客观结构化临床考试应用于规范化培训住院医师入科考试的实践探索

目的将客观结构化临床考试(OSCE)应用于规范化培训住院医师的入科评估,全面评价住院医师的各项临床能力,以期发现弱点,利于后续开展针对性培训。方法对2016年至2017年进入北京协和医院内科进行规范化培训的102名住院医师,在入科前设置6站式OSCE作为入科摸底考试,并对考试结果进行分析。结果 2016年至2017年OSCE总成绩均符合正态分布。在病史采集站及总成绩方面,2017年对比2016年考生成绩有显著提高(P<0.05)。2017年基地规培住院医师在各考站及总成绩的平均分数均优于并轨硕士研究生,但除体格检查考站外。结论将OSCE应用于规范化培训住院医师的入科考试的总体设计是成功的。该考试能够全面评估不同来源住院医师的临床能力及弱点,对于后续的规范化培训具有一定指导意义。

孤立性肾脏浆细胞瘤一例报告并文献复习

目的总结孤立性肾脏浆细胞瘤的临床表现、病理特点和诊治方法。方法总结1例行右肾根治性切除术的孤立性肾脏浆细胞瘤患者临床资料,并进行文献复习。结果病理检查:肿瘤大小3.6 cm×3.9 cm。病变符合浆细胞瘤伴坏死,累及肾被膜,未侵及肾盂,输尿管及血管断端未见病变。镜下可见肿瘤细胞形态与浆细胞相似,胞质丰富,胞核多为卵圆形,偶见核分裂像,部分胞核内可见明显核仁。免疫组化:CD138(+),CD38(+),AE1/AE3(-)。病理诊断为肾脏浆细胞瘤。患者术后随访6个月无复发。结论孤立性肾脏浆细胞瘤罕见,属于髓外浆细胞瘤。治疗以手术切除+局部放疗为主,如肿瘤级别偏高则可加用全身化疗。

急性髓系白血病中CEBPA基因突变的类型及其对预后的影响

目的:探讨携带CEBPA基因突变的急性髓系白血病(AML)患者的突变类型、临床特点和突变对生存结局的影响。方法:回顾性分析2016年4月至2022年11月期间北京协和医院确诊的57例伴有CEBPA基因突变的AML患者的人口学信息、临床表现、实验室检查结果、治疗以及生存数据。结果:57例CEBPA基因突变患者占同期所有353例AML患者的16.1%,其中bZIP区域框内突变(CEBPA-bZIPinf)28例,其余CEBPA基因突变(CEBPA-other)29例。与CEBPA-other患者相比,CEBPA-bZIPinf患者更年轻(54岁对64岁,P=0.010),原发性AML更常见(P=0.001),骨髓原始细胞比例更高(68.0%对36.3%,P=0.001)。CEBPA-bZIPinf及CEBPA-other患者分别有24例和19例接受化疗,CEBPA-bZIPinf患者的1个疗程完全缓解率显著高于CEBPA-other(87.5%对47.4%,P=0.010)及CEBPA野生型(87.5%对50.3%,P=0.002)患者。中位随访11个月,CEBPA-bZIPinf患者的中位总生存期明显长于CEBPA野生型患者(未达到对22.1个月,P=0.012)。结论:CEBPA-bZIPinf突变的AML患者具有独特的临床特征,对化疗的反应更好,预后更佳。

冠状动脉瘤样扩张伴狭窄闭塞、抗磷脂抗体综合征、肾病综合征、多囊肾一例

患者青年男性,早发心肌梗死,合并多囊肾,存在肾病综合征及抗磷脂抗体综合征,冠状动脉造影示多支冠状动脉瘤样扩张伴狭窄闭塞,植入支架后出现支架内反复再狭窄。抗磷脂抗体综合征为反复冠状动脉血栓形成的危险因素,且可累及肾脏并导致肾病综合征,而遗传性多囊肾可有肾病综合征临床表现且可因基因异常合并动脉瘤样病变。遗传因素、免疫因素、代谢因素等均参与其中,经多学科讨论并结合随诊结果,考虑患者为结缔组织病继发抗磷脂抗体综合征、肾病综合征和冠状动脉病变,针对原发病治疗后患者症状及指标均好转。本例患者的诊治拓宽了临床医师对年轻患者冠状动脉疾病背后病因的认识,也体现了多学科诊疗临床思维的重要性。

单克隆IgM相关轻链型淀粉样变的临床特征和预后分析

在轻链型（AL型）淀粉样变中，最常见的单克隆免疫球蛋白（M蛋白）类型为IgG和IgA型，IgM和IgD型相对少见。既往文献显示，IgM-AL型淀粉样变仅占所有AL型淀粉样变的不足10％，且IgM-AL型淀粉样变起病更晚，淋巴结受累更多见。本研究回顾性分析我院确诊的IgM-AL型淀粉样变患者的临床、实验室检查特征、治疗及生存数据，以提高对此类疾病的认识。

