中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南解读

继2017年中国成人暴发性心肌炎专家共识发布后,2024年初,《中华心血管病杂志》发布了我国首部针对成人暴发性心肌炎的诊断和治疗的指南,指南总结了近年来该领域最新的有中国学者临床实践形成的循证医学证据和临床经验,对暴发性心肌炎的诊断和治疗给出了最新的指南推荐。本文对该指南的重要推荐更新进行逐一解读,以期提高暴发性心肌炎临床救治的规范性和时效性,提高该类患者的救治成功率,最大限度的挽救暴发性心肌炎患者的生命。

暴发性心肌炎误诊误治原因分析

暴发性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)是迅速发生的心肌炎症性损害,常导致心肌收缩和舒张功能严重障碍、心律失常,并可伴有呼吸衰竭和肝衰竭,是一类极其凶险的疾病。近年来华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科采用“以生命支持为依托的综合救治方案”(包括机械循环支持和免疫调节治疗等为核心),使FM院内病死率降至5%以下[1,2]。然而,心肌炎作为心肌损伤的原因之一,鉴别诊断仍然是难点,临床实践中还存在不少的误诊误治。本文回顾性分析5例FM死亡病例的临床资料,旨在分析造成误诊误治的原因并总结防范措施。

1-磷酸鞘氨醇通过提高心脏微血管密度缓解压力负荷诱导的小鼠心力衰竭

目的:探究1-磷酸鞘氨醇(sphingosine-1-phosphate, S1P)通过调节心脏微血管密度对压力负荷诱导的小鼠心力衰竭的作用及相关机制。方法:将8周龄的雄性C57BL/6小鼠随机分为4组:假手术(sham)组、sham+2-乙酰基-5-四羟基丁基咪唑(2-acetyl-5-tetrahydroxybutyl imidazole, THI;S1P裂解酶抑制剂)组、主动脉弓缩窄术(transverse aortic constriction, TAC)组和TAC+THI组。TAC手术后1周给予THI灌胃处理,实验终点检测各组小鼠血浆和心脏匀浆组织中S1P水平;心脏超声和Millar导管检测心功能;HE染色检测各组小鼠心脏肥大程度,Masson染色观察各组小鼠心脏间质和管周纤维化程度,CD31和麦胚凝集素免疫荧光染色观察各组小鼠心肌细胞横截面积和心脏微血管密度;RT-qPCR检测心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP)、脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)、I型胶原蛋白(collagen type I)、Ⅲ型胶原蛋白(collagen type Ⅲ)、CD31、血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)和血管生成素1(angiopoietin 1, Ang1)的mRNA表达水平;Western blot检测各组小鼠心脏组织中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、VEGF受体(VEGF receptor, VEGFR)、磷酸化VEGFR、蛋白激酶B(protein kinase B, PKB/Akt)和磷酸化Akt的蛋白水平。结果:TAC小鼠体内S1P水平明显降低,给予THI可显著升高小鼠血浆和心脏匀浆组织中S1P水平。S1P能显著改善心衰小鼠心功能,减轻心肌肥大和纤维化表型,抑制ANP、BNP、collagen type I和collagen type Ⅲ的表达,上调血管内皮标志物CD31、Ang1和vWF的表达,激活VEGF-VEGFR-Akt信号通路,促进心脏微血管生成。结论:S1P通过VEGF-VEGFR-Akt信号通路提高心衰小鼠心脏微血管密度,从而缓解压力负荷诱导的心力衰竭。

微格教学法在医患沟通教学中的应用

微格教学(microteaching)是以现代教育理论为基础,利用先进的媒体信息技术,依据反馈原理和教学评价理论来进行教学培训的方法并被广泛应用。医患沟通是医疗服务中的重要环节,积极有效的沟通是减低医疗纠纷的关键。为提高医学生与患者以及家属进行心血管急危重症沟通能力,更好开展医疗服务,采用微格教学法的方式对规范化培训学员进行培训,来提高他们对心血管急危重症的认识,了解疾病风险和转归,关注病患诉求,进行高效和系统沟通,来获得家属理解和信任,最终来降低医疗风险。

