结直肠良、恶性息肉微创治疗的临床研究

目的探讨结肠镜、腹腔镜及双镜联合治疗结直肠息肉的适应证和疗效。方法2004年1月～2006年12月,全结肠镜检查发现直径>1 cm的结直肠息肉共378例。结肠镜圈套器摘除319例,结肠镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)11例,腹腔镜辅助结肠镜下治疗7例,结肠镜辅助腹腔镜楔形切除术6例,结肠镜辅助腹腔镜肠段切除术3例,腹腔镜结直肠癌根治术32例。结果腹腔镜辅助结肠镜治疗组与结肠镜辅助腹腔镜局部切除术组均未出现一例并发症,结肠镜圈套器摘除组中1.6%(5/319)出现并发症。结肠镜组肿瘤残留11例,追加腹腔镜结直肠癌根治术8例。随访中,EMR术1例肿瘤残留,追加腹腔镜结直肠癌根治术。结肠镜辅助腹腔镜楔形切除术中2例为浸润性结直肠癌,追加腹腔镜结直肠癌根治术。结论大部分结直肠良性息肉可以通过单纯结肠镜的方法得到治疗;双镜联合的治疗方式对于结肠镜治疗困难的结直肠息肉是安全、可行的治疗方法。

甲状腺癌中央区淋巴结清扫和术后甲状旁腺功能减退

目的:研究不同甲状腺手术方式,尤其是中央区淋巴结清扫的作用以及术后甲状旁腺功能减退的发生。方法:连续收集同组医师操作的100例甲状腺手术病例。按手术方式分为6组:单侧甲状腺切除组12例,单侧甲状腺切除加单侧中央区颈淋巴结清扫组13例,双侧甲状腺切除组7例,双侧甲状腺切除加单侧中央区颈淋巴结清扫组32例,双侧甲状腺切除加双侧中央区颈淋巴结清扫组24例,双侧甲状腺切除加双侧中央区及患侧颈侧区颈淋巴结清扫组12例。分析其治疗结果及并发症发生率,尤其是对甲状旁腺功能的影响。结果:100例中单纯甲状腺乳头状癌74例,其中p N136例(48.6%)。除单侧甲状腺切除术外,其他手术方式术后第1天甲状旁腺激素水平均明显下降,但多可在术后1个月恢复至正常范围。75例共出现41例暂时性和4例永久性甲状旁腺功能减退(甲旁减),其发生率分别为54.7%和5.3%。行双侧甲状腺切除术病例暂时性甲旁减发生率显著高于单侧术式组,但各组间永久性甲旁减发生率无统计学差异,通过适当口服钙剂和维生素D,病人均无明显低钙症状。结论:对甲状腺乳头状癌病人行中央区淋巴结清扫,有积极而肯定的意义。对甲状旁腺功能影响多为暂时。

同期双侧侧颈淋巴结清扫术在甲状腺癌治疗中的应用

目的：讨论同期双侧侧颈淋巴结清扫术（bilateral neck dissection，BND）的手术指征及安全性。方法：回顾性分析本院2006年1月至2014年3月行同期BND的19例甲状腺癌病人，其中甲状腺乳头状癌12例（63．2％）；甲状腺髓样癌7例（36．8％）。结果：19例病人中位住院时间为8（7～14）d，术后并发症发生率为5例（26．3％），1例弥漫硬化性甲状腺乳头状癌病人术后出现局部淋巴结复发转移，1例髓样癌术后出现淋巴结转移以及远处转移。结论：在喉返神经、颈内静脉没有侵犯的前提下，同期BND未增加手术并发症的发生率，减少了病人再次手术的痛苦，安全可行。

甲状腺再次手术分析(附110例报告)

