经皮冠状动脉介入治疗2022年度临床研究进展

近年来,我国的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)规范化管理取得了很大进步。胸痛中心建设无疑是ST段抬高型心肌梗死的一种非常有效的救治模式。对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者在入院时进行危险分层是合理应用介入策略和改善临床预后的前提。PCI已广泛用于高危患者(高龄、急性冠状动脉综合征、心力衰竭或内科合并症等)和各种复杂冠状动脉病变(左主干、冠状动脉慢性完全闭塞、严重钙化等)的治疗,并可达到与冠状动脉旁路移植术相同的临床疗效。冠状动脉内影像和功能学评估的应用,使更多的冠状动脉病变获得更精准的介入治疗。介入操作技能的改进和新技术的开展,以及术后抗血小板的正确使用,显著提高了特殊复杂病变PCI的成功率和远期疗效。本文对2022年PCI临床研究进展做一简要的回顾。

经导管主动脉瓣置换术患者冠状动脉疾病高质量管理

自2002年Cribier等[1]在Circulation上发表首个病例报道以来,经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)已成为症状性、外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement,SAVR)高危患者治疗的“金标准”[2-3]。近年来的研究表明,TAVR也有望成为中、低危主动脉瓣病变患者一种实用的治疗选择[4]。显然,由于退行性主动脉瓣病变(尤其是主动脉瓣狭窄)与冠状动脉疾病的发病机制和易患因素具有多方面相似性(例如糖尿病、高胆固醇血症、高血压)。

乍暖还寒 当心心肌梗死

万物复苏,却也逃不过“二月春风似剪刀”这句老话。乍暖还寒的天气,常有人因突发、持久剧烈的心前区压榨性疼痛或憋闷感而急诊送入医院,诊断为心肌梗死,这是身体突然受到了寒冷刺激,诱发了心肌梗死。下面就让我们一起来认识一下心肌梗死。

核心素养视角下小学英语读写课堂增值性评价研究

在21世纪的教育背景下,核心素养已经成为了教育评价的关键指标。本文从核心素养的视角出发,对小学英语读写课堂的增值性评价进行了深入的探讨。首先,回顾传统的小学英语读写课堂评价方法,并分析了其特点与局限性。其次提出增值性评价的定义和优势,并与传统评价进行了对比。最后,探究出了在核心素养背景下,小学英语读写课堂增值性评价的实践措施,包括多元化的评价工具应用、基于学生能力的个体化评价、鼓励自我评价和同伴评价以及整合跨学科的评价要点。

斑点追踪技术评估糖尿病患者左心功能的应用进展

糖尿病前期或糖尿病心肌病早期患者的心肌可出现不同程度损害,及时发现患者心脏结构和功能改变对糖尿病的有效治疗及糖尿病心肌病的预防具有重要意义。斑点追踪(STI)技术能在常规超声心动图的基础上更灵敏、准确地评估糖尿病患者左心功能。本文就STI技术在糖尿病患者左房和左室功能评估中的应用进展进行综述。

CYPHER药物涂层冠状动脉支架的临床应用

目的 评估CYPHER药物涂层冠状动脉内支架术的即刻和近期临床效果。方法 30例接受CYPHER雷帕霉素药物涂层冠状动脉内支架治疗 (4 2枚 )的冠心病患者为药物支架组 ,同期 30例行普通冠状动脉支架术治疗的患者为普通支架组 ,比较两组的临床应用情况。结果 药物支架组的高血脂患者占 5 0 % ,明显高于普通支架组的 2 3% (P <0 .0 5 )。药物支架治疗冠状动脉中左前降支占 5 9% ,复杂病变 (B2或C型 )占6 4 % ;90 %的药物涂层支架植入前进行球囊预扩张 ,支架术成功率达 10 0 %。药物支架的平均内径较小 ,为 (2 .8± 0 .2 )mm ,与普通支架的 (3.1± 0 .4 )mm比较 ,差异有显著性 (P =0 .0 0 4 ) ;药物支架的释放压力较高 ,为(170 2 .2 6± 10 1.32 )kPa ,与普通支架的 (130 7.0 9± 10 1.32 )kPa比较 ,差异亦有显著性 (P <0 .0 0 1)。两组平均随访 (74± 2 1)d ,药物支架组 1例和普通支架组 2例未完全血运重建者复发胸痛 ,均无严重不良心脏事件发生。结论 CYPHER冠状动脉药物涂层支架术治疗冠心病安全、有效 ,即刻和近期临床疗效较好 。

