以病例汇报演讲比赛促进内科住院医师临床思维提升的应用研究

目的探讨病例汇报演讲比赛促进内科住院医师临床思维提升的应用。方法选取丽水市中心医院2019届内科住院医师规范化培训的23名住院医师参加病例演讲比赛,通过初赛选出10名优秀选手进入决赛,由评委进行评分和点评,比赛前后对住院医师进行满意度调查。结果住院医师经过精心准备,表现出色,取得优异成绩,比赛后对内科住培教学满意度提高,大部分住院医师认为临床汇报比赛对提高自身临床思维有帮助。结论临床病例汇报比赛是一种锻炼住院医师临床思维较好的教学方法,能够提高住院医师的综合能力,值得推广应用并形成长效机制。

基于术前临床及超声资料的列线图模型预测卵巢癌患者淋巴结转移的临床价值

目的 基于术前临床及超声资料建立列线图模型,探讨其预测卵巢癌患者淋巴结转移的临床价值。方法 选取我院经手术病理确诊的卵巢癌患者475例,按照7∶3的比例将其随机分为训练集333例和验证集142例,其中训练集中发生淋巴结转移92例(LNM组),未发生淋巴结转移241例(NLNM组)。比较两组临床及超声资料的差异。应用Logistic回归分析筛选预测卵巢癌患者淋巴结转移的独立影响因素,并绘制列线图。绘制受试者工作特征(ROC)曲线,采用曲线下面积和一致性指数(C-index)评价列线图模型的区分度;校准曲线和Brier评分评价其校准度;决策曲线评价其临床适用性。结果 两组肿瘤组织学分型、国际妇产科联盟(FIGO)分期及位置比较差异均有统计学意义(均P<0.01);且NLNM组Ki-67表达水平、多灶性占比、最大径均小于LNM组,差异均有统计学意义(均P<0.001)。肿瘤最大径、多灶性及Ki-67表达水平均为预测卵巢癌患者淋巴结转移的独立危险因素(OR=1.010、5.236、1.023,均P<0.01)。ROC曲线分析显示,列线图模型预测训练集、验证集中卵巢癌患者淋巴结转移的曲线下面积分别为0.819(95%可信区间:0.770~0.868)、0.794(95%可信区间:0.717~0.870),C-index分别为0.837(95%可信区间:0.811~0.894)、0.749(95%可信区间:0.712~0.791),提示模型具有良好的区分度。校准曲线分析显示,列线图模型在训练集和验证集中的预测曲线与校准曲线均较为贴合,Brier评分分别为0.22、0.38,提示模型预测概率与实际概率的一致性较高,校准度较好。决策曲线分析显示,列线图预测训练集、验证集中卵巢癌患者淋巴结转移的临床适用性均较好。结论 基于术前临床及超声资料的列线图模型在预测卵巢癌患者淋巴结转移中有一定的临床价值。

超声对150例甲状腺微小癌的诊断分析

目的分析甲状腺微小癌的声像图特点,探讨超声在诊断甲状腺微小癌中的价值。方法回顾性分析经手术和病理证实的150例甲状腺微小癌患者的206个甲状腺微小癌结节的超声表现,包括结节内部回声、边界、形态、血流及内部钙化及钙化大小、分布及类型,与同期经病理证实的82个良性结节(直径小于或等于1cm)的超声特征进行对比分析。结果在实性低回声、微小钙化、纵横比大于或等于1、丰富血流及颈部淋巴结肿大方面甲状腺微小癌均明显高于甲状腺良性结节,差异有统计学意义(P<0.05)。甲状腺微小癌二维超声声像图多表现为实性低回声、形态不规则,纵横比大于或等于1、内部多为微小钙化、边缘模糊及周边小毛刺;彩色多普勒血流显像,结节较大者血供较丰富,分布不规则,结节较小者血流不丰富。结论二维及彩色多普勒超声对甲状腺微小癌诊断有重要的临床价值。

