临床药师参与胰十二指肠切除围手术期营养管理的效果评价

目的探讨临床药师参与胰十二指肠切除术(PD)围手术期营养规范管理对患者预后的影响。方法回顾性分析2019年11月-2021年2月在南京大学医学院附属鼓楼医院胆胰外科行PD的100例患者的临床资料,按围手术期营养管理方案的不同,将其分为临床药师干预组(n=51,临床药师根据营养管理规范流程进行干预)和对照组(n=49,临床药师仅术前进行营养评估,临床医师根据患者病情进行营养支持),评价两组患者术后恢复指标、经济性评价指标、住院时长、术后并发症、术后肠内营养支持途径等结局指标的差异。结果临床药师干预组患者术后恢复流质饮食时间、术后首次通气时间、术后首次通便时间、腹腔引流管拔出时间均显著早于对照组(P<0.05),住院费用、药物费用、营养支持费用、肠外营养费用、白蛋白制剂费用、术后住院天数均显著低于/短于对照组(P<0.05);两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05);两组患者围手术期肠内营养支持途径比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论临床药师参与PD围手术期营养管理可显著降低患者的住院费用、营养支持费用,改善患者围手术期的营养状况、缩短其住院时间。

手术后不同分型肝内胆管癌预后危险因素分析

目的 探索大胆管型和小胆管型肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)的临床病理学特点及其与治疗和预后的相关性。方法 回顾性收集2012年7月至2022年3月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的189例ICC病例的临床病理及预后资料,统计大胆管型、小胆管型ICC的临床病理资料差异,应用单因素和多因素分析预后的独立风险因素,并使用Kaplan-Meier法对大小胆管分型、淋巴结转移等风险因素进行分析。结果 189例ICC中,大胆管型ICC58例(30.7%),小胆管型ICC131例(69.3%)。组间比较发现小胆管型肿瘤最大径较大,且术前血总胆红素、直接胆红素及糖类抗原19-9水平均显著低于大胆管型,差异均有统计学意义(均P<0.05)。生存分析结果表明:与小胆管型比较,大胆管型ICC预后更差(P<0.05)。大胆管型ICC预后的独立危险因素仅有TNM分期[HR=1.586,95%CI(1.035,2.432),P=0.034];小胆管型ICC预后的独立风险因素有肿瘤数量、肿瘤最大径和TNM分期;总体ICC队列预后的独立危险因素为:肿瘤数量[HR=2.152,95%CI(1.116,4.152),P=0.022],肿瘤大小[HR=1.104,95%CI(1.007,1.211),P=0.035],组织类型[HR=1.853,95%CI(1.091,3.149),P=0.023],TNM分期[HR=1.540,95%CI(1.161,2.042),P=0.003],胆道结石病史[HR=2.279,95%CI(1.333,3.896),P=0.003]。结论 ICC组织学分型对肿瘤预后评估和肿瘤诊治有重要指导意义,同时淋巴结转移的病理学评估同样有重要的预后指导意义,应当按美国癌症联合委员会(AJCC)推荐要求进行必要的区域淋巴结清扫。

骨髓间充质干细胞输注治疗大鼠小体积肝移植术后肝衰竭

目的探讨大鼠骨髓间充质干细胞输注治疗大鼠小体积肝移植术后肝衰竭的可行性。方法体外分离、培养、鉴定大鼠骨髓间充质干细胞,采用细胞膜染料PKH26对骨髓间充质干细胞进行标记。将雄性SD大鼠随机分为对照组和治疗组。对照组于小体积（30%）肝移植术中,在移植肝血供恢复时自尾静脉注入磷酸盐缓冲液（PBS）0.5 ml,治疗组则在相应时段自尾静脉注入含5×105mmol/L骨髓间充质干细胞的PBS 0.5 ml。于术后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d取血液及肝脏、脾脏标本,采用荧光显微镜观察标记的干细胞在肝脏及脾脏的分布变化。比较两组术后的ALT、AST、1周生存率,移植肝重量与原受体肝重量的比值。结果在术后早期,治疗组的肝脏中标记的骨髓间充质干细胞分布在大血管周围,此后逐渐进入肝实质中弥散分布;脾脏中标记的骨髓间充质干细胞随术后时间延长而显著减少。与对照组比较,治疗组术后1周生存率明显提高,术后3 d、5 d、7 d的ALT、AST明显降低,术后3 d、5 d移植肝重量与原受体肝重量的比值明显增高（P〈0.05~P〈0.01）。结论小体积肝移植后输注的骨髓间充质干细胞具有向移植肝脏定向迁移的能力,并可以对移植肝功能起到保护和支持作用。采用骨髓间充质干细胞治疗小体积肝移植术后肝衰竭具有可行性。

