2012NICE克罗恩病管理指南带来的启示

近日，英国国立健康与临床优化研究所（NICE）发布了克罗恩病（CD）临床管理指南，是英国首部汇集CD循证医学证据及成本效益比的指南。全篇共398贞（全文见http：／／guidance．nico．org．uk／CGl52／Guidance），内容详尽，采用最新的循证医学证据、结合临床经济学和决策分析，同绕CD治疗（包括诱导缓解、维持治疗、术后维持治疗、肠内营养、手术治疗、随访监测、患者信息告知与支持、妊娠等）进行了细致、深入的阐述，具有较强的临床实用价值。

PCR法检测结核分枝杆菌DNA在鉴别克罗恩病与肠结核中的价值

目的:评估聚合酶链反应(PCR)技术检测通过活检或手术获取的肠道组织石蜡标本中结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB)DNA在鉴别克罗恩病(Crohn disease,CD)和肠结核(intestinal tuberculosis,ITB)中的可行性及价值。方法:根据来自MTB的重复插入序列IS6110设计引物,用PCR技术检测CD与ITB肠道组织蜡块标本中MTB DNA,利用基因直接测序法验证结果,分析PCR检测结果与病理特征间的关系。结果:ITB组MTB DNA检出率为32%,CD组MTB DNA检出率为0%,MTB DNA PCR法在ITB和CD鉴别诊断中的灵敏度为32%,显著高于抗酸染色(8%)和干酪样坏死(12%)(P<0.05)。MTB DNA PCR法在ITB和CD鉴别诊断中的特异度为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为59.5%。MTB DNA PCR阳性率在肉芽肿或多核巨细胞病理特征的标本中存在升高趋势,但差异无统计学意义。测序结果与PCR判读的结果相符。结论:PCR法用于MTBDNA检测,有助于ITB确诊,在ITB和CD的鉴别诊断中不失为一种方便快捷的病原学诊断方法。

CEUS评估克罗恩病的活动性

目的探讨CEUS在克罗恩病(CD)活动性评估中的应用价值。方法对经临床确诊为CD的54例患者分别行二维超声、彩色多普勒超声及CEUS检查,观察肠壁厚度、病变处血供情况及病变肠壁血流灌注模式。CD活动性评价参考指标为CD疾病活动指数(CDAI)。结果 CEUS评估CD活动性的敏感度、特异度、准确率分别为95.56%(43/45)、66.67%(6/9)、90.74%(49/54)。CEUS评估CD活动性与CDAI相关性较高(r=0.71,P<0.05),高于二维超声及彩色多普勒超声(r=0.60、0.52,P均<0.05)。结论 CEUS可反映CD的肠壁血流灌注模式,能提示肠壁炎症活动状态,可作为评估CD活动性的一种手段。

狭窄型克罗恩病的诊断与治疗进展

克罗恩病(Crohn’s disease,CD)是一种病因尚不明确的慢性炎症性肠道疾病。近年来,尽管随着药物治疗如生物制剂的应用,CD患者的临床症状得到了短期控制,但患者的中远期结局并无明显改善,仍有约80%的CD患者需要接受1次或多次手术治疗,其中肠道狭窄及相关并发症是手术最主要的原因,已成为影响CD患者中远期疗效的最关键因素。因此,肠道狭窄相关研究是近年来炎症性肠病领域的热点。本文将从发生机制、评估方法、治疗手段等方面,对狭窄型CD的相关研究进展进行总结。