高龄老年（≥75岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识解读

最近40年来,随着改革开放、经济飞速发展和人民生活水平日益提高,我国的大多数地区(尤其像上海、北京、广州等大城市)已进入老龄化社会,且高龄人群(≥75岁)逐年增大。显然,高龄患者的临床合并症、心血管疾病(特别是冠心病、心力衰竭等)及其死亡率均明显高于普通人群。尽管冠状动脉粥样硬化性血栓形成是急性冠状动脉综合征(ACS)[包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)]的主要发病机制,通常由斑块破裂、血小板激活,促发凝血过程引起,但高龄ACS患者的临床诊断和治疗具有一定的特殊性。不幸的是,以往许多临床随机对照研究通常将高龄患者剔除,故使现有的欧美和中国的STEMI和NSTE-ACS诊治指南的推广应用具有一定的局限性。为此,中国老年医学学会心血管病分会组织专家制定了“高龄老年(≥75岁)ACS患者规范化诊疗中国专家共识”[1],为临床医生对这一特殊人群的规范化诊治提供有用的指导。

稳定性冠心病血运重建策略进展——2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南解读

2018年第9期《中华心血管病杂志》刊登了由中华医学会心血管病分会介入心脏病学组和动脉粥样硬化与冠心病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会制定的“稳定性冠心病诊断与治疗指南”(以下简称新指南)。

冠心病患者双联抗血小板治疗策略进展——ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板治疗指南更新解读

在当前临床心脏病领域中,双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy,DAPT）已被广泛应用于稳定型缺血性心脏病、急性冠状动脉（冠脉）综合征、冠脉旁路移植术（CABG）后或接受经皮冠脉介入治疗（PCI）患者的管理。

2型糖尿病患者血清糖化白蛋白水平与冠脉侧支循环的关系研究

目的:探讨2型糖尿病患者血清糖化白蛋白水平与冠脉侧支循环的关系,并与非糖尿病患者作比较。方法:入选连续434例稳定型心绞痛伴1支或以上冠脉完全阻塞的患者,其中糖尿病组317例,非糖尿病组117例。检测空腹血清糖化白蛋白(GA)和糖化血红蛋白(HbA1c)水平,并用Rentrop计分法评估阻塞远端来自对侧冠脉提供的侧支循环情况(Rentrop 0或1分为侧支循环不佳,2或3分为侧支循环良好)。结果:在总的437例患者中,侧支循环不佳患者的GA[(20.9±6.3)%对(18.6±5.5)%,P<0.001]和HbA1c[(6.9±1.0)%对(6.7±1.1)%,P<0.05]显著高于侧支循环良好患者。糖尿病组中,侧支循环不佳患者(118例)较侧支循环良好者(199例)血清GA水平明显增高,为(21.2±6.5)%对(18.7±5.6)%,P<0.001;但HbA1c水平相似,为(7.0±1.1)%对(6.8±1.3)%,P=0.27。GA与Rentrop计分呈显著负相关(r=-0.28,P<0.001),但HbA1c与其无关(r=-0.10,P=0.09)。在预测冠脉侧支循环不佳方面,GA的曲线下面积较HbA1c明显增大(0.64对0.58)。在非糖尿病组,GA和HbA1c水平与冠脉侧支循环状态无关。多因素分析发现,年龄>65岁、女性、非高血压、高脂血症和肾功能减退是预测糖尿病和非糖尿病患者冠脉侧支循环不佳的独立危险因素。经校正混杂因素后,GA>18.3%仍然较HbA1c>7%更为敏感地预测糖尿病患者冠脉侧支循环不佳。结论:血清GA水平增高是2型糖尿病患者冠脉侧支循环形成不佳的重要原因之一。

急性ST段抬高心肌梗死介入治疗策略:争议与思考

毫无疑义,经过近30多年的研究,我们对急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的发病机制和再灌注策略有了深刻的认识。冠状动脉血栓性完全阻塞是STEMI的主要病因,为此,2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）STEMI处理指南、2012年欧洲心脏病学会（ESC）急性STEMI患者处理指南和2010年急性心肌梗死诊断和治疗指南（中国）均推荐，在有条件的医院，优先采用直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

2017欧洲ST段抬高型心肌梗死管理指南要点

根据《中国心血管病报告2017》,随着社会老龄化和城市化进程加快、居民不健康生活方式流行,近年来我国的心血管疾病（尤其是冠心病）发生率逐年增高,且呈现低龄化和农村快速增长的趋势[1]。至今,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）仍然是冠心病患者最危险的并发症,而且住院期死亡率高达5%~8%[2]。如何提高急性STEMI的诊治水平、改善患者的预后.