沿肝中静脉解剖性半肝切除治疗肝胆管结石病

目的总结沿肝中静脉解剖性半肝切除术治疗肝胆管结石病的经验以及评价其疗效。方法回顾性分析南京鼓楼医院肝胆外科2009年3月至2013年8月因肝胆管结石病行沿肝中静脉解剖性半肝切除的病例资料，统计临床表现、手术资料、术后并发症及治疗效果。结果纳入研究者33例，其中男性13例，女性20例，平均年龄50．6岁。左半肝切除22例（66．7%），右半肝切除11例（33．3％）；术中平均出血量为360ml，术中输血3例（9．1％）。术后发生并发症8例（24．2％o），其中腹腔感染2例（6．1％），胆漏1例（3％），另轻微并发症5例（15．1％）。围手术期无死亡及再手术病例。平均随访34个月，术后结石复发4例（12．1％），其中再次手术1例（3％）。结论在重视个体化评估、围手术期处理和创新手术技术的前提下，沿肝中静脉解剖性半肝切除术能使肝胆管结石病的手术治疗保持低并发症发生率和低结石复发率。

如何提高肝门部胆管癌外科治疗效果

从世界范围看,近20年来肝门部胆管癌的外科手术疗效取得了长足进步[1]。2000年以前,手术切除后5年生存率普遍低于20%[2-4],而当今国际著名中心的术后5年生存率已超过40%[5-9]。围术期处理能力以及外科手术技术的进步,提高了肝门部胆管癌手术的根治度和安全性,从而提升了术后的长期生存率。笔者拟从围术期评估、处理和外科手术理念、技术两方面,结合文献和本团队的经验,探讨如何提高肝门部胆管癌外科治疗效果。

肝门部胆管癌联合半肝切除的手术适应证问题

肝门部胆管癌需要联合肝切除的术式有多种,其中适行半肝切除的病例数较多,是最定型的肝切除术式之一[1]。该术式是整块切除半肝、全尾状叶及肝外胆道,肝中静脉应全程保留。笔者在临床实践和学术交流中体会到,相较于手术技术操作,手术适应证的把握反而是更突出的临床问题。BismuthⅢ型肝门部胆管癌是被广泛接受的联合半肝切除的主要适应证,即Ⅲa型适行右半肝切除、Ⅲb型适行左半肝切除。因此,手术适应证方面的争议主要就集中在BismuthⅣ型是否可行半肝切除,BismuthⅠ/Ⅱ型是否需行半肝切除,以及哪侧肝切除更优这三个方面。笔者依据本团队的临床经验,结合近年的文献,对以上问题进行探讨,以期推动肝门部胆管癌联合半肝切除的合理选择。

肝门部胆管癌手术要点

肝门部胆管癌，是指起源于肝总管、左右肝管及其汇合部的胆道上皮恶性肿瘤。根治性切除是目前治疗肝门部胆管癌最有效的手段，而努力提高根治性切除率是现阶段肝门部胆管癌外科手术领域的重心所在。以下，笔者将从肝门部胆管癌手术要点的几个方面结合个人经验进行介绍。

多学科联合营养测评在肝癌病人营养评估中的价值和护理体会

目的:本研究探讨了NRS 2002和PG-SGA两种营养测评工具在肝癌肝切除病人围术期营养评估中的价值,以及多学科团队(MDT)门诊护理团队的作用。方法:在南京大学医学院附属鼓楼医院接受肝切除的95例肝癌病人中,采用MDT门诊护士使用NRS 2002,外科病房临床营养药师使用PG-SGA的工作流程。比较了上述两种方法,单独以及联合测评与病人术前的营养不良指标、围术期营养治疗后的改善,以及术后住院时间和术后并发症的相关性。结果:①与单独使用NRS 2002或PG-SGA比较,联合测评与病人术前营养不良指标更具相关性(P<0.05);②对比BMI和血清前白蛋白术前术后的变化值,联合测评筛查出的存在营养风险的病人从营养治疗中的获益更大(P<0.05);③与单独使用NRS 2002或PG-SGA比较,联合测评与病人术后住院时间及术后并发症更具有相关性(P<0.05)。结论:联合应用NRS 2002与PG-SGA营养测评可有效识别出存在营养风险的肝癌病人,对制定合理有效的围术期营养支持策略具有很大的帮助,MDT门诊护士对肝癌病人营养风险的初筛和对后续精准的营养评估具有重要意义。