超声造影诊断肝移植术后肝动脉狭窄

目的 探讨超声造影（CEUS）对肝移植术后肝动脉狭窄的诊断价值.方法 对50例原位肝移植术后临床及超声怀疑肝动脉狭窄的受体行CEUS检查,以数字减影血管造影（DSA）、计算机断层成像血管造影（CTA）或临床＋超声随访为参考标准.两名阅读者在不知道参考标准结果的情况下对CEUS图像进行评估,评估内容包括肝动脉狭窄程度（轻度,狭窄＜50%;中度,狭窄50%～75%;重度,狭窄＞75%）、狭窄类型（单发、多发）以及狭窄部位,中度和重度狭窄定义为有临床意义的肝动脉狭窄.结果 CTA或DSA诊断肝动脉狭窄39例,另8例经CTA证实为轻度或无狭窄,3例经临床＋超声随访证实肝动脉无明显狭窄.CEUS诊断有临床意义的肝动脉狭窄38例（重度狭窄11例,中度狭窄27例）,CEUS纠正彩色多普勒超声上的假阳性病例9例（9/50,18.0%）,CEUS诊断肝动脉狭窄的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.0%、92.3%、81.8%、94.7%和75.0%.结论 CEUS是一种无创、准确诊断肝移植术后肝动脉狭窄的方法,CEUS能准确评估肝动脉的狭窄程度、狭窄类型和狭窄部位,为临床处理提供重要参考信息.

克罗恩病患者的营养风险筛查

目的 对克罗恩病（CD）患者进行营养风险筛查,调查CD患者存在营养风险的发生率及特点,探讨CD患者存在营养风险的危险因素.方法 纳入2003年1月至2014年1月于中山大学附属第一医院炎症性肠病诊治中心确诊的CD患者712例,采用蒙特利尔分型评估CD临床分型,以疾病活动度（CDAI）评分评估疾病活动度,同时应用欧洲营养风险筛查工具（NRS2002）进行营养风险评分,探讨CD患者存在营养风险的危险因素.对随访满1年的患者再次进行NRS 2002评分,以探讨治疗方式对CD患者消除营养风险的影响.结果 确诊时65.2％ （464/712）的CD患者存在营养风险.存在营养风险的发生率在不同疾病活动度（x2=117.169,P＜0.001）、确诊年龄（x2=11.256,P=0.004）、病变部位（x2=18.841,P=0.001）及疾病行为（x2=15.793,P＜0.001）的CD患者中差异均有统计学意义.但不同性别CD患者存在营养风险的发生率差异无统计学意义（x2=0.601,P=0.245）.多因素Logistic回归分析提示,腹部压痛（OR=1.895,95％ CI：1.080 ～3.324）,轻度活动（OR=1.846,95％ CI：1.179 ～2.890）、中度活动（OR =4.410,95％ CI：2.701～7.200）、重度活动（OR=14.069,95％ CI：1.718 ～ 115.192）,狭窄型（B2型）（OR=1.620,95％ CI：1.034 ～2.538）或穿透型（B3型）（OR=1.920,95％ CI：1.025～3.596）疾病行为,红细胞沉降率（ESR）水平较高（OR=1.024,95％ CI：1.015 ～1.034）是存在营养风险的独立危险因素;而确诊年龄在40岁以上（A3型）（OR=0.332,95％ CI：0.135 ～0.814）,白蛋白水平较高（OR=0.962,95％ CI：0.934 ～0.990）是存在营养风险的保护因素.随访1年时,32.0％ （111/347）的患者消除营养风险,接受手术治疗的患者消除营养风险的比率大于单纯使用药物治疗的患者[42.9％ （54/126）比25.8％ （57/221）,x2=10.742,P =0.001].结论 超过2/3的CD患者确诊时存在营养风险,不同的CD疾病活动度及蒙特利尔临床分型,其存在营养风险发生率均不同.腹部压痛、疾病活动,B2、B3型疾病行为,ESR水平较高为存在营养风险的独立危险因素;而确诊年龄为A3型、白蛋白水平较高为存在营养风险的保护因素.

