基于“替代用药成本平衡”原则的药物价值评估机制探索

目的我国PCI手术患者术后出血和围术期病死的发生率明显高于发达国家,其重要因素可能与抗凝药物的差异有关。国内普遍采用肝素类抗凝药物,而国际上普遍采用比伐芦定。大量国际文献表明,在PCI围术期,与肝素