《人工智能辅助宫颈细胞学诊断技术的应用及质量控制专家共识》解读

2023年12月中国妇幼保健协会和中国妇幼保健协会妇女病防治专业委员会共同发布了《人工智能辅助宫颈细胞学诊断技术的应用及质量控制专家共识》(以下简称《共识》)。本文旨在对《共识》进行解读,便于相关专业人员在工作中进一步理解和实践。

妇幼保健体系子宫颈癌医防一体化管理与技术服务专家共识

子宫颈癌可防可控却仍严重威胁女性健康。人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种、子宫颈癌筛查和早诊早治的综合干预策略是实现全球消除子宫颈癌战略目标的重要路径。目前我国已建立比较完善的妇幼保健体系,承担人群子宫颈癌防控技术服务与管理的重要职能。在妇幼保健体系内建立子宫颈癌医防一体化服务管理模式与协同机制,整合健康教育、疫苗接种、筛查、诊断与治疗、随访管理,对提高防治服务可及性,加速消除子宫颈癌的目标实现具有重要的公共卫生意义。本共识在对我国妇幼保健体系充分调研和专家研讨基础上,系统梳理妇幼保健体系在子宫颈癌防控工作中的作用、服务模式和瓶颈因素,提出构建妇幼保健机构内医防服务一体化和妇幼保健机构间医防服务全流程闭环的双路径模式,以及实现医防一体化模式的关键要素和建设原则,为推动我国妇幼保健体系子宫颈癌防治服务向连续、整合、系统转型提供指导建议。

人工智能辅助宫颈细胞学诊断技术的应用及质量控制专家共识

宫颈癌是严重威胁广大女性身心健康的恶性肿瘤之一,目前宫颈癌筛查方法主要包括人乳头瘤状病毒(HPV)核酸检测和细胞学检查。HPV检测阳性者通常需要进一步的细胞学等检查进行分流。HPV检测和细胞学联合筛查也需要细胞学医生的参与。在我国各地区适龄女性宫颈癌组织性筛查工作实施过程中,发现细胞学医生数量和能力的缺乏尤其是基层地区的缺乏是影响宫颈细胞学异常检出率的重要因素。人工智能(AI)辅助宫颈细胞学诊断技术已经开始试点应用于宫颈癌检查项目工作中,为了高质量地开展宫颈癌筛查工作,规范AI辅助宫颈细胞学诊断技术在宫颈癌检查项目中的应用,以及对提供相关项目的机构进行质控,保障宫颈癌检查项目尤其是人群组织性筛查的工作质量,助力我国《加速消除宫颈癌行动计划(2023—2030年)》,最终达到降低宫颈癌发生率和死亡率的目的,中国妇幼保健协会妇女病防治专业委员会特组织相关专家编写了本共识,主要内容包括AI辅助宫颈细胞学诊断技术的定义、AI辅助宫颈细胞学检查系统的要求、AI辅助宫颈细胞学诊断技术的应用和质量控制。

宫颈锥切术对后续妊娠的影响及改善措施

宫颈锥切术是治疗宫颈癌前病变最常用的方法。近年来,许多研究表明宫颈锥切术与流产、早产、胎膜早破、剖宫产率等不良妊娠结局相关,且不良妊娠结局风险与锥切的深度和体积等呈正相关。采用适龄女性接种人乳头状瘤病毒疫苗、规范宫颈病变的诊断和治疗、延长宫颈锥切术与妊娠的间隔时间、加强孕期监测等措施可能有利于减少宫颈锥切术后的不良妊娠结局。

CINⅡ~ⅢLEEP治疗后随访情况分析

目的：探讨宫颈上皮内瘤样病变（CIN）Ⅱ-Ⅲ患者高频电波刀宫颈电圈环切术（LEEP）治疗的有效性。方法：对CINⅡ-Ⅲ行LEEP手术的73例患者进行为期2—5年的随访，对手术后患者的病灶持续存在和复发等情况进行分析总结。结果：6个月总的治愈率为97．26％，病变持续存在率2．74％，术后1年复发率为2．78％，2年时复发率为1．41％，3年、4年、5年无复发。其中CINⅡ33例，6月治愈率96．97％，病变持续存在率3．03％，1年复发率为0.2年复发率为3．23％；CINⅢ40例，6月治愈率为97．50％，病变持续存在率2．50％，1年复发率5．00％；CINⅡ、CINⅢ在治愈率、病变持续存在率、复发率方面比较差异无显著性（P〉0．05）。结论：LEEP对于CINⅡ-Ⅲ患者的治疗是安全、有效的，但需长期随访，尤其是术后前2年。