彩超与钼靶对乳腺导管内癌诊断的对比研究

目的探讨彩超(CDUS)与数字化钼靶摄影(钼靶)对乳腺导管内癌(DCIS)的诊断价值。方法回顾性分析73例患者79个病灶经病理确诊的DCIS术前CDUS及钼靶的影像资料,比较两者单独及联合诊断DCIS的价值。结果经病理证实79个病灶中48个为DCIS。CDUS及钼靶诊断DCIS的敏感度分别为66.67%(32/48)和70.83%(34/48),两者间差异无统计学意义(P>0.05),特异性分别为90.32%和80.65%,阳性预测值分别为91.43%和85.00%,阴性预测值分别为63.64%和64.10%;两者联合诊断的敏感度为95.83%(46/48),分别与其中一种诊断方法比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 CDUS对DCIS病灶内部结构及周边导管结构紊乱检出优于钼靶,而钼靶能够较敏感地显示DCIS病灶内的微小钙化。两者联合可提高诊断DCIS的准确率。

超声引导下腹直肌鞘阻滞在腹膜透析导管置管术的应用研究

目的:观察超声引导下腹直肌鞘阻滞用于腹膜透析导管置管术时患者术中、术后镇痛效果及并发症。为腹膜透析置管术寻找一种安全、并发症少,且能提供良好的术中及术后镇痛效果的麻醉方法。方法:选择行腹膜透析置管术的患者40例,将患者分为局部浸润麻醉组、超声引导下腹直肌鞘阻滞组,进行临床对比研究。观察两组患者的术中麻醉效果、腹直肌紧张程度、麻醉维持时间、并发症、术后镇痛药物使用情况。结果:超声引导下腹直肌鞘阻滞麻醉诱导时间短,术中麻醉效果确切,术后镇痛持续时间长。术中腹直肌较松弛,手术视野好、操作方便。未发生麻醉相关并发症。局部浸润麻醉组术中患者疼痛较明显,需频繁加用局麻药。术中腹直肌较紧张,术后镇痛持续时间短。结论:超声引导下腹直肌鞘阻滞应用于腹膜透析导管置管术,麻醉诱导时间短、术中麻醉效果好、腹直肌松弛好,操作方便,术后镇痛效果好。能克服局部浸润麻醉和硬膜外麻醉的缺点,是一种安全、并发症少,且能提供良好的术中及术后镇痛效果的麻醉方法。具有操作简单、创伤小、费用低等优点,值得推广应用。

开放性手术在腹膜透析导管大网膜包裹移位复位中的应用探讨

腹膜透析是有效的肾脏替代疗法之一,是简单、经济、方便的居家透析方法,特别适合残余肾功能尚好的慢性肾衰竭病人,在一体化肾脏替代治疗中具有重要作用[1~8]。良好的导管功能是进行腹膜透析的首要条件,是腹膜透析顺利进行,保证腹膜透析质量的重要基础因素。

深静脉留置血液透析导管相关感染治疗方法探讨

目的:观察血液透析常用的血管通路之一深静脉留置导管相关感染的病原菌及有效的治疗方法。方法:对217例建立深静脉留置透析导管的血透患者进行系统的观察,了解导管相关感染的病原菌及不同治疗方法的疗效。结果:217例中共发生与深静脉留置导管相关的感染25例(11.5%),致病菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌。结论:深静脉留置透析导管相关感染的主要病原菌为革兰阳性菌,拔管或抗生素从透析导管动静脉端缓慢注入结合尿激酶封管是有效的治疗方法。

血液透析长期导管置管方法改进及效果观察

近年来随着尿毒症的发病率不断升高及透析质量的提高,高龄透析患者、糖尿病透析患者及透析10年以上的患者不断增多。以＂永久性＂导管作为血管通路的维持性血透患者不断增多[1,2]。目前,长期导管置管大多采用撕鞘套法（浙江省血透质控培训班所演示的置管方法、厂家推广的置管方法均为此法），该法存在失血量多.