目的:回顾分析甲状腺癌再次手术的指征和方式,以及手术并发症的发生。方法:收集2014年1月至2017年12月在我院外科同组医师完成的所有甲状腺再次手术,共110例。分析其再次手术原因、病理检查结果、手术时间间隔和术后并发症。结果:110例甲状腺再次手术都是因为甲状腺癌复发、转移。两次手术中位间隔时间11.5(2～336)个月,其中<12个月54例(49.1%)。30例因甲状腺癌复发再次手术,双侧癌17例(56.7%),多灶癌10例(33.3%)。再次手术清扫中央区淋巴结50例中,诊断中央区淋巴结转移7例,术后病理检查阳性6例(85.7%)。诊断中央区和侧方淋巴结同时转移6例,术后病理检查阳性4例(66.7%)。其余37例为甲状腺手术规范清扫中央区淋巴结,术后病理检查阳性18例(48.6%)。诊断侧方淋巴结转移再次手术73例,术后病理检查阳性91.8%(67/73)。区域侧方淋巴结清扫27.4%(20/73)。分析再次手术后并发症,包括甲状腺切除、中央区淋巴结切除和侧方淋巴结清扫。再次手术甲状腺切除52例。单侧甲状腺切除48例中,35例甲状腺切除发生术后并发症8例(22.9%),13例残留甲状腺切除发生术后并发症6例(46.2%),4例双侧甲状腺切除均出现并发症。再次手术中行中央区淋巴结清扫的并发症发生率30.0%(15/50),其中单侧再次手术的发生率为20.0%(2/10),单侧为首次手术的并发症发生率为18.5%(5/27),再次手术行双侧中央区淋巴结清扫术的并发症发生率61.5%(8/13)。再次手术行侧方淋巴结清扫73例,其中46例单侧清扫发生并发症15例(32.6%),7例双侧清扫发生2例(28.6%),20例区域淋巴结清扫发生3例(15.0%)。结论:再次手术从心理和生理上都对病人造成了再次创伤,手术并发症发生增加。应规范首次手术的指征和范围,再次手术前明确诊断和定位,尽可能避免再次手术。

内镜与腹腔镜联合治疗结直肠良恶性息肉的价值

目的探讨内镜与腹腔镜(双镜)联合治疗结直肠良恶性息肉的应用价值。方法尝试运用多种双镜联合的方式治疗结直肠良恶性息肉,比较其临床效果。结果46例双镜联合治疗患者,其中腹腔镜辅助内镜下治疗5例(10.87%),内镜定位腹腔镜切除30例(65.22%),内镜腹腔镜同步切除6例(13.04%),追加腹腔镜根治术5例。46例中息肉恶变21例(45.7%),其中浸润性癌6例,3例淋巴结转移。内镜协助腹腔镜手术41例无中转开腹,术后吻合口漏2例,吻合口出血1例。腹腔镜保护内镜治疗的5例无并发症发生。双镜联合患者随访时间1～21个月,息肉恶变者术后无一例复发。结论双镜联合增加了内镜治疗的安全性和适应证范围,减少了手术创伤,是结直肠良恶性息肉治疗的合理方法。

Graves病的手术前评估与准备(附126例报告)

目的:回顾本院Graves病的外科治疗病例,总结术前评估与准备的临床经验.方法:分析2015年1月至2021年5月Graves病126例.收集病例的基础情况、术前准备情况、手术方式、术后病理检查结果和并发症发生资料.结果:病人男27例,女99例,平均年龄(42.4±14.3)岁.手术指征包括Graves病伴恶性肿瘤、气道受压狭窄、胸骨后甲状腺肿、药物治疗不耐受、甲状旁腺功能亢进等.恶性肿瘤中甲状腺乳头状癌75例,其中47例为乳头状微小癌;另2例滤泡状癌.术后近期并发症发生有声音嘶哑11例,其中1例为永久性;术后低血钙35例,其中1例为永久性.结论:Graves病的术前准备要求个体化、精细化.建议评估碘剂准备、气道和神经监测、甲状旁腺功能、喉返神经变异以及恶性结节.