甲氨蝶呤治疗难治性克罗恩病的疗效及安全性分析

目的分析总结甲氨蝶呤（MTX）治疗难治性克罗恩病（CD）的疗效及安全性。方法回顾性分析2004年6月至2012年12月于中山大学附属第一医院炎症性肠病中心随访的经MTX治疗的难治性CD的疗效及副作用。结果共纳入35例难治性CD患者，其中23例为硫唑嘌呤（AZA）/6．巯基嘌呤（6-MP）不耐受者，6例为AZA/6．MP治疗无效，19例为糖皮质激素（简称激素）依赖患者。MTX治疗12周[15（5～20）mg/周]时评估其疗效，临床应答率为80％（28/35），其中临床缓解18例（51．4％），临床改善10例（28．6％），治疗前后的克罗恩病活动指数（CDAI）中位值分别为99．2（75．8，174．7）分和61．5（36．0，106．6）分。MTX每周用药剂量中位值为15（5～20）mg，中位治疗时间6．0（0．5～53．0）个月，累积剂量中位值为480（20～2615）mg。26例MTX合并使用激素的患者中，21例停用激素，中位停用时间为10（6～20）周。副作用方面：12例（34．3％）患者出现了轻微的副作用，但都可在停药后缓解。结论MTX治疗难治性CD有效，可减少激素的用量，其副作用相对较小，可以耐受。

难治性克罗恩病的临床特征及影响因素分析

目的 分析难治性克罗恩病（CD）患者的临床特征及可能的影响因素.方法 纳入2003年1月至2013年6月于中山大学附属第一医院炎症性肠病中心随访的确诊CD患者,根据对药物治疗的反应定义难治性CD,包括激素依赖和（或）硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤（AZA/6-MP）治疗效果欠佳,回顾性分析难治性CD的临床表现、药物治疗、实验室检查等特征,并行多因素Logistic回归分析其危险因素.结果 （1）共纳入确诊的CD患者402例,其中难治性CD发生率为33.8％ （136/402）;其中262例使用过激素,激素依赖发生率为37.0％ （97/262）;294例使用过AZA/6-MP,疗效欠佳的发生率为26.9％ （79/294）.（2）难治性CD影响因素的单因素分析显示：病变部位（回结肠型）、腹痛、腹泻、发热、腹部压痛、肛周病变、激素使用、AZA/6-MP使用、白细胞水平、血红蛋白水平、血小板计数和超敏C反应蛋白（HsCRP）水平在难治性CD组及非难治性CD组差异有统计学意义（均P＜0.05）.多因素分析显示：激素使用（OR =6.516,95％ CI：2.884～ 14.722,P=0.000）和血红蛋白低（OR=1.023,95％ CI：1.008～1.037,P=0.002）是难治性CD的独立危险因素.（3）进一步分层分析激素疗效的影响因素,单因素分析显示：血红蛋白和红细胞沉降率在激素依赖组和非激素依赖组间差异有统计学意义（均P ＜0.05）.多因素分析显示：血红蛋白低（OR=1.021,95％ CI：1.006～1.036,P=0.005）是发生激素依赖的独立危险因素.（4）进一步分层分析AZA/6-MP疗效的影响因素,单因素分析显示：病变部位（回结肠型）、肛周病变、腹痛、腹泻、发热、腹部压痛、血小板、激素使用和激素依赖在AZA/6-MP疗效欠佳组和治疗有效组间差异有统计学意义（均P＜0.05）.多因素分析显示：肛周病变（OR=2.085,95％ CI：1.007～4.039,P=0.029）、腹部压痛（OR=2.943,95％ CI：1.452～5.964,P=0.003）和激素依赖（OR =3.599,95％ CI：1.847～7.013,P=0.000）是AZA/6-MP疗效欠佳的独立危险因素.结论 近1/3的CD患者为难治性CD,血红蛋白低和激素使用是其独立危险因素,其中血红蛋白低是发生激素依赖的危险因素,而肛周病变、腹部压痛和激素依赖是AZA/6-MP治疗效果欠佳的危险因素.