股动脉-股深动脉人工血管旁路术建立长期血透通路14例报告

目的：探索一种适合传统方法难以建立自体动静脉内瘘和人工动静脉内瘘患者的新的血管通路建立方法，确保该部分透析患者血管通路的安全。方法：对我院2012年1月以来14例因自体血管条件差、周围血管耗竭等原因无法建立自体动静脉内瘘，而以人工血管动静脉内瘘方式建立移植血管通路则存在缺乏合适的静脉吻合口的患者，采用股动脉一股深动脉人工血管旁路术建立长期血透通路，并观察术后并发症、通畅率、血流量等以评估该种通路的可靠性、安全性。结果：14例患者均一次手术成功，随访2～13个月，通畅率100％，血流量达250～300ml／min，1例因透后压迫不当出现皮下血肿，1例发生切开处感染。1例发生切口脂肪液化。未发生血栓形成、狭窄、人工血管感染、肢体肿胀、心功能不全等并发症。结论：股动脉一股深动脉人工血管旁路术建立长期血透通路具有手术操作简单、符合生理、血流量充分、穿刺部位多、术后无静脉高压、不增加心脏负荷等优点。为传统方法难以建立长期血管通路的患者提供了一种全新的血管通路选择，具有一定的应用前景。

红芪多糖对糖尿病小鼠肾脏组织α-SMA表达及肾小管间质损伤的影响研究

目的探讨红芪多糖(HPS)对糖尿病小鼠肾脏组织α-SMA表达及对肾小管间质损伤的影响。方法将32只2型糖尿病db/db小鼠按随机数字表法分为糖尿病模型组、HPS高剂量组、HPS中剂量组、HPS低剂量组,每组各8只;另择8只db/m小鼠作为正常对照组。HPS高、中、低剂量组小鼠分别给予HPS 400、200、100mg/(kg·d)灌胃干预,正常对照组、糖尿病模型组小鼠以等量的0.9%氯化钠溶液灌胃。各组小鼠均连续灌胃8周后处死,取肾脏组织作病理检查,比较各组肾脏组织肾小管间质损伤程度;采用免疫组化法检测肾脏组织α-SMA表达强度,Western blot法检测α-SMA表达水平,并进行比较。结果 5组小鼠肾脏组织肾小管间质损伤程度比较差异有统计学意义(P<0.05),糖尿病模型组小鼠肾脏组织肾小管间质损伤程度最重,除正常对照组外,HPS高剂量组小鼠肾脏组织肾小管间质损伤程度最轻。5组小鼠肾脏组织α-SMA表达阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05),HPS高剂量组明显低于糖尿病模型组(P<0.05)。5组小鼠肾脏组织α-SMA表达水平比较差异均有统计学差异(P<0.05),HPS高、中、低剂量组与糖尿病模型组均高于正常对照组(均P<0.05),HPS低剂量组小鼠肾脏组织α-SMA表达水平>HPS中剂量组>HPS高剂量组(均P<0.05)。结论 HPS能够抑制2型糖尿病db/db小鼠肾脏组织α-SMA的表达,减轻肾小管间质损伤程度。

老年重症过敏性紫癜性肾炎一例

患者女性,71岁。因“腹胀、腹痛、黑便10d,血尿1周”于2005年11月3日入院。患者10d前无明显诱因下出现腹胀、腹痛,呈隐痛,不剧,无向他处放射,伴黑便,便后腹痛稍缓解。伴恶心，无呕吐。1周前无明显诱因下出现解全程、无痛性肉眼血尿，尿量逐渐减少。无尿频、尿急、尿痛。到当地医院查尿常规示：RBC（＋＋＋＋／HP），Pro（＋＋），肾功能：Cr266μmol／1，BUN13．57mmol／l，

导管腔内球囊扩张在长期透析导管拔管中的应用

目的探讨血液透析患者长期透析导管拔管困难的原因,总结导管内球囊拔除长期透析管的成功经验。方法收集留置长期透析管导致拔管困难4例患者临床资料,先分别经上臂静脉、透析导管造影,明确拔管困难的原因,证实透析导管管腔通畅、无血栓堵塞后采用球囊扩张法拔除导管,拔出后检查残余导管完整性。结果 4例长期透析导管拔除困难,3例为上腔静脉狭窄卡压导管,1例为导管顶端与心房壁黏连致导管无法拔出。4例采用导管腔内球囊扩张后透析导管均顺利拔除,未发生导管破裂、断裂、出血等并发症。1例因无动静脉内瘘,予更换导管,2个月后再次出现导管流量不佳,经造影证实为上腔静脉再次狭窄所致。结论引起长期透析导管拔管困难的原因主要为上腔静脉狭窄卡压导管及导管顶端与血管壁、心房壁黏连等。导管腔内球囊扩张拔除嵌顿导管是一种安全、有效的方法。该方法微创、简便易行、安全有效,值得临床推广。