胃尤文瘤诊治(附1例报告)

骨外尤文瘤（extraskeletal Ewing’s sarcoma．EES）是发生在骨外组织中的一种小圆细胞肿瘤．与尤文瘤有着同样的遗传学起源，是骨尤文瘤的特殊表现形式。其发病率较低，发生于胃的则更少。我科于2014年4月收治1例胃尤文瘤，现结合文献报告如下。

三甲基转移酶SETD2表达下调促进结肠直肠癌细胞的迁移和增殖

目的:研究组蛋白H3K36三甲基转移酶SETD2对结肠直肠癌(CRC)细胞发生和生长的影响。方法:通过短发夹RNA转染降低CRC细胞系HCT116和SW480中SETD2的mRNA和蛋白质表达水平。检测转染后的CRC细胞系中三甲基化H3K36的蛋白质表达水平和肿瘤细胞增殖及迁移能力的变化,通过裸鼠成瘤实验观察KD组和对照组SETD2对于肿瘤生长的影响。结果:在CRC细胞中,随着SETD2的mRNA及蛋白质表达水平下降,检测到三甲基化H3K36蛋白质表达下降,且CRC细胞的增殖和迁移能力显著提升(P<0.05)。在裸鼠成瘤实验中通过免疫组织化学染色法,检测到KD组的小鼠肿瘤组织内三甲基化H3K36的蛋白质表达水平明显低于对照组。KD组裸鼠肿瘤的发生时间明显早于对照组,肿瘤的直径也明显大于对照组(P<0.01)。结论:下调SETD2的mRNA和蛋白质表达导致肿瘤组织三甲基化H3K36蛋白质表达下降,迁移和增殖能力增强,研究提示SETD2在CRC发生中的重要作用。

同时性多原发结肠直肠癌治疗与预后分析(附39例报告)

目的:分析同时性多原发结肠直肠癌(简称同时性结肠直肠癌,synchronous colorectal carcinoma,SCRC的发病、诊断与治疗效果,提高对SCRC治疗的认识。方法:回顾性分析2012年12月至2018年6月瑞金医院外科收治的39例SCRC病人临床资料。对诊断方法、手术方式、术后生存进行分析。结果:39例SCRC占同期结肠直肠癌的2.84%。男27例,女12例,年龄(59.46±1.80)岁,低于同期单发结肠直肠癌病人(P<0.001)。SCRC术前肠镜诊断率45.95%,CT诊断率21.21%。有2例SCRC病人术前行PET-CT检查,发现全部病灶。39例病人中,20例病灶位于同一肠段,行标准结肠直肠癌根治术。3例行扩大结肠直肠癌根治术。16例病灶间距较远,其中10例行分段根治切除术,6例行结肠直肠全切除或次全切除术分段根治切除,后者手术时间最长(P=0.008)。不同手术方式病人术中出血量差异无统计学意义(P>0.05),住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。采用分段切除与全切除或次全切除病人清扫淋巴结数目较多(P=0.004)。采用全切除或次全切除病人每日排便次数最多(P<0.001)。标准结肠直肠癌根治术病人3年总生存率100.00%,5年总生存率83.33%。采用分段切除及全切除或次全切除病人3年总生存率60.00%,5年总生存率44.44%。结论:SCRC发病率低且易漏诊。内镜联合增强CT或PET-CT检查有利于术前诊断。病灶位于同一肠段,行标准肠癌根治术预后较好。病灶位于间隔肠段,间距较远,预后较差。

加强过程控制 完善引进管理

引进工作是一个涉及面广而又十分复杂的动态系统工程，包括技术、经济、商务、法律、信息、市场等方面的内容。市场调查、优选生产国别和厂家、了解同类产品价格、进行外贸商务谈判及合同的签订、条款的履行、到货后的验收及商检等各个环节，既各自独立，又是相互联系、相...