根除幽门螺杆菌治疗功能性消化不良临床价值Meta分析

目的评价幽门螺杆菌(Hp)根除治疗对功能性消化不良(FD)症状的影响。方法检索中文科技期刊全文数据库、万方数据库、维普资讯网、Pubmed、Ovid、EMBASE,Web of Science和Cochrane Database等数据库搜集1991—2012年公开发表的根除Hp治疗FD相关的随机对照试验,采用RevMan 5.0软件对入选试验进行Meta分析。结果共7项随机对照试验包含1036例FD患者符合入选标准。Meta分析结果显示,Hp根除组(42.5%)患者症状缓解率明显高于对照组(27.1%,OR=0.48,95%CI 0.36～0.63,P<0.01)。结论 Hp根除治疗对FD患者症状的改善是有益的。

术中和经皮三维超声胆道造影技术在胆管解剖变异诊断中的价值

目的 探讨术中和经皮三维超声胆道造影技术（three-dimensional contrast-enhanced ultrasonic cholangiography, 3D-CEUSC）对胆管变异的诊断能力和价值。方法 13例健康活体肝移植供体开腹术中胆囊管插管，14例因胆管梗阻性病变经皮留置T管或PTCD管，分别经引流管注入稀释的超声造影剂后，行术中3D-CEUSC或者经皮3D-CEUSC，评估可分辨的最高胆管分支级别、肝内第一、二、三级胆管分支的显示率及有无胆管解剖变异。结果 术中3D-CEUSC可显示的胆管最高分支级别的中位数是4级，而经皮3D-CEUSC为3级，两者之间差异有统计学意义（P=0.01）。术中3D-CEUSC对肝内第一、二、三级胆管分支的显示率依次为100%（23/23）、96.2%（50/52）和82.7%（86/104），经皮3D-CEUSC则为100%（24/24）、94.6%（54/56）和60.7%（68/112），第一、二级胆管分支两者比较差别无统计学意义（P值均为1），第三级胆管分支两者比较差别有统计学意义（P＜0.0001）。术中3D-CEUSC检出3例胆管变异，经皮3D-CEUSC检出4例胆管变异，均得到X线胆道造影的证实。结论 术中及经皮3D-CEUSC可以准确诊断胆管解剖变异，均可作为肝胆手术术前及术中评估胆道解剖的一种影像学技术。

三维超声造影评价肝动脉解剖分型的价值

目的探讨三维超声造影评价肝动脉解剖分型的应用价值。方法对10例上腹部肿瘤患者和20例拟捐献供肝的活体肝移植供体的肝脏行二维超声造影和三维超声造影检查。肝动脉解剖分型参照Michels分型标准,以CTA/MRA/DSA/手术为对照,比较二维超声造影与三维超声造影判断肝动脉解剖分型的符合率。结果二维超声造影与三维超声造影判断肝动脉解剖分型的总符合率分别为40.0%(12/30)和83.3%(25/30),两者之间的差异有统计学意义(P=0.000)。其中对于正常解剖类型,二维超声造影与三维超声造影判断符合率分别为40.9%(9/22)和90.9%(20/22),两者之间的差异有统计学意义(P=0.000);对具有解剖变异类型病例,二维超声造影与三维超声造影判断符合率分别为37.5%(3/8)和62.5%(5/8),两者之间的差异无统计学意义(P=0.196)。结论三维超声造影是评价肝动脉解剖结构及变异的新方法,可能成为CTA、MRA、DSA等的重要补充。