小鼠肾移植模型中膀胱-膀胱吻合尿路重建术的改进

目的探讨小鼠肾移植术中膀胱-膀胱吻合术式中供体膀胱留取改良方法的应用价值。方法 30只昆明小鼠同品系间行肾移植术,供肾均为左肾。结扎供体膀胱颈,远端横断后尿道,整体留取肾、输尿管和膀胱。供体膀胱留取方式:受体术中开放血流后,自供体右输尿管进入膀胱稍下方至左输尿管进入膀胱处上2 mm斜形横断供体膀胱,留取左输尿管带部分膀胱行供受体膀胱-膀胱吻合术。记录手术时间、存活率及并发症发生情况。结果 28只受体小鼠长期存活3个月以上,手术成功率93%,总手术时间(115±12)min,其中膀胱重建时间(25±6)min。1只受体小鼠发生膀胱瓣部分坏死并发症,长期存活受体均无尿路并发症发生。结论改良后的膀胱-膀胱吻合术更简单快捷,能减少小鼠肾移植术后尿路并发症的发生率。

花生四烯酸细胞色素p450表氧化酶基因对野百合碱诱导大鼠肺动脉高压的治疗作用

目的研究过表达花生四烯酸细胞色素p450表氧化酶基因CYP2J2对野百合碱(MCT)诱导的大鼠原发性肺动脉高压的治疗作用,并对其机制进行初步探讨。方法模型组18只雄性大鼠一次性注射MCT(60 mg/kg·w),对照组18只。三周后分六组:MCT+生理盐水(n=6),MCT +pCB6(n=6),MCT+pCB6-2J2(n=6),生理盐水(n=6),pCB6(n=6),pCB6-2J2(n=6)。两周后,测右室收缩压RVSP和右室肥厚指数RV/(LV+s),western blot检测CYP2J2、Smad4蛋白的表达。结果模型组注射生理盐水、pCB6组RVSP分别为(41.48±0.45)和(38.13±3.68)mm Hg,显著高于正常对照组动物(20.89±3.09)mm Hg,(P<0.05)和模型组注射pCB6-2J2组(29.48±5.67)mm Hg,(P<0.05)。模型组注射生理盐水、pCB6组RV/(LV+S)分别为(0.425±0.08)和(0.358±0.07)显著高于正常对照组动物(0.24±0.03)(P<0.01)和模型组注射pCB6-2J2组(0.28±0.02) (P<0.05)。Western blots显示模型组注射生理盐水、pCB6组Smad4蛋白表达水平均明显低于注射pCB6-2J2组。结论过表达CYP2J2基因显著缓解野百合碱诱导的大鼠肺动脉高压,降低右室收缩压和减轻右心室肥厚程度,上调了TGFβ信号通道中的Smad4蛋白。

门静脉高压相关性肺疾病

门静脉高压症是肝硬化晚期最主要的并发症之一,临床上常表现为大量腹水、食道静脉曲张、凝血功能紊乱、血小板减少症等。除此以外,相当的一部分病人存在周围血管扩张的征象,如肝掌、蜘蛛痣以及低血压等。

暴发性心肌炎患者降钙素原及细胞因子水平增高

目的:分析暴发性心肌炎(FM)患者炎症相关指标白细胞(WBC)计数、降钙素原(PCT)及细胞因子水平变化。方法:连续入选临床诊断FM患者120例,收集实验室炎症相关指标,包括WBC计数及分类、PCT和部分细胞因子水平及其动态变化结果。根据患者出院病情转归情况,将120例FM患者分为非好转组15例与好转组105例,并比较2组血常规、PCT、超敏C反应蛋白(hsCRP)、红细胞沉降率(ESR)及细胞因子水平。结果:①FM患者入院第1天,WBC总数高于正常范围[均值(9.91±0.41)×10^(9)/L],并且中性粒细胞绝对值升高[均值(7.98±0.40)×10^(9)/L];入院后第3和7天,WBC计数较第1天升高(P=0.045、0.013)。②入院第1天,PCT(均值2.92 ng/mL,参考范围<0.05 ng/mL)显著高于正常值,第3天高达18.26 ng/mL,第7天仍为3.02 ng/mL;血中细胞因子水平白介素(IL)-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平均显著高于正常范围。③非好转组与好转组比较,仅hsCRP差异有统计学意义(P=0.027)。另外,非好转组细胞因子IL-2R及IL-10高于好转组(P=0.025、0.032)。结论:FM患者细胞因子水平、血浆PCT、外周血WBC及中性粒细胞均显著增高,并与细菌感染无关。