物资管理软件与程序设计

详细地介绍了一种新型的物资管理软件。从物资流向特点的分析入手，阐述了系统设计原则及目的。通过程序流程图直观地反映了程序中各模块的构成及作用，随即对各模块的功能及操作方法进行了介绍。最后，对系统进行了初步评价。

江苏省水资源开发利用中的环境问题

目前水资源开发利用对环境造成的有利与不利影响都很显著，在分析江苏省水资源及其开发利用的基本特点的基础上，着重分析水资源开发利用中对环境不利影响的一面，并从促进江苏经济发展和改善环境出发，提出相应的对策和措施。

桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的临床特点及外科治疗

目的研究桥本甲状腺炎（HT）合并甲状腺乳头状癌（PTC）患者的临床特征，并探讨外科治疗方案。方法回顾性分析2009年1月至2010年12月问收治的首次手术的PTC患者资料128例，其中30例为HT合并PTC。结果女性HT合并PTC发病率为男性的6．5倍。HT合并FI＇C中央组淋巴结转移率（46．7％）略高于单纯PTC者（39．4％）。HT合并微小PTC的中央组淋巴结转移率（45．5％）明显高于单纯微小PTC者（16．7％）。直径〉1em的单纯PTC中央组淋巴结转移率（47．2％）明显高于单纯微小PTC者（16．7％）。而多灶PTC的中央组淋巴结转移率（73．3％）明显高于单灶癌者（36％）；HT合并多灶PTC的中央组淋巴结转移率（100％）明显高于单纯多灶PTC者（69．2％）。结论HT合并PTC多见于中年女性，易早期发生中央组淋巴结转移。全甲状腺切除并中央组淋巴结清扫是必要的治疗方法。

甲状旁腺癌的诊断和治疗(附30例报告)

目的探讨甲状旁腺癌（parathyroid carcinoma，PC）的诊断与治疗。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院2000年1月至2013年12月30例PC病人的临床资料。结果男性10例，女性20例，占同期收治原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathvroidism，PHPT）病人的8．2％。30例病人均经手术治疗，8例术后1～11年复发，不同的初次术式预后差距较大。结论Pc术前、术中诊断应结合临床表现、影像资料、实验室资料、术中探查等综合分析。诊断为PC的病人基本术式应为病变甲状旁腺切除＋同侧甲状腺全切除。对于首次手术单纯切除病变旁腺或连带部分同侧甲状腺切除而后石蜡确诊PC的病人，应在初次术后2～3周内尽快行二次补充手术。

甲状腺全切除术后甲状旁腺功能减退的相关危险因素分析

目的探讨双侧甲状腺全切除术后甲状旁腺功能减退的相关危险因素。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科2012年9月至2015年10月收治的200例行甲状腺全切除手术患者的临床资料，分析术后甲状旁腺功能减退的相关危险因素。影响术后甲状旁腺功能减退的单因素差异比较采用矿检验或Fisher确切概率法，采用Logistic模型进行多因素分析。利用受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积（AUC），评估术后第1天PTH水平及其下降比例预测术后6个月甲状旁腺功能减退的准确性。结果200例患者中术后第1天、6个月、1年甲状旁腺功能减退的比例分别为66．5％、6．5％和3．5％。其中女性（OR=2．966，95％CI：1．480～5．945，P=0．002）、年龄（OR=0．972，95％CI：0．946～0．999，P=0．039）、双侧Ⅵ区淋巴结清扫（OR=5．508，95％C1：1．693—17．923，P=0．005）是术后甲状旁腺功能减退的独立危险因素；术后第1天PTH水平（OR=0．738，95％CI：0．556—0．979，P=0．035）及术后”。I治疗（OR=12．887，95％CI：3．434～48．367，P=0．000）是影响术后6个月甲状旁腺功能减退的独立危险因素，131I治疗（OR：5．636，95％CI：1．121～28．339，P=0．036）同样是术后1年甲状旁腺功能减退的独立危险因素。术后第1天PTH〈3．05pg／ml和下降比例〉92．5％均可预测术后6个月甲状旁腺功能减退的发生，其AUC分别为82．1％和78．2％。结论双侧Ⅵ区淋巴结清扫及术后131I治疗是甲状腺全切除术后甲状旁腺功能减退的重要影响因素，术后第1天PTH水平及其下降比例可预测术后6个月甲状旁腺功能减退的发生。