Bing-Neel综合征三例报告及文献复习

目的阐述Bing—Neel综合征（BNS）患者的临床特征、诊疗方法、治疗选择和转归。方法收集并分析北京协和医院诊断的3例BNS患者的临床表现、实验室检查、治疗和转归情况。结果3例BNS患者的临床表现各不相同。例1在诊断Waldenstr6m巨球蛋白血症（wM）后42个月，通过脑脊液细胞学和流式细胞术检查诊断为BNS，但在首程化疗中死于感染。例2、3wM的首发表现均为BNS，依靠脑脊液行细胞学和流式细胞术检查进行诊断，依靠行MYD88^L265P突变检测进行BNS确诊和治疗后微小残留病（MRD）的监测。例2、3均给予FC（氟达拉滨＋环磷酰胺）±R（利妥昔单抗）方案辅以鞘内注射治疗，而后以苯丁酸氮芥或R2（利妥昔单抗＋来那度胺）方案进行维持治疗；分别随访17及20个月后，病情无进展。结论BNS需结合患者脑脊液细胞学、流式细胞术和MYD88^L265P突变检测结果进行诊断。MYD88^L265P突变检测可能有助于治疗后MRD的监测。

老年急性髓细胞白血病的治疗现状

急性髓细胞白血病（AML）是一组异质性较强的血液系统恶性肿瘤。老年人是AML的高发人群，但是由于老年患者多伴发脏器功能不全、合并症多及体能衰弱等老年相关问题，使得AML老年患者无法接受与年轻患者相同强度的治疗，从而导致前者预后较差。笔者拟就近年关于AML老年患者治疗的最新进展进行阐述，旨在为临床医师对老年AML疾病特点的理解、AML老年患者预后的评估，以及治疗决策的制定提供参考。

疑难病例析评第368例四肢麻木-无力-M蛋白血症

患者女，68岁，因“四肢麻木4年、加重伴双下肢无力3个月”于2014年3月30日收入北京协和医院。患者自2010年无诱因出现四肢麻木，伴乏力、踩棉花感，不影响活动，无肌痛、肌肉萎缩。营养神经药物及针灸治疗效果欠佳。

第540例突眼—多发淋巴结肿大—乳腺肿物

本文报道了1例48岁女性,临床以突眼、淋巴结肿大起病,影像学提示涎腺炎,血清IgG4水平升高明显,淋巴结活检见大量IgG4阳性浆细胞浸润,拟诊IgG4相关性疾病。起病后9年患者出现乳腺肿物,手术病理诊断结外边缘区淋巴瘤。患者病程后期合并嗜酸性粒细胞增多症,并出现心力衰竭、支气管哮喘、皮疹等靶器官损伤表现,经糖皮质激素治疗,患者以上症状明显改善。本病例提示对于临床怀疑IgG4相关性疾病的患者,需警惕淋巴瘤及伴有靶器官损伤的嗜酸粒细胞增多症的风险。

第534例 颈部肿物—意识障碍—重度贫血

本文报道1例青年男性,明确诊断急性淋巴细胞白血病,在第2程化疗中突发尿便障碍、四肢无力,并迅速进展至昏迷。多次评估脑脊液常规、生化、细胞学均未见异常,骨髓涂片完全缓解,病因诊断一度陷入困境。患者后续通过脑脊液病原DNA二代测序检出细小病毒B19序列获得病因线索。头颅磁共振成像的特征表现、细小病毒B19特异性抗体及后续出现的纯红细胞再生障碍性贫血提供了进一步佐证。该患者最终诊断为细小病毒B19感染相关脑脊髓炎,经过人免疫球蛋白及糖皮质激素治疗后,神经系统症状及影像学征象完全恢复。

t(8;21)隐匿复杂变异易位-t(8;4;21)的遗传学及临床研究报道

目的:报道1例具有隐匿复杂变异易位-t(8;4;21)的M2型急性髓性白血病的遗传学及临床特征。方法:利用骨髓细胞短期培养法制备染色体标本;应用G显带技术进行核型分析;利用双色双融合荧光原位杂交检测RUNX1/RUNX1T1融合基因;采用实时荧光定量RT-PCR检测RUNX1/RUNX1T1融合基因转录本。结果:患者最初核型结果为46,XX,t(4;8)(p15;q22)[3]/45,sl,-X[17],但双色双融合荧光原位杂交证实存在RUNX1/RUNX1T1融合基因和变异易位,同时实时荧光定量RT-PCR检测到RUNX1/RUNX1T1融合基因转录本。因此核型结果最终修订为:46,XX,t(8;4;21)(q22;p15;q22)[3]/45,sl,-X[17],是一种t(8;21)隐匿复杂变异型易位。结论:联合双色双融合荧光原位杂交和实时荧光定量RT-PCR检测有助于鉴定出变异型t(8;21)易位。