体外膜肺氧合在救治新型冠状病毒肺炎相关严重急性呼吸窘迫综合征中的应用及预后分析

目的:分析体外膜肺氧合(ECMO)治疗新型冠状病毒肺炎(COVID-19)相关严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的疗效并总结经验。方法:回顾性分析重症监护室(ICU)收治的53例成年COVID-19相关严重ARDS患者的临床病历资料。将患者分为ECMO组(机械通气联合ECMO治疗,16例)和非ECMO组(机械通气,37例)。比较分析2组患者的临床特征、治疗方案、发病后60 d和180 d内病死率及ECMO并发症等。结果:ECMO组60 d内全因病死率为37.50%(6/16),非ECMO组为86.49%(32/37)(风险比为0.196;95%置信区间为0.053~0.721,P=0.014)。10例(62.50%)ECMO成功脱机。180 d全因病死率ECMO组为56.25%(9/16),非ECMO组为89.19%(33/37)(风险比为0.298;95%置信区间为0.130~0.680,P=0.004)。所有接受ECMO治疗的患者中最常见的并发症为凝血功能障碍(81.3%)。在ECMO治疗期间,高碳酸血症、血小板减少、心肌损伤以及血白介素(IL)-8和IL-10水平升高与患者死亡密切相关。结论:ECMO的应用显著降低了COVID-19相关严重ARDS患者的病死率,在180 d的随访中,ECMO救治成功的患者生活质量良好,未出现严重并发症或残疾。

心肌损伤对新型冠状病毒肺炎危重型患者预后的影响及其原因分析

目的:探讨心肌损伤对新型冠状病毒肺炎(COVID-19)危重型患者预后的影响并分析其原因。方法:回顾性分析2787例COVID-19重症、危重症患者的临床资料。结果:2787例患者中,危重型患者392例,其中死亡236例(8.47%)。死亡患者中,78.81%的患者在入院时心肌损伤标志物血清心肌高敏肌钙蛋白(hs-cTnI)水平升高。根据入院时血清hs-cTnI水平分为hs-cTnI升高组(>34.2 pg/mL)210例,hs-cTnI正常组(≤34.2 pg/mL)182例。血清hs-cTnI升高组患者机械通气治疗的构成比更高(92.86%vs 64.29%,P<0.01)。血清hs-cTnI升高组14 d和30 d院内病死率明显高于正常组(65.71%vs 26.37%;84.28%vs 32.42%,均P<0.01)。患者血清hs-cTnI升高与14 d和30 d院内病死率相关(OR=2.34、3.15)。与hs-cTnI正常组比较,血清hs-cTnI升高组外周血淋巴细胞计数更低,而血清降钙素原、C-反应蛋白、白介素-2R、白介素-6、白介素-8、白介素-10及肿瘤坏死因子-α水平更高,提示病毒引发的炎症因子风暴可能是导致心肌损伤的原因。结论:心肌损伤是COVID-19危重型患者院内死亡的重要危险因素,其潜在机制可能是新型冠状病毒感染诱发的细胞因子风暴介导的炎症损伤。

非阻塞性冠状动脉心肌梗死的免疫调节治疗

目的:探讨炎症在非阻塞性冠状动脉心肌梗死(MINOCA)发病的病理生理机制中的作用。方法:收集3例MINOCA患者的临床资料,根据其发病特点和治疗反应总结其诊治规律。结果:心肌炎、冠脉周围炎和全身炎症状态均可能是触发MINOCA病理生理过程的始动因素。目前,国内外指南对MINOCA治疗和预防均推荐他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β受体阻滞剂和双重抗血小板聚集治疗等药物,但其治疗效果欠佳。本研究结合病例发现加用糖皮质激素等免疫调节治疗可以改善炎症,从而减少MINOCA的反复发作。结论:以糖皮质激素为代表的免疫调节治疗可能给一部分难治性、复发性的MINOCA提供新的治疗思路。