纳米碳在双甲全切加双侧中央区淋巴结清扫术中的临床应用

目的探讨纳米碳示踪剂在分化型甲状腺癌行甲状腺全切加双侧中央组淋巴结清扫中对淋巴结的清扫及甲状旁腺的保护作用。方法将2015年9月至2016年2月上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科初治的，行甲状腺全切＋双侧中央组淋巴结清扫手术的100例TC患者采用随机数字表法分为纳米碳组与对照组。统计2组淋巴结清扫总数、右侧RLN后方淋巴结清扫数、淋巴结转移数、甲状旁腺病理检获及术后甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）及血钙水平。结果纳米碳组平均每例清扫淋巴结数为（10.96±5.43）枚，高于对照组（8.22±4.40）枚，2组差异有统计学意义（t=2.78，P=0.01），其中纳米碳组平均每例RLN后方淋巴结清扫数为（1.62±1.95）枚，高于对照组（0.76±1.21）枚，2组差异有统计学意义（t=2.66,P=0.01）。纳米碳组转移淋巴结数为（2.02±2.40）枚，对照组转移淋巴结数为（1.84±2.61）枚，2组间差异无统计学意义（t=0.36，P〉0.05），纳米碳组与对照组术后第1天甲状旁腺素测量值及甲状旁腺激素下降值差异均无统计学意义（t=0.23，P〉0.05；t=1.04,P〉0.05）。甲状旁腺误切率纳米碳组为2%（1/50），对照组为6%（3/50），差异无统计学意义（χ2=0.26，P〉0.05）。结论活性纳米碳在TC手术中有利于中央区淋巴结的彻底清扫，但对术中甲状旁腺的功能保护可能更加依赖于术者的经验及血供的保护。

甲状腺微小髓样癌的诊断和治疗

目的探讨甲状腺微小髓样癌（medullary thyroid microcarcinoma，MTMC）的临床特点、诊断和治疗要点。方法回颐性分析2012年3月至2016年9月收治的14例甲状腺微小髓样癌患者的临床资料，所有患者均行手术治疗，术后病理均证实为微小髓样癌。结果所有患者均无家族史或临床MEN-2表现，11例术前测定了降钙素及癌胚抗原（careino-embryonic antigen，CEA）水平，中位值分别为81．61（3．36～1187）pg／ml、7．42（0．81—90．75）μg／ml。所有患者术后均获随访，中位随访时间24（8～63）个月，无死亡病例。8例（57．14％）出现区域淋巴结转移，其中5例（35．71％）患者为颈侧区淋巴结转移。颈侧区淋巴结转移患者术后降钙素异常升高的比率明显增高（P〈0．01）。6例（42．86％）患者术后降钙素持续或复发增高，其中5例术前基线降钙素水平〉100pg／ml。术后降钙素水平恢复正常的患者其降钙素基线水平及CEA水平均明显低于术后降钙素水平增高者（P〈0．05），而2组的肿瘤大小差异无统计学意义（P〉0．05）。结论对甲状腺结节患者，检测降钙素可有效发现甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer，MTC），对CEA增高患者，亦需排除MTC；较之肿瘤大小，基线降钙素水平更关乎于术式选择和术后效果，颈侧区淋巴结转移、基线降钙素〉100pg／ml的MTMC难以通过手术获得生化治愈。

图表练习综合教学法的设计——以“大气的降水”为例

在中学地理教学中,图表的判读与练习越来越受到重视,在综合程序教学法的基础上,结合目前中学地理教学的特点和要求,以"大气的降水"一节为例,设计了"图表练习综合教学法",旨在引导学生加深对地理现象和概念的理解,加强学生读图自学的能力,并在教学中培养学生解题能力,教学是在讲解与自学相结合中完成的。降水是太阳辐射、大气环流、下垫面状况等综合作用的结果,它是形成气候的重要因素。大气的降水包括了水汽的凝结与降水下落等形成过程。