二维超声及CDFI对精索静脉曲张诊断研究

目的探讨二维超声及彩色多普勒(CDFI)对精索静脉曲张(VC)的诊断。方法对临床疑似VC患者62例行二维超声及CDFI检查,根据静脉内径将患者分为临床型及亚临床型。手术全部证实。在Valsalva实验时,对临床组、亚临床组及正常组精索静脉曲张的血管内径以及血流速度测定。结果临床组与正常组之间血管内径及血流速度均有明显差异(P<0.05),亚临床组与正常组之间血流速度无明显差异(P>0.05),血管内径有明显差异(P<0.05)。结论应用二维超声及CDFI可早期且准确诊断精索静脉曲张,对临床选择手术方式具有重要的参考价值。

脓毒症性急性肾损伤患者CD_4^+ T淋巴细胞内三磷酸腺苷水平变化及其与肾功能转归的关系

目的探讨CD_4^+T淋巴细胞内三磷酸腺苷(CD_4^+T cell-iATP)水平预测脓毒症并发急性肾损伤(AKI)患者预后的价值。方法前瞻性选择2013年7月—2014年12月于丽水市中心医院ICU、感染科及肾内科住院的脓毒症并发AKI患者69例为研究对象,分别于人组0、48、96h检测患者CD_4^+T cell-iATP水平。根据肾功能临床转归情况将患者分为肾功能完全恢复组(18例)、肾功能部分恢复组(38例)、依赖透析组(4例)和死亡组(9例)。结果各组eGFR、功能衰竭脏器数量、AKI分期及0、48h CD_4^+T cell-iATP水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)。多分类Logistic回归分析结果显示,相对于预后不良(依赖透析或死亡),eGFR、功能衰竭脏器数量和48h CD_4^+T cell-iATP水平为肾功能完全恢复、肾功能部分恢复的影响因素(P<0.05)。ROC曲线分析显示,48h CD_4^+T cell-iATP水平预测脓毒症并发AKI患者预后的ROC曲线下面积为0.926(P<0.01),取48h CD_4^+T cell-iATP临界点为344.2μg/L时,灵敏度为92.3%,特异度为87.5%。结论 CD_4^+T cell-iATP水平低的脓毒症患者肾功能恢复良好,脓毒症患者早期CD_4^+T cell-iATP水平是肾功能转归的预测指标。

百令胶囊联合贝那普利对慢性肾小球肾炎患者疗效及对肾功能影响

目的探讨百令胶囊联合贝那普利对慢性肾小球肾炎患者疗效及对肾功能影响。方法选择我院于2015年1月~2016年6月期间收治的慢性肾小球肾炎患者129例,按照随机数字表法分为观察组(65例)与对照组(64例)。观察组采用百令胶囊联合贝那普利治疗,对照组仅采用贝那普利治疗。两组疗程均为6个月。比较两组治疗效果,治疗前后肾功能指标、尿检查指标及血浆白蛋白水平变化。结果观察组治疗总有效率(95.39%)高于对照组(78.12%),差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗后Scr和BUN较治疗前降低(P<0.05);观察组治疗后Scr和BUN低于对照组(P<0.05);两组治疗后24 h尿蛋白定量、β2-微球蛋白和红细胞计数较治疗前降低(P<0.05);观察组治疗后24 h尿蛋白定量、β2-微球蛋白和红细胞计数低于对照组(P<0.05);两组治疗后血浆白蛋白较治疗前增加(P<0.05);观察组治疗后血浆白蛋白高于对照组(t=4.9192,P<0.05)。结论百令胶囊联合贝那普利对慢性肾小球肾炎患者疗效显著,且可改善患者肾功能。