苦参碱对大鼠小体积肝移植缺血再灌注损伤的保护作用

目的:探讨苦参碱对大鼠小体积肝移植缺血再灌注损伤的保护作用及机制.方法:采用大鼠30%小体积肝移植模型,♂SD大鼠322只随机分为假手术组、小体积肝移植对照组和高、低剂量苦参碱治疗组(60、40mg/kg).观察术后1wk生存率,检测移植术2h、4h、1d、2d、3d、7d后ALT、AST及LDH值.光镜及电镜下评估移植肝病理形态学改变,ELISA法检测肝脏IL-6,TNF-α表达.结果:与对照组比较,苦参碱高、低剂量治疗组术后1wk生存率显著增加(80%,70%vs50%,均P<0.05),术后2h、4h、1dALT、AST及LDH明显降低(P<0.01).苦参碱治疗组中肝细胞和肝窦内皮细胞凋亡减少、细胞形态明显改善,苦参碱治疗组术后2h、4h、1d肝脏组织中IL-6,TNF-α水平明显降低(P<0.01).结论:苦参碱可减轻肝细胞及肝窦内皮细胞的损伤,改善小体积肝移植术后缺血再灌注损伤,其机制可能与苦参碱抑制肝移植术后IL-6、TNF-α等炎症因子的释放有关.

“鼓医模式”:基于里程碑的外科住院医师培训改革

随着2014年8月《住院医师规范化培训管理办法(试行)》的出台,正式拉开了全国住院医师规范化培训的浪潮。如何尽快探索出符合我国国情的住院医师培训与管理标准是全国住院医师规范化培训基地急需解决的问题。南京鼓楼医院自2014年起就与美国约翰·霍普金斯医院建立了紧密合作关系,在借鉴其住院医师管理的基础上,摸索出了一条由螺旋式轮转计划、专科里程碑、360°考核评估、课程开发及师资绩效管理组成的标准体系,被称作"鼓医模式"并由中国医师协会推荐。

小鼠骨髓基质干细胞体外转化为肝细胞最佳诱导体系的筛选及验证

目的:采用均匀设计法筛选及验证小鼠骨髓基质干细胞体外转化为肝细胞的最佳诱导培养体系.方法:获取小鼠骨髓基质干细胞,根据均匀设计法分8组进行体外诱导实验.通过流式细胞术检测各组ALB及CK18的阳性表达率,通过逐步回归分析法确立最佳细胞因子组合及浓度.从基因水平、蛋白水平以及细胞合成代谢功能检测,证实诱导的细胞为有功能的肝细胞.结果:FGF取35μg/L,OSM取30μg/L时,ALB及CK18的阳性细胞达到最高值.采用该最佳诱导体系诱导过程中可检测到细胞表达ALB mRNA、CK18 mRNA、AFP mRNA、TTR mRNA;以及ALB、CK18蛋白表达;第21天最佳体系诱导组ALB阳性细胞的比例为82.83%±9.03%,CK18阳性细胞的比例为74.79%±8.41%.诱导培养过程中细胞分泌尿素及白蛋白,且随诱导时间的延长而增强.结论:均匀设计法可有效进行最佳诱导体系的筛选,以35μg/L FGF、30μg/L OSM为主的诱导培养体系,可以有效地促进骨髓基质干细胞体外定向转化为有功能的肝细胞.

LI-RADS超声造影分类标准对肝细胞癌的诊断价值

目的探讨肝脏影像报告和数据管理系统(LI-RADS)超声造影分类标准诊断肝细胞癌的临床价值。方法选取具有肝细胞癌高危因素的肝脏局灶性病变患者129例(共148个病灶),均行超声造影检查,以病理组织学诊断或最终临床诊断为标准,计算LI-RADS超声造影分类标准诊断肝细胞癌的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值;绘制受试者工作特征曲线并计算其曲线下面积。结果 148个病灶LI-RADS诊断LR-1类23个,LR-2类12个,LR-3类9个,LR-4类24个,LR-5类43个,LR-M类病灶37个。LR-1、LR-2类病灶临床均诊断为良性;LR-3、LR-4、LR-5类病灶中,67个为肝细胞癌;LR-M类病灶中,1个为肝细胞癌。将LR-1、LR-2类归为阴性,LR-3、LR-4、LR-5类归为阳性或LR-4、LR-5类归为阳性,其诊断肝细胞癌的敏感性分别为100%、100%,特异性分别为79.5%、87.5%,阳性预测值分别为88.2%、92.5%;曲线下面积分别为0.949和0.952。结论LI-RADS为超声造影的标准化评估和规范报告提供了参考标准,对肝细胞癌具有较好的诊断效能。

