。记录并分析患者一般资料、标本培养及药物敏感试验结果。结果高龄组高血压、心血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病、肿瘤、≥2种基础疾病所占比例、收缩压均高于非高龄组,神经系统疾病、血液病、风湿免疫系统疾病、外周血管疾病所占比例、体温均低于非高龄组(P<0.05)。783例患者中,共检出783株病原体,其中痰培养573株(73.2%)、气管支气管吸取物171株(21.8%)、支气管肺泡灌洗液39株(5.0%);包括27种革兰阴性杆菌、9种革兰阳性球菌、1种真菌等。非高龄组与高龄组均以革兰阴性杆菌为主[86.0%(313/364)与85.2%(357/419)],前5位细菌为鲍曼不动杆菌[25.3%(92/394)与29.1%(122/419)]、肺炎克雷伯菌[25.8%(94/364)与21.0%(88/419)]、铜绿假单胞菌[12.1%(44/364)与9.3%(39/419)]、金黄色葡萄球菌[8.5%(31/364)与8.4%(35/419)]、大肠埃希菌[5.8%(21/364)与8.8%(37/419)]。鲍曼不动杆菌的耐药情况最为严重,大部分革兰阴性杆菌对青霉素类、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素耐药性高,但对碳青霉烯类、复方新诺明、多黏菌素B敏感性高。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率分别为26.4%、62.1%,而鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率分别为71.5%、1.1%、30.1%、1.7%。结论 HCAP成年患者以老年男性居多,年龄对HCAP病原学影响较小。本地区HCAP病原体分布及耐药情况具有地域特点,临床医师应根据具体情况合理使用抗生素。

急诊服务满意度对急诊服务质量和安全持续改进的影响

目的探讨急诊服务满意度对急诊服务质量和安全的影响,建立急诊医疗质量服务改进指标与改进措施。方法采用问卷调查法,随机抽取某三甲医院急诊就诊的绿色通道重点病种患者或家属500例,进行满意度测评,调查内容包括患者一般资料、各就诊环节、服务态度、诊疗质量、环境等方面,对急诊医疗质量现状进行分析。结果满意率较高的项目是取药等待时间(98.56%)、影像检查等待时间(98.35%)、药房人员服务态度(97.53%)、医务人员对患者的尊重(98.15%)、对患者隐私的保护(94.74%)、医生对病情和治疗的解释(97.53%)等。化验等待时间(94.24%)、检查科室服务态度(92.39%)、药品收费(90.54%)、检查收费(88.07%)、花费与疗效比(81.89%)、服务指引标识(88.48%)等是导致满意度较低的主要因素。结论建议适当增加人力资源的配置、优化急诊流程、建立健全相关监督机制、增加指引标识或志愿者指引等。

双水平气道内正压通气治疗尿毒症合并左心衰竭患者的疗效观察

目的:观察双水平气道内正压通气(BiPAP)治疗尿毒症合并左心衰竭患者的临床疗效。方法:选取82例确诊为尿毒症合并左心衰竭的患者,在患者进行常规的强心、利尿、扩血管、持续性肾替代治疗(CRRT)30 min后无缓解后,立即对患者进行BiPAP治疗。比较患者在常规治疗30 min末、BiPAP治疗后1 h、2 h后收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、二氧化碳分压(PaCO_2)、动脉血氧分压(PaO_2)等指标的变化,以及常规治疗30 min末、BiPAP治疗2h后的血浆脑钠肽(BNP)、血乳酸(Lac)水平和临床表现的变化。结果:经Bi PAP治疗后患者症状和体征缓解的有效率为93.90%。BiPAP治疗1 h、2 h后与常规治疗30 min末比较,患者的收缩压、舒张压、心率、呼吸频率具有显著下降(P<0.05),PaO_2则显著升高(P<0.05),PaCO_2的变化经比较则无显著的统计学意义(P>0.05)。BiPAP治疗2 h后患者的血浆BNP、Lac水平与常规治疗30 min末比较均显著下降(P<0.05)。结论:BiPAP治疗尿毒症并发急性左心衰竭患者可有效改善患者的症状和体征,改善心功能,适合在临床上推广应用。