个性化再培训对降低浙南山区腹膜透析相关性腹膜炎发生率的效果观察

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是终末期肾脏病的重要替代治疗方式,简单方便,居家透析,特别适合偏远地区[1,2],与血透相比,腹膜透析有诸多优势。然而,腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者最常见的并发症之一,是腹膜透析技术失败的主要原因[3,4]。浙南山区腹膜透析患者普遍文化水平较低、平时讲方言为主,培训、沟通困难、操作不规范发生率较高。日常饮食以素食为主,营养不良发生率较高。2017年我中心腹膜炎的发生率为0.67次/(患者·年),已达国际腹膜透析学会建议控制目标的最高值。因此,我们对山区腹膜透析患者腹膜炎高发的原因进行调查分析,并针对相关原因制定了个性化再培训方案,经过为期2年的实践,有效降低了山区腹膜透析患者腹膜炎发生率。

3种血液透析通路临床应用的比较研究

目的评价股动脉-股深动脉人造血管动脉搭桥在血液透析中的有效性。方法选择18例行股动脉-股深动脉人造血管搭桥术(A组)、20例自体动静脉内瘘(B组)及25例半永久性血液透析通路(双腔带Cuff导管)(C组)患者,随访并分析比较3组患者术后3、6个月及1年感染率、术后通畅率、血白蛋白、血红蛋白、C反应蛋白、尿素清除指数(Kt/v)值。结果 A组与B、C组比较,3个时点感染率、通畅率、血白蛋白、血红蛋白、Kt/v值的差异均无统计学意义(均P>0 05),但C反应蛋白的差异有统计学意义(P<0.05)。结论短期内通畅率、感染率与白体动静脉内瘘、半永久性血液透析通路无统计学差异;股动脉-股深动脉人造血管搭桥术后血白蛋白、血红蛋白、Kt/v值与自体动静脉内瘘、半永久性血液透析通路无统计学差异。

持续性非卧床腹膜透析患者导管漂移临床分析

持续性非卧床腹膜透析（CAPD）是慢性。肾功能衰竭替代治疗的主要方法之一。腹膜透析导管的通畅是CAPD成功的首要条件，导管漂移（又称漂管）将严重影响透析效果。我们对26例次漂管患者进行分析总结，以期降低退出率，现报道如下。

股动脉-股深动脉人工血管旁路术建立血液透析通路的中长期效果观察

目的观察股动脉-股深动脉人工血管旁路术建立血液透析通路的中长期临床应用效果。方法对14例无法建立传统血液透析通路的维持性血液透析患者采用股动脉-股深动脉人工血管旁路术建立血液透析通路并进行6~36(中位数17)个月随访,观察其术后并发症、血流量达标等情况。结果14例患者均手术顺利,术后血液透析血流量均>250ml/min;其术后短期并发症包括肢体肿胀、切口感染、出血,术后长期并发症包括栓塞、人工血管动脉瘤形成,透析后止血困难;随访期间1例患者术后6个月死于脑出血,2例患者死于严重感染导致的多脏器功能衰竭,死亡时人工血管旁路术建立的血液透析通路均通畅。结论股动脉-股深动脉人工血管旁路术可以作为无法建立传统血液透析通路患者的一种选择,但是其中长期并发症较多,主要为压迫止血困难、人工血管动脉瘤形成,需严格选择手术适应证。

血液透析患者可溶性晚期糖基化终末产物受体与颈动脉粥样硬化的关系

目的:探讨血液透析患者可溶性晚期糖基化终末产物受体(sRAGE)与颈动脉粥样硬化之间的关系。方法:检测76名血透患者的sRAGE水平以及颈动脉粥样硬化超声指标,并选取35名年龄、性别相匹配的健康对照,对sRAGE、颈动脉粥样硬化超声指标及相关临床资料进行分析。结果:血液透析患者的sRAGE水平显著高于健康对照组(P<0.01)。有糖尿病、冠心病史的血透患者的sRAGE水平较无糖尿病、冠心病史者低(均P<0.05)。多元线性回归分析显示,sRAGE与颈动脉内-中膜厚度(IMT)呈负相关(P<0.05)。结论:血透患者sRAGE水平与颈动脉粥样硬化呈负相关,提示sRAGE是血透患者的一种血管保护因子。