CINⅡ～Ⅲ LEEP治疗后妊娠结局分析

目的：回顾性分析CINⅡ～Ⅲ患者LEEP治疗后对妊娠结局的影响。方法：对1998年1月～2005年10月间因CINⅡ～Ⅲ行LEEP手术后计划妊娠12例患者的临床资料进行分析，了解其妊娠结局。结果：12例计划妊娠的患者LEEP手术后至妊娠前随访2～36月，中位随访时间10月，均足月分娩，产前发现合并症5例（1例中央型前置胎盘，2例胎膜早破。1例臀位，1例先兆早产）。12例中10例剖宫产（手术指征1例为中央型前置胎盘，1例为初产臀位，1例为高龄初产、珍贵儿，其余7例均非产科因素），2例阴道产，无急产及产程停滞。产后均无并发症。产后随访0～48月，中位随访时间12月，其中1例在产后1年复发，病变无升级。结论：LEEP对于CINⅡ—Ⅲ患者治疗是安全、有效的，对妊娠结局无不良影响，但需长期随访。

米非司酮对子宫肌瘤及内膜超微结构的影响

目的 探讨米非司酮缩小子宫肌瘤及导致闭经的机制。方法 随机选择有症状的子宫肌瘤患者21例,每日服用米非司酮10 mg,连续 3个月后行子宫全切术,取子宫标本在光镜及电镜下观察子宫肌瘤及内膜组织的变化,并随机选择同期未用药的生育年龄及绝经后的肌瘤标本26例作为对照组进行比较。结果 米非司酮能抑制子宫肌瘤细胞的生长,并使子宫内膜退行性变。结论 米非司酮可用于治疗子宫肌瘤。

HPV单一与多重型别感染子宫颈病变风险比较

目的对比HPV单一与多重型别感染者子宫颈病变风险,探索相应的管理模式。方法回顾性总结2010年至2012年在北京大学第一医院妇产科同时行子宫颈细胞学与HPV检测且高危型HPV阳性妇女7 192例的临床资料,分析HPV高危型单一与多重型别感染者子宫颈癌前病变及浸润癌的相关性。结果 7 192例HPV高危型感染者中单一及多重型别感染率分别占75.88%及24.12%。在单一及多重型别感染者中,最常检出的型别均为16型,其次为58型、52型、53型。单一与多重型别感染者中细胞学高级别异常及以上占比分别7.81%及8.24%,两者无统计学差异(χ~2=0.343,P=0.574),Logistic回归分析发现HPV16、31、33型别感染与细胞学高级别及以上异常具有相关性[OR分别为3.700(95%CI:3.048~4.492)、2.038(95%CI:1.568~2.647)、1.563(95%CI:1.110~2.201)]。单一与多重型别感染者中CIN2+检出率分别为22.29%及23.04%,CIN3+检出率分别为11.72%及8.73%,两组感染者CIN2+检出无统计学差异(χ~2=0.226,P=0.653),CIN3+检出有统计学差异(χ~2=0.622,P=0.011),在HPV16、HPV16/18单一与多重型别感染者CIN2+检出均无统计学差异(χ~2值分别为2.215、2.680,均P>0.05),CIN3+检出均有统计学差异(χ~2值分别为0.622、11.112,均P<0.05),在非HPV16/18型单一及多重型别感染者CIN2+、CIN3+检出均无统计学差异(χ~2值分别为2.747、0.199,均P>0.05)。Logistic回归分析发现HPV 16型、单一型感染、细胞学异常及高级别异常与子宫颈病变CIN2+具有相关性[OR值分别为2.358(95%CI:1.934~2.874)、1.264(95%CI:1.020~1.566)、2.216(95%CI:1.779~2.761)、9.599(95%CI:7.728~112.575)〗;HPV16、33型别感染、细胞学异常及高级别异常与CIN3+具有相关性[OR值分别为4.192(95%CI:3.102~5.665)、1.806(95%CI:1.183~2.757)、2.919(95%CI:1.360~2.708)、10.357(95%CI:7.545~14.215)〗。结论 HPV多重型感染虽可导致更多的细胞学异常,但尚未导致更多的高级别细胞学异常;HPV单一型别、HPV16型别、16/18型别感染者的CIN3+风险增高,临床上应重视对这一人群的管理。