超声造影检测移植肝肝门部胆管微循环的可行性研究

目的 探讨超声造影检测肝门部胆管微循环的可行性及其方法.方法 16例疑为移植肝胆道并发症者行肝门部胆管壁超声造影检查,按SonoVue用量不同（1.5 ml/次及2.4 ml/次）分为两组.比较两组的造影图像质量,图象质量分为优、一般、差三级.其中2例行二次肝移植者,以病肝标本为对照,了解术前常规超声及超声造影对肝门部胆管壁的显示是否准确.结果 16例胆管壁超声造影图像质量优良者8例（50%）,一般者6例（37.5%）,差者2例（12.5%）.1.5 ml/次与2.4 ml/次剂量组间图像质量差异无统计学意义（P=0.78）,两组图像质量优良及一般者均为7例（87.5%）.2例肝门部胆管常规超声、超声造影图像与病肝标本对比表明,常规超声能准确显示肝门部胆管壁,超声造影则能检测出胆管壁内造影剂灌注状况.结论 肝门部胆管壁超声造影图象质量可满足诊断要求,能反映胆管壁微循环灌注.造影时每次注入1.5 ml SonoVue即可达到与2.4 ml相当的造影效果.

活体肝移植供体术中胆管三维超声造影的初步应用

目的初步探讨活体肝移植供体术中胆管三维超声造影对胆管树的显示能力及评价胆管变异的可行性。方法在8例活体肝移植供体手术中进行术中胆管三维超声造影，评价所获得的三维图像的质量，并与术中X线胆管造影作比较，评估显示的肝内胆管分支级别、形态拟合度及胆管变异情况。结果8例肝移植供体术中胆管三维超声造影均能显示立体胆管树状结构，右肝内胆管图像质量平均分（2．8±0．7）优于左肝（2．3±0．7）（P=0．033）；术中胆管三维超声造影可清晰显示（3．9±0．8）级肝内胆管，而X线胆管造影则为（3．7±0．9）级，两者显示能力相当（P=0．443）；而且术中胆管三维超声造影对比X线胆管造影，其形态拟合度均可达优；其中术中胆管三维超声造影发现2例肝内胆管变异，均得到X线胆管造影及手术证实；术中胆管三维超声造影平均操作时间为（10．5±3．1）min；且所有进行术中胆管三维超声造影检查的供体和受体术中及术后随访中均未发生与造影剂相关的不良反应。结论术中胆管三维超声造影是一种全新的胆管树显示方法，能够发现胆管变异，可以作为术中X线胆管造影有益补充。

误诊为阑尾炎的克罗恩病临床特点分析

目的分析初诊为阑尾炎并接受手术治疗，术后确诊为克罗恩病（CD）患者的临床特征及独立诊断预测因素。方法回顾性分析2000年1月至2014年12月中山大学附属第一医院初诊（入院诊断）为急性阑尾炎并接受手术治疗的患者的临床资料，根据术后病理及临床检查结果CD组纳入28例，阑尾炎组纳入84例，匹配比例为1：3。分析比较CD组和阑尾炎组患者的临床表现及实验室特征，采用多因素Logistic回归分析其独立诊断预测因素。结果（1）共纳入112例患者，男女比例为1．04：1（57：55），中位年龄为36岁，CD组与阑尾炎组患者性别、年龄、体温差异均无统计学意义（均P〉0．05）。（2）阑尾炎组与CD组腹痛持续的中位时间分别为24（14—48）和216（96～384）h，右下腹痛者分别占98．8％（83／84）和75．0％（21／28），转移性右下腹痛者分别占98．8％（83／84）和7．1％（2／28），局限性右下腹膜炎者分别占95．2％（80／84）和53．6％（15／28），合并大便习惯或性状改变者分别占7．1％（6／84）和46．4％（13／28），既往有慢性消化系统疾病史（腹痛／腹泻史者）分别占10．7％（9／84）和75．0％（21／28）；术前白细胞计数分别为（14．08±4．13）×10^9／L和（8．00±3．42）×10^9／L，术前中性粒细胞计数分别为（11．34±4．10）×10^9／L和（5．58±3．22）×10^9／L，术前血红蛋白分别为（139．52±19．90）g／L和（107．65±21．68）g/L，术前红细胞计数分别为（4．85±0．74）×10^12／L和（4．28±0．87）×10^12／L，术前血小板计数分别为（220．68±74．47）×10^9／L和（302．09±71．65）×10^9／L，差异均有统计学意义（均P〈0．05）。（3）多因素分析显示：大便习惯或性状改变（0R=36．712，95％CI：1．672～806．103，P=0．022）、慢性腹痛／腹泻消化系疾病史（OR：60．142，95％CI：4．501—803．573，P=0．002）、术前血红蛋白降低（OR=0．909，95％CI：0．858—0．963，P=0．001）、术前血小板升高（OR=1．027，95％CI：1．007～1．047，P=0．008）为CD的独立诊断预测因素。结论对合并大便习惯或性状改变、既往有慢性腹痛／腹泻消化系疾病史、贫血、血小板升高的拟诊“阑尾炎”的患者，应警惕CD可能。