低位恶性梗阻性黄疸患者术前减黄临床疗效观察

目的观察低位恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术(PD)术前减黄对疗效及并发症发生率的影响。方法回顾性搜集2013年1月至2018年6月南京鼓楼医院肝胆胰外科收治的112例低位恶性梗阻性黄疸患者临床资料,根据术前是否减黄分为两组,其中减黄组49例,均行内镜下逆行鼻胆管引流术(ENBD),未减黄组63例。观察减黄组ENBD并发症发生率及减黄前后血清总胆红素等指标变化,比较两组围手术期相关指标及术后并发症发生率,探讨术前减黄临床疗效。结果两组患者一般资料无统计学差异,减黄组术前血清总胆红素(P <0. 05)、血清白蛋白(P <0. 05)等指标较减黄前明显改善;减黄组ENBD并发症发生率为12. 24%,PD术后并发症发生率为48. 98%,未减黄组为41. 27%,差异无统计学意义(P>0. 05)。减黄组术前准备时间及手术时间长于未减黄组,术中出血量多于未减黄组,术后住院时间低于未减黄组,差异有统计学意义(P <0. 05)。结论术前减黄能改善低位恶性梗阻性黄疸患者术前生理状态,缩短PD术后住院时间,但并不能有效的减少手术并发症。术前减黄不推荐作为低位恶性梗阻性黄疸患者术前准备的常规措施。

胆管细胞性肝癌与肝内胆管癌的临床及病理特征研究

目的探讨胆管细胞性肝癌(Cholangiocellular carcinoma,Co CC)及肝内胆管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)的临床、病理特点及与预后的关系。方法回顾分析2006年至2014年在南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科手术切除的94例Co CC、ICC病例资料。其中,Co CC 28例,ICC 66例,通过术后病理鉴别ICC及Co CC,从病史及病理资料方面分析两种类型胆管癌的临床特点。结果 (1)在病史和血清学检查方面,ICC大多合并胆管结石或胆管炎病史,术前血清CA19-9较高,而Co CC则肝硬化背景较常见、术前血清AFP较高,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)病理方面,ICC易发生神经侵犯、而Co CC肿瘤病灶数目较多等特点,差异有统计学意义(P<0.05)。ICC淋巴结转移较易发生,但差异无统计学意义(P>0.05);(3)随访两类肿瘤的中位生存期及1、3年生存率,差异虽无统计学意义,但Co CC的中位生存期较ICC长,Co CC的1、3年生存率较高。而ICC更容易在术后早期复发,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 Co CC的临床、病理特点以及早期复发与ICC有所不同,有必要深入探讨其内在的病理机制,制定更加具有针对性的诊疗策略。

大鼠原位肝移植胆道外引流模型的改进

目的对原有大鼠原位肝移植胆道外引流模型进行改进,建立一个稳定、可靠的大鼠原位肝移植胆道外引流模型,为动态检测移植术后胆汁中各项指标提供可能。方法根据Kamada和王振杰报道的术式加以多项技术改进建立大鼠原位肝移植胆道外引流模型,胆总管内置硬膜外导管外接合适口径的软管,高位空肠造瘘并置入软管,两软管引至右侧腹壁皮下对口相接。结果共施行大鼠原位肝移植98次,24h动物存活率达94.1%,1周动物存活为88.2%。结论此方法简便易行,成功率高,并发症少且可大大提高术后生存率和生存时间,是一种长期、动态收集胆汁的理想模型。