HPV分型检测在HPV阳性ASC-US管理中的风险分层作用

目的探索人乳头瘤病毒(HPV)阳性,细胞学不典型鳞状细胞-不能明确意义(ASC-US)者,不同HPV型别感染者的管理模式。方法回顾性总结2010年至2012年北京大学第一医院因子宫颈细胞学ASC-US且HPV分型检测阳性行阴道镜检查,同时行组织病理学检查的567例患者的临床资料,分析细胞学ASC-US者不同HPV型别感染的子宫颈上皮内瘤变2级及以上(CIN2+)及子宫颈上皮内瘤变3级及以上(CIN3+)风险。结果在567例HPV阳性的ASC-US中,共检出CIN2+99例,占17.50%(99/567),其中在HPV16/18型别、HPV31/33/45/52/58、HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者中分别检出CIN2+54例(29.20%,54/185)、37例(15.60%,37/237)及8例(5.40%,8/145),三者间的CIN2+检出率比较有统计学差异(χ2=41.49,P<0.05)。在HPV16/18/31/33/45/52/58型别感染者中共检出CIN2+91例,占91.90%(91/99),其检出CIN2+敏感性为91.90%,特异性为29.20%,阳性预测值为21.60%,阴性预测值为94.50%。在三类不同型别HPV感染者中共检出CIN3+36例,占6.30%(36/567),分别为29例(15.70%,29/185)、7例(3.00%,7/237)及0例,三者间CIN3+检出率比较有统计学差异(χ2=41.49,P<0.05),且不同年龄段的三者间CIN3+检出率比较有统计学差异(χ2=41.49,P<0.05)及在年龄<30岁、30~39岁、40~49岁及≥50岁者中的三种不同类型HPV感染者间CIN3+检出率比较均有统计学差异(χ2值分别为9.12、11.39、13.60、8.49,均P<0.05),HPV16/18/31/33/45/52/58型别感染者共检出CIN3+36例,占100.00%(36/36),检出CIN3+敏感性为100.00%,特异性为27.30%,阳性预测值为8.50%,阴性预测值为100.00%。结论 HPV分型检测用于HPV阳性的ASC-US管理时可起到进一步风险分层作用,在HPV16/18感染者中高级别鳞状上皮内病变(HSIL)风险最高,HPV31/33/45/52/58感染者中者次之,HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者中风险相对较低,管理时可区别对待。

妇科手术中的泌尿系统损伤

目的 :分析了发生于我科手术中的泌尿系统损伤 17例 ,以防治妇科手术中的泌尿系统损伤。方法 :总结1989～ 1998年 10年间妇科手术中 17例患者泌尿系统损伤发生的原因、部位、诊断、处理及预后。结果 :10年间在妇科手术中发生泌尿系统损伤的患者 (17例 )占同期术者 0 31% ,其中 9例为膀胱损伤 ,8例为输尿管损伤。损伤多发生在由于炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕等病变造成盆腔粘连 ,巨大肿瘤压迫以及术中解剖关系不清时。其中 15例于术中诊断、术中手术修补 ,除 1例外均愈合好 ,另 2例于术后 2d及 7d诊断 ,经二次手术修补。结论 :术中应正确操作 ,如发生损伤 ,应术中诊断、及时处理。

米非司酮对子宫肌瘤血管生成的影响

目的探讨米非司酮对子宫肌瘤组织中血管生成的影响。方法 采用免疫组化方法对米非司酮治疗组的子宫肌瘤组织及子宫内膜处于增殖期或分泌期的、未治疗的子宫肌瘤组织及其周围的正常肌层组织中Ⅷ因子相关抗原(vWF)进行检测,以观察子宫肌瘤与其周围正常肌层间及米非司酮治疗后肌瘤组织的微血管密度(MVD)的变化。结果子宫肌瘤组织中的MVD较其周围的正常肌层低(P<0.05),肌瘤与肌层的MVD随月经周期改变而变化,增殖期高于分泌期(P<0.05)。米非司酮治疗有效与无效患者间的MVD差异无显著性(P>0.05),但治疗有效患者较对照组有明显降低(P<0.05)。结论米非司酮对子宫肌瘤治疗有效者可减少血管生成。