主动脉内球囊反搏改善急性心肌梗死后室间隔穿孔患者的临床疗效

目的:探讨主动脉内球囊反搏(IABP)救治急性心肌梗死(AMI)后并发室间隔穿孔(VSR)的临床结局。方法:回顾性分析确诊AMI合并VSR的30例患者经IABP辅助治疗后临床结局资料。比较患者经IABP治疗前、后一般基线资料、血液动力学、心功能改善情况和院内死亡率。结果:IABP能显著改善患者血液动力学和心功能,室间隔穿孔直径>1.5 cm是不良预后的危险因素。在IABP辅助下,室间隔穿孔直径<1.5 cm患者存活17例(56.7%),放弃1例,死亡4例;室间隔穿孔直径>1.5 cm患者存活2例(6.7%),放弃1例,死亡5例。结论:IABP救治AMI后并发VSR能显著改善血液动力学和心功能,降低死亡率和不良预后,但对室间隔穿孔直径>1.5cm的患者机械支持效果有限,如何提高此类患者生存率需要进一步研究。

β 受体阻滞剂对急性冠脉综合征PCI术后患者的临床结果评价研究

目的:期望在一个真实的临床环境中,不施加任何干预措施的情况下来探讨 β 受体阻滞剂对急性冠脉综合征 PCI 术后患者的治疗作用. 方法:自 2009-03-01 至 2014-12-31 期间,本研究一共纳入 3180 例急性冠脉综合征 PCI 术后患者,在患者出院后第1 个月、第 6 个月、第 12 个月进行跟踪随访.我们将一类事件定义为心源性死亡,二类事件为心源性死亡,非致死性心肌梗死,心力衰竭再住院和其他心源性再住院.然后,根据是否在出院时接受 β 受体阻滞剂的治疗,将患者分为两组,计算两组患者的相对风险值,另外,我们也计算了患者服用β 受体阻滞剂的剂量百分比(给予的 β 受体阻滞剂的每日剂量 / 目标剂量,其中目标剂量是与以往大型临床试验中使用的剂量一致),以此将患者分为:没有使用 β 受体阻滞剂组,<50% 的目标剂量组,>50% 目标剂量组三组进行比较.

做好新型冠状病毒相关心肌炎的识别、诊断与救治 挽救更多生命

新型冠状(新冠)病毒奥密克戎毒株正在人群中迅速传播,由于新冠病毒能结合心肌细胞表面的血管紧张素2受体而表现出嗜心肌性,临床上新冠病毒相关心肌炎并不少见,且多为普通型,少数可进展为暴发性心肌炎。“过度免疫”和“炎症风暴”仍然是其核心发病机制。新冠病毒相关心肌炎的早期识别和诊断对后期治疗非常关键,需根据病情轻重分层管理,普通型强调抗病毒、β受体阻断剂和改善心肌代谢药物的治疗,暴发性心肌炎仍然强调“以生命支持为依托的综合救治方案”,做到“极早识别、极早诊断、极早预判和极早救治”,尽最大努力挽救更多生命。

医学生视域下基于多学科诊疗的医学概论课程翻转课堂应用效果评价

目的在医学生视域下探讨基于多学科诊疗的医学概论课程翻转课堂教学的应用效果。方法 2020至2021年,选取武汉某高校参与医学概论课程学习的2016级和2017级八年制临床医学专业96名学生为研究对象,其中2017级54名学生为试验组,采用基于多学科诊疗的翻转课堂教学,2016级42名学生为对照组,采用传统教学方式。课程结束后进行教学效果、教学满意度等问卷调查,并进行理论知识考核和病历书写评价。采用t检验、χ^(2)检验和Mann-WhitneyU检验对数据进行统计学分析。结果试验组学生教学效果评价中的临床思维维度评分高于对照组学生[(4.04±0.50)分比(3.69±0.67)分];试验组学生教学方式满意度优于对照组学生[59.2%(29/49)比18.8%(6/32)];试验组学生理论知识考核成绩优于对照组学生[(107.27±8.64)分比(103.76±7.54)分],其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。试验组学生病历书写的系统性思维能力(A级病历40份、B级病历12份、C级病历2份)和逻辑性思维能力评价(A级病历30份、B级病历22份、C级病历2份)结果均优于对照组学生(系统性思维能力A级病历26份、B级病历7份、C级病历9份;逻辑性思维能力A级病历18份、B级病历15份、C级病历9份),其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。结论基于多学科诊疗的翻转课堂教学在医学概论教学中具有较好的教学效果,建议进一步推广应用。