KITD816突变对伴t(8；21)复发急性髓系白血病预后的影响

目的研究KITD816突变对伴t（8；21）初次复发急性髓系白血病（AML）挽救化疗疗效的影响。方法回顾性分析自2010年1月至2017年10月10家医院血液科收治的伴t（8；21）初次复发AML接受挽救化疗患者的临床特征，计算其1个疗程挽救化疗完全缓解（CR2）率，分析其与KIT突变的相关性。结果共68例患者纳入本研究，所有患者初诊时均进行了KIT基因突变检测，KIT基因突变阳性33例，其中26例为KITD816突变。复发后1个疗程挽救化疗CR2率为44．1％。KITD816突变组的1个疗程挽救治疗cR2率明显低于非KITD816突变组（23．1％对57．1％，χ2=7．559，P=0．006）。第1次完全缓解（CR2）维持期≥12个月组CR2率显著高于CR1维持期〈12个月组（74．1％对31．9％，χ2=9．192，P=0．002）。CR1维持期与KITD816突变存在显著相关性，CR1维持期≥12个月组中KITD816突变患者比例显著低于CR1维持期〈12个月组（19．0％对46．8％，χ2=4．737，P=0．030）。KITD816突变组复发后2年总生存率与非KITD816突变组相比差异无统计学意义[（28.2±15．7）％对（55．1±11．1）％，P=0．060]。结论初诊时KITD816突变与较短CR1维持期显著相关，是伴t（8；21）AML复发后CR2率的不良影响因素，可以作为其挽救治疗疗效的预测指标。KITD816突变对伴t（8；21）复发AML治疗方案的选择有一定的指导意义。

华氏巨球蛋白血症患者的临床特征、MYD88L265P、CXCR4WHIM突变和预后：单中心93例回顾性分析

目的总结93例华氏巨球蛋白血症（WM）患者的临床特征、MYD88L265P及CXCR4WHIM突变情况、治疗选择和生存预后。方法回顾性分析2000年1月至2016年8月在北京协和医院初诊的症状性WM患者的临床特征、国际预后指数评分（WPSS）和总体生存（OS）；其中34例患者检测了MYD88L265P和CXCR4WHIM突变。结果93例患者男女比例为2.44∶1，中位年龄64（33~85）岁。WPSS分层：低危组16例（17.2%），中危组44例（47.3%），高危组33例（35.5%）。中位随访44（1~201）个月，中位OS期为84个月。Cox多因素分析显示：WPSS危险分层（HR=2.342，95% CI 1.111~4.950，P=0.025）、继发淀粉样变性（HR=5.538，95% CI 1.958~15.662，P=0.001）以及新药治疗（HR=3.392，95% CI 1.531~7.513，P=0.003）均是影响患者OS的独立预后因素。34例患者中32例（94.1%）存在MYD88L265P突变，8例（23.5%）存在CXCR4WHIM突变。MYD88 L265PCXCR4WHIM突变组（7例）较MYD88 L265PCXCR4WT组（25例）患者的贫血更重、血小板计数更低、M蛋白水平更高、高黏滞症状更多见，差异有统计学意义（P值均〈0.05）。结论WM患者的预后较好，WPSS评分、是否继发淀粉样变性以及是否使用新药治疗是影响其预后的独立因素。WM患者的MYD88L265P突变率高，而CXCR4WHIM突变多与MYD88L265P突变伴发出现，其突变与一些临床特征相关。

美法仑联合大剂量地塞米松一线治疗原发性轻链型淀粉样变的疗效分析

目的探讨口服美法仑联合大剂量地塞米松（MDex）方案一线治疗原发性轻链型淀粉样变（pAL）的疗效。 方法收集2009年1月至2017年7月接受MDex方案治疗的76例初治pAL患者临床资料，对其疗效及生存进行回顾性分析。 结果①76例患者中，男47例，女29例，中位年龄为56（20~74）岁。66例患者可进行梅奥2004分期（1、2、3期者分别为21、32、13例），65例（85.53%）患者存在≥2个器官受累。中位疗程数为5（1~21）个。②在可评价疗效的60例患者中，总体血液学缓解率为48.33%（29/60），完全缓解率和非常好的部分缓解率均为20.00%（12/60），获得最佳血液学缓解的中位时间为5（1~15）个月；总体器官缓解率为36.67%（22/60）。③生存患者的中位随访时间为23（1~113）个月，中位无进展生存（PFS）及总生存（OS）时间及分别为34、43个月。治疗3个月后仍存活患者的中位PFS和OS时间分别为46、65个月。④梅奥2004分期3期和1~2期患者的中位OS时间分别为5、65个月，差异有统计学意义（P=0.001）。 结论MDex方案是pAL早期患者一种有效的治疗手段，但不适用于心脏受累的晚期患者。