阴道镜检查及HPV-DNA分型检测在HSIL患者诊断中的作用

目的了解阴道镜检查和HPV-DNA分型检测在高度鳞状上皮内病变（HSIL）患者诊治中的作用。方法对2005年1月至2007年12月北京大学第一医院妇产科宫颈细胞学检测为HSIL的患者551例行阴道镜检查,对于镜下有异常发现者519例行多点活检,对于不满意的阴道镜检查,多点活检同时加宫颈管诊刮术,分析单次阴道镜检查检出CIN2及以上级别病变（≥CIN2）的情况,并对其中376例同时行HPV-DNA分型检测的结果进行分析。结果 551例HSIL患者中,阴道镜下多点活检检出CIN 1患者58例（10.5%）;CIN2、3患者344例（62.4%）;宫颈浸润癌11例（2.0%）。〈30岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁和〉60岁不同年龄组检出率比较,差异有统计学意义（P=0.034）。376例有HPV-DNA分型的HSIL患者中,HPV-DNA高危亚型感染率为87.5%,其中16亚型感染占第一位（45.7%）;在HR-HPV阳性组尤其是HPV-16亚型阳性组,检出≥CIN2与HR-HPV阴性组比较,差异有统计学意义（P=0.000）。结论在HSIL患者中,经单次阴道镜检查仅检出62.4%的≥CIN2患者,HPV-DNA分型检测可增加阴道镜的检出率,对于单次阴道镜检查未发现异常的HSIL患者应给予重视。

子宫肿瘤与血管生成

血管生成是指在原有血管基础上以出芽方式生成毛细血管.Folkman[1]提出肿瘤的生长和转移有赖于血管生成,来自肿瘤细胞的化学信号可激活处于休眠状态的内皮细胞.通过实验,进一步提出肿瘤生长需经历两个时期:①血管前期.肿瘤生长限制在1～2 mm3,极少或不发生转移;②血管生成期.一旦新血管生成,肿瘤细胞呈指数增长,转移的几率随之增高[2].目前已证实有许多细胞因子与生长因子可促进血管生成,如血管内皮生长因子(VEGF),嗜酸性成纤维细胞生长因子(AFGF)、嗜碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、转化生成因子α和β,血管调理素(angiotropin)、血管生成因子(angioge-nih)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等[3],但仅VEGF是选择性内皮细胞生长因子,是由Ferrara和Gospdarowiz等分别在牛垂体滤泡星状细胞体外培养液中首先纯化出来的.其在血管生成和血管通透性改变的生理病理过程中起调控作用.其他因子虽本身无直接刺激血管生成作用,但可通过调节VEGF的表达来间接发挥其致血管生成作用[4].

宫颈环形电切术后切缘状态350例临床分析

目的:分析宫颈环形电切术(LEEP)后切缘状态相关因素,评价切缘阳性结果。方法:回顾性分析我院经阴道镜活检诊断为宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅱ～Ⅲ且接受LEEP的患者350例,分析术后切缘阳性及预后的有关因素。结果:①350例患者,切缘阳性89例,其中CINⅡ87例,切缘阳性6例(6.90%);CINⅢ250例,切缘阳性77例(30.80%);宫颈癌13例,切缘阳性6例(46.15%)。②LEEP后行子宫全切除术29例和术后再次行冷刀锥切术1例,共有10例患者CIN病变残留,CIN病变残留率:切缘阴性者14.29%(2/14),切缘阳性者50.00%(8/16)。③对242例患者术后随访,12例CIN病变持续或进展。其中8例为切缘阴性患者,4例为切缘阳性患者(2例进展为宫颈浸润癌)。12例中,4例薄层液基细胞学涂片(TCT)检查阳性;10例人乳头瘤病毒(HPV)检查阳性,其中8例为HPV16亚型持续阳性。④单因素分析表明,切缘阳性与病变严重程度有关(z=4.731,P<0.001),切缘阳性是CIN病变残留的高危因素(r=0.378,P=0.039)。LEEP后TCT检查异常、高危亚型HPV阳性以及同一亚型HPV持续感染是CIN病变持续或进展的高危因素(P≤0.001)。多因素回归分析表明,LEEP后同一亚型HPV持续阳性是CIN病变持续或进展的高危因素(P<0.001)。结论:LEEP后切缘阳性与病变严重程度及CIN病变残留有关,术后同一高危亚型HPV持续阳性应警惕CIN病变持续或进展为宫颈浸润癌。

