乙肝患者长期服用阿德福韦酯致范可尼综合征的药学监护策略

一例男性乙肝患者因多处骨痛加重入院,临床药师根据其长期服用阿德福韦酯(ADV)的用药史,以及显示肾小管功能异常的电解质、肾功能、血尿常规等生化指标,判断为阿德福韦酯引起的范可尼综合征。提示对长期应用ADV等抗乙肝病毒药物引起的骨痛应与原发性骨质疏松区别,考虑到抗病毒药物引起范可尼综合征的可能。

心脏瓣膜置换者的二次开胸止血及抗凝的药学监护路径

目的:探讨瓣膜置换术后患者出血的危险因素及药学监护要点,为降低心脏术后需要进行二次开胸手术的风险提供参考。方法:结合相关文献,分析瓣膜置换术后患者行二次开胸探查止血的出血原因,探讨更合理的药物治疗方案,并对一个具体案例提出相应的药学监护建议。结果:术前肝功能的调整,术中鱼精蛋白的合理应用和残余肝素量的有效监测,术后华法林抗凝的正确监护都可能降低类似患者的出血发生率。结论:抗凝药物的正确使用及细致的药学监护可能降低瓣膜置换术后的出血风险,避免因此导致的二次手术。

金华市中心医院静脉用药调配中心常见不合理用药情况分析

目的分析金华市中心医院静脉用药调配中心(PIVAS)常见不合理用药情况。方法收集金华市中心医院2016年7—12月由专职审方药师审核出的不合理用药医嘱171例,分析不合理用药医嘱类型及其内容。结果不合理用药医嘱类型有配伍不适宜,其次为单次或单日给药剂量错误、医嘱录入错误、溶媒选择错误、溶媒剂量错误、用法错误。结论本院不合理用药医嘱类型较多,因此,药师应有效地拦截不合理医嘱,科学合理安排给药批次,并多次审核医嘱的合理性,将其及时反馈给临床,可促进临床合理用药。

瓣膜置换术后华法林抗凝患者出血和栓塞情况及超低初始剂量抗凝的合理性分析

目的分析瓣膜置换术后华法林抗凝患者出血和栓塞情况及超低初始剂量抗凝的合理性.方法跟踪随访2015年1月-2016年4月于南京市第一医院行瓣膜置换术后华法林起始抗凝患者203例,根据华法林抗凝初始剂量不同分为1.250~1.875mg组173例和2.5 mg组30例.分析两组患者出血和栓塞类型、分布情况及患者一般资料,比较两组患者治疗安全性和有效性,并统计多家医院华法林抗凝不同初始剂量栓塞率与出血率.结果 1.250~1.875mg组出血率为13.9%,栓塞率为4.0%;2.5 mg组出血率为20.0%,栓塞率为6.5%.30例出血患者中女性占70%,60岁以下占83.3%,体质指数<25占70%.9例栓塞患者中7例表现为手脚发麻,2例脑梗.1.250~1.875mg组患者国际标准化比值(INR)控制率、停药率低于2.5 mg组,停药次数少于2.5 mg组,停药天数短于2.5 mg组低于2.5 mg组(P<0.05);两组INR首次达标天数、INR低于目标范围比率、INR超出目标范围比例、出血率、栓塞率比较,差异无统计学意义(P>0.05).南京市第一医院超低初始剂量(1.250~1.875 mg)栓塞率、出血率分别高于其他医院.结论对于有出血和血栓高风险的瓣膜置换术后华法林抗凝患者应注意其相关不良反应的监护.由于停药率更低,选择华法林超低初始剂量(1.250~1.875 mg)抗凝是合理的,但其INR控制率也会相应降低.

心脏瓣膜置换术后国际标准化比值与华法林对映体血浆浓度及给药剂量的相关性研究

目的：探讨心脏瓣膜置换术后国际标准化比值（INR）与华法林对映体血浆浓度及给药剂量的相关性。方法：监测176例心脏机械瓣膜置换术后接受华法林抗凝治疗的患者各时间点给药剂量、R-华法林和S-华法林血浆浓度及INR,观察INR与华法林对映体血浆浓度及单位体质量给药剂量的相关性。结果：所有患者给药剂量在24～288 h时均显著高于0 h时,差异均有统计学意义（P〈0.001）;96 h后患者给药剂量在一定范围内上下波动,较96 h时差异均无统计学意义（P〉0.05）。R-华法林、S-华法林平均血浆浓度变化趋势一致,108 h后对映体血浆浓度在一定范围内上下波动,差异均无统计学意义（P〉0.05）。INR在12 h时较0 h时比较差异无统计学意义（P〉0.05）,在36 h时显著上升,之后一直上升,至108 h后在一定范围内上下波动,较108 h时差异均无统计学意义（P〉0.05）。INR与华法林单位体质量给药剂量60 h时相关系数〉36 h时〉12 h时,且具有相关性（P〈0.001）;华法林血浆浓度与给药剂量在12、36、60 h时均有一定相关性（P〈0.001）。结论：华法林对映体血浆浓度与单位体质量给药剂量的相关性强于INR与单位体质量剂量的相关性,在同其他凝血指标相结合时,可能有助于华法林的剂量管理。

华法林个体化剂量影响因素的选取

目的:近年来不断有华法林个体化剂量预测公式提出,但仍不能解释相当一部分的个体化差异,究其原因,可能与剂量影响因素纳入不够全面有关。因此,有必要对纳入因素作进一步归纳,并从中整理和筛选出一套可靠的剂量影响因素。方法:本研究分别从基因、合并用药、合并疾病、国际标准化比值(INR)以及手术因素逐条分析了华法林剂量的影响因素及其研究依据。结果:最终建议纳入的因素有如下几类:(1)CYP4F2基因;(2)单独纳入那些应用较广泛或已被其他公式验证的药物,而其他的人群应用不广泛的或者对华法林影响尚未明确的药物则可以用合并用药数目来表示;(3)肝功能、肾功能、心功能,发热状态、白细胞水平等因素;(4)吸烟饮酒史、肺动脉和深静脉栓塞史;(5)每日的维生素K摄入量;(6)研究华法林给药早期剂量或者单日剂量时,建议纳入前几日的INR值和术中失血量;(7)对于瓣膜置换术后患者的维持剂量计算,换瓣数也应纳入考虑因素中。结论:在新的华法林个体化剂量预测模型的建立中,通过纳入以上影响因素,可能对提高剂量个体差异解释程度有帮助。