糖尿病与冠状动脉微血管性心绞痛

临床上,冠状动脉微血管性心绞痛(coronary microvascular angina,CMVA)十分常见,但其发生机制尚未完全清楚,有效的治疗方法还在探索中。糖尿病患者除了常存在严重(多支)和弥漫性心外膜冠状动脉病变外,冠状动脉微血管功能异常(coronary microvascular dysfunction,CMVD)也相当常见,后者参与糖尿病心肌病和CMVA的发生和发展。因此,进一步深入开展糖尿病CMVD和CMVA的研究,对这些患者的诊治和预后评估具有重要的临床价值。

糖尿病血脂异常的处理进展

糖尿病血脂异常主要表现为三酰甘油和小而致密低密度脂蛋白颗粒增高、高密度脂蛋白胆固醇降低、脂蛋白功能或质量异常,其发生机制主要与胰岛素抵抗和脂蛋白糖化有关。在处理糖尿病血脂异常时,应注重糖尿病心血管并发症的综合防治。改善生活方式和使用他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂以降低低密度脂蛋白胆固醇,仍是糖尿病血脂异常管理的主流。对三酰甘油明显增高的糖尿病患者,也可在注意不良反应的情况下,考虑联合应用贝特类药物或特殊疗法。新型降糖药物有助于调脂和降低心血管死亡率。

冠状动脉侧支循环研究进展

冠状动脉(冠脉)侧支循环为阻塞远端心肌提供重要的血液供应,因此具有保护缺血心肌的作用。近年来,对影响冠脉侧支形成的临床和生化因素进行了大量的研究,同时探讨了利用增加冠脉侧支循环治疗急性或慢性冠脉阻塞的潜在临床前景。该文简要介绍冠脉侧支循环的心肌保护作用、形成机制、临床影响因素以及治疗策略。

冠状动脉狭窄功能学评估临床展望

近年来,我国经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)迅猛发展,每年的PCI例数明显增长,据不完全统计,2019年达100万例以上[1]。大量的证据表明,PCI不仅提高急性冠状动脉综合征患者的生存率,也缓解慢性心肌缺血患者的临床症状、改善其生活质量。但是,COURAGE研究[2]和ISCHEMIA研究[3]显示,稳定性冠心病患者早期PCI并不降低缺血性心血管事件风险。

糖尿病冠状动脉侧支循环研究进展

心血管疾病,特别是冠状动脉(冠脉)粥样硬化性心脏病是糖尿病患者最主要的死亡原因。糖尿病患者可出现促血管生长因子、内皮功能、细胞内信号通路、白细胞等异常,对冠脉侧支形成产生不利的作用。许多临床和生化因素,如糖化白蛋白、肾功能异常及炎症因子也与糖尿病并发冠脉侧支形成不佳有关。根据糖尿病患者冠脉侧支循环形成不佳的发生机制,采取特异性治疗,包括个体化血压控制、血糖及糖化脂蛋白干预、冠脉血运重建,对提高糖尿病合并心血管疾病患者的整体预后十分重要。

经微导管估测冠状动脉侧支血流状态的临床意义

目的验证经微导管测定冠状动脉闭塞远端压力（Pd）的精确性,并探讨该方法在评估冠状动脉侧支循环中的作用。方法连续入选249例稳定型心绞痛伴至少一支冠状动脉完全闭塞3个月以上患者,于冠状动脉介入治疗时当导引钢丝通过闭塞病变后,应用微导管测定Pd,对其中40例（验证组）再用压力导丝进行压力测定。根据主动脉平均压和Pd计算冠状动脉侧支血流指数（collateral flow index,CFI）。结果 （1）经微导管测定的Pd与压力导丝测得值显著相关,组内相关系数为0.751（95%CI 0.611~0.840,P〈0.001）;两种方法计算的CFI也显著相关,组内相关系数为0.679（95%CI 0.391~0.830,P〈0.001）。（2）Pd与主动脉收缩压、舒张压、平均压均显著相关（均P〈0.001）,但CFI仅与Pd相关（r=0.843,P〈0.001）,而与主动脉收缩压（r=-0.030）、舒张压（r=-0.051）和平均压（r=-0.057）无显著相关性（均P〉0.05）。（3）女性、高龄（年龄≥70岁）、糖尿病、血脂异常、吸烟和肾功能减退患者Pd和CFI减低（均P〈0.05）,而高血压病患者Pd和CFI增高。结论介入治疗时,应用微导管可以精确地测定Pd,这可能对评估冠状动脉侧支循环状态和冠心病患者治疗具有重要的临床价值。

稳定性冠状动脉粥样硬化心脏病血运重建策略研究进展

稳定性冠状动脉(冠脉)粥样硬化心脏病(冠心病)极其常见,但对如何优化这类患者的处理策略(包括内科药物治疗和冠脉血运重建)尚存在争议。对某一患者而言,最佳的治疗方式需根据其具体冠脉病变程度和临床合并症情况决定。该文介绍新近关于稳定性冠心病血运重建策略以及冠脉病变功能学评估对血运重建的作用等研究进展。

妊娠期心力衰竭的诊治进展

近年来,随着我国二胎政策的实施,高龄或存在合并症的产妇明显增多。心血管疾病是妊娠期最常见的并发症,尤其是当孕妇存在心功能不全症状和体征时,医生必须作紧急的处理,明确诊断并采取适当的治疗。此时,通常需要多学科(multidiscipline)的协作,以保证孕妇和胎儿的安全。本刊编辑部特邀上海瑞金医院心内科的专家就近年来妊娠期心力衰竭的诊断和处理进展作一综述。