营养风险指数在胰十二指肠切除术后手术部位感染预测中的价值

目的分析营养风险指数(nutritional risk index,NRI)与胰十二指肠切除术后手术部位感染(surgical site infection,SSI)的关系,以探讨NRI在预测胰十二指肠切除术后SSI中的价值。方法回顾性收集南京大学医学院附属鼓楼医院胰腺外科2017年1月至2017年12月行胰十二指肠切除术的108例病人临床资料,根据是否出现SSI分为SSI(-)组和SSI(+)组,通过单因素分析评价SSI风险因素,通过多因素回归分析评价NRI在预测胰十二指肠切除术后SSI中的价值。结果本组36例病人出现SSI(33.3%),其中切口感染16例,腹腔感染28例,24例胰瘘(B或C级)。单因素分析显示:胰瘘、NRI、营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)与胰十二指肠切除术后SSI相关。多因素回归分析显示:胰瘘(P<0.001)、NRI(P=0.018)是胰十二指肠切除术后SSI的独立危险因素。术前胆道引流、NRI、NRS-2002与胰十二指肠切除术后非胰瘘病人SSI相关,NRI也是胰十二指肠切除术后非胰瘘病人SSI的独立危险因素(P=0.023)。结论 NRI是胰十二指肠切除术后SSI的独立危险因素,在预测SSI中有重要作用。

虚拟肝切除:利用3D肝脏模型进行计算机辅助手术规划

术前了解肝内的复杂解剖结构以及详细评估功能性残肝体积对肝脏手术的安全性有重要意义。最近影像学技术的发展使得运用3D影像处理软件进行手术规划成为可能。虚拟肝切除系统可以提供传统2D影像无法显示的信息,包括肝脏结构的3D影像,基于门静脉灌注区的体积分析,以及肝静脉引流区的定量评估。下一步,计算机辅助将从术前虚拟拓展到术中实时领域。本综述回顾了3D影像处理软件的发展历史和虚拟肝切除实际临床应用,并且讨论了存在的问题和计算机辅助肝脏手术的发展前景,意在让肝胆外科医生和放射科医生对其有一宏观性了解,并进一步将其更好地应用于临床。

肝门胆管癌手术质量控制体系初探

肝门胆管癌,又称Klatskin瘤,是指起源于肝总管、左右肝管及其汇合部的胆道上皮恶性肿瘤。根治性切除是目前治疗肝门胆管癌最有效的手段。该肿瘤位于肝门狭小且管道结构复杂的区域,手术难度大、风险高。近年来,由于影像评估水平和外科手术技术的提高,肝门胆管癌手术切除例数逐年上升。但各治疗中心对于手术入路选择、肝切除范围、淋巴结清扫数量均有不同的标准,且差异较大。有必要探索肝门胆管癌手术质量控制体系。

NRS2002在肝细胞癌患者术前营养评估中的应用价值

目的探讨营养风险筛查工具NRS2002在肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者术前营养评估中的应用价值。方法采用回顾性研究的方法,搜集南京大学医学院附属鼓楼医院2013年3月至2014年9月术前采用NRS2002工具进行营养风险筛查的HCC手术患者70例,其中无营养风险患者36例,有营养风险患者34例,并比较两组患者术后恢复情况。结果与无风险组比较,风险组患者术后ICU入住率较高、术后第1、3天谷丙转氨酶、谷草转氨酶和术后第1天直接胆红素指标较高、术后外源性白蛋白总输注量较大、术后并发症发生率较高、术后住院时间延长以及住院费用较大,差异均有统计学意义(P<0.05);与无风险组比较,风险组患者术后血清白蛋白指标较低、肛门首次排气时间有所延长,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 HCC手术患者术前营养状况影响术后康复,有营养风险患者术后康复较慢、术后住院时间延长且住院费用较大;NRS2002工具用于HCC患者术前营养筛查有效可行,推荐作为HCC患者术前评估的方法。

肝癌肝切除围术期的规范化营养药物治疗服务模式的研究

目的:在接受肝切除的肝癌患者中,围术期的营养支持对于患者的预后起着至关重要的作用,有必要建立在临床药师指导下的肝癌肝切除围术期营养治疗服务模式。方法:针对肝癌肝切除患者进行了队列研究,对于临床药师管理的肝癌肝切除围术期营养治疗的用药效果以及最终收益进行评估比较。结果:在药师监护下,肝癌肝切除围术期规范化营养药物治疗模式,用药方案较传统的经验性治疗模式有着良好的临床效益与经济学收益,患者并发症更少,病状更轻,住院费用及药费更低,且该药学服务模式具有良好的卫生经济学收益。结论:肝癌肝切除围术期规范化营养治疗模式有着良好的临床及经济学收益,可推广至更多病种予以实践验证。