腔内超声造影技术在引流管定位中的应用价值

目的 探讨腔内超声造影技术对常规超声下显示不清的引流管进行定位的价值.方法 26例患者共计32条留置的引流管引流不畅,常规超声无法清晰显示全程,经引流管注入稀释后的超声造影剂SonoVue对引流管进行观察,评价超声造影技术对引流管管体和引流管末端的显示能力,所需的检出时间,并判断有无脱管.结果 常规超声检查对引流管管体和引流管末端的显示率分别为52.25%（18/32）和0,超声造影的显示率分别为100%和93.75%（30/32）,两种方法 的显示能力差异有统计学意义（P＜0.001）.超声造影检查诊断其中3条引流管已脱管.超声造影检查所需时间的中位数为4.5 s（1～77 s）.结论 腔内超声造影技术是一种敏感、高效的引流管显示技术,弥补了常规超声检查的不足,可准确提供引流管信息,以协助临床医生对引流管的处理.

肝移植术后早期及晚期肝动脉血栓的超声造影表现

目的分析肝移植术后早期、晚期肝动脉血栓(HAT)的超声造影表现并对二者进行比较。方法回顾性分析23例经CT血管造影(CTA)和(或)数字减影血管造影(DSA)确诊的肝移植术后早期(<1个月)及晚期(≥1个月)HAT患者的超声造影表现。结果 23例肝移植术后HAT患者,早期HAT9例,超声造影表现为肝内动脉在动脉期、静脉期早期均未见显示,2例出现肝内梗死灶;晚期HAT14例,超声造影表现为肝外肝动脉不正常显示,肝门部可见细小迂曲的侧支动脉显示,呈网状或片状高增强;肝左动脉、肝右动脉及肝内分支动脉均可见显示,肝实质未见造影剂灌注缺损区。结论肝移植术后早期、晚期HAT超声造影表现不同,肝内动脉不显示是早期HAT的典型表现。肝外正常肝动脉不显示及侧支形成是晚期HAT的特征表现。

炎症性肠病诊治百年演变

一、IBD的历史溯源 20世纪20年代末，美国Mountain Sinai医院的外科医生Burrill Bernard Crohn（1884－1983，图1）在临床工作中发现了一类具有相似临床表现的患者，他们的回肠末端均明显增厚，将其切除后行病理检查时。可发现这些组织都具有呈亚急性或慢性的坏死性、瘢痕性炎性反应。

三维超声造影评价活体肝移植供肝Ⅳ段肝动脉起源的应用价值

目的 探讨三维超声造影（3D-CEUS）评价活体肝移植供肝Ⅳ段肝动脉起源的价值.方法 对20例拟捐献供肝的活体肝移植（LDLT）供体行3D-CEUS检查.以手术/CTA为对照,评价3D-CEUS对Ⅳ段肝动脉起源的诊断符合率.结果 3D-CEUS正确判断13例Ⅳ段肝动脉起源于左肝动脉,2例起源于肝固有动脉,1例Ⅳ段由左肝、右肝动脉各发出一支动脉供应,另4例因3D-CEUS图像显示欠清而无法判断其起源,3D-CEUS诊断符合率为80%（16/20）.结论 3D-CEUS诊断Ⅳ段肝动脉起源符合率较高,能够为LDLT手术提供有用信息,具有临床实用价值.