年轻妇女宫颈上皮内瘤变Ⅰ~Ⅱ级组织中p16^(InK4a)和Ki67的表达及意义

目的:探讨年轻妇女宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅰ~Ⅱ级组织中细胞周期抑制因子p16InK4a蛋白及细胞增殖活性相关抗体Ki67的表达及与病变级别的相关性。方法:选取2010年在北京大学第一医院妇产科门诊就诊、年龄小于35岁,经阴道镜活检病理诊断为CINⅠ及CINⅡ级的病例56例,对其阴道活检组织及宫颈环形电切除术(LEEP)后组织之石蜡切片,进行p16InK4a及Ki67免疫组织化学染色检测其表达。结果:①阴道镜宫颈活检组织的CINⅠ及CINⅡ中p16InK4a阳性表达率分别为30.0%、80.6%,Ki67阳性表达率分别为20.0%,77.8%,CINⅡ级病变组织中p16InK4a及Ki67阳性表达率高于CINⅠ级,差异有统计学意义(P<0.001)。②阴道镜宫颈活检组织标本及LEEP组织标本不同级别CIN病变组织中,p16InK4a及Ki67的阳性表达率存在差异(均P<0.001);p16InK4a及Ki67的阳性表达率与病变级别呈正相关(r=0.644,r=0.645)。结论:p16InK4a及Ki67在年轻妇女CINⅠ~Ⅱ级组织中均有表达,且p16InK4a及Ki67阳性表达与CIN级别相关,可在CIN病理分级中提供参考。

臭氧液对宫颈人乳头状瘤病毒感染的清除作用研究

目的探讨臭氧液阴道冲洗治疗对于宫颈人乳头瘤病毒(HPV)单一亚型感染的清除效果。方法采用随机对照研究方法,在4家医院将263名HPV单一亚型感染病除外宫颈上皮内瘤样病变二级(CIN2)及以上的研究对象经知情同意后随机分为3组,分别是臭氧连续阴道冲洗一周组(A组,92例)、臭氧间断阴道冲洗4天组(B组,87例)以及空白对照组(C组,84例),并在治疗后第3个月和第6个月进行随访,阳性的HPV亚型转阴者为有效,未转阴者视为无效。记录并比较各组患者的处理效果。结果 (1)研究对象于阴道冲洗3个月后首次随访,A、B、C组有效的比例分别为66.3%(61/92)、57.5%(50/87)和51.2%(43/84),三组间无统计学差异(χ2=4.196,P=0.123);(2)研究对象于6个月后第2次随访,三组间有效的比例分别为58.6%(17/29)、41.2%(14/34)和20.5%(8/39),其中A组有效率显著高于C组(χ2=10.415,P=0.005);(3)三组研究对象随访两次的总有效率分别为85.9%(79/92)、74.7%(65/87)和61.9%(52/84)。A组与C组相比,疗效增加了38.8%(χ2=13.251,P<0.001);B组与C组相比,疗效增加了20.7%,但无统计学差异(χ2=3.245,P>0.05);A组与B组比较,疗效增加了15.0%,但无统计学差异(χ2=3.538,P>0.05)。结论虽然HPV感染大多可自然清除,但对于反复HPV感染者或HPV持续感染并有焦虑情绪的患者,应用臭氧液阴道连续冲洗一周可作为加速HPV病毒清除的一种方法。

中国宫颈癌检查模式探讨及应用介绍

对宫颈癌的检查能够及时发现和治疗宫颈癌前病变,从而降低宫颈浸润癌的发生,提高妇女的健康水平,世界卫生组织针对不同经济水平国家提出了不同的宫颈癌检查模式。该文通过介绍我国不同经济水平地区宫颈癌检查模式建立和推广的过程,尤其希望能够对妇幼保健其他领域相关技术的开发和推广有一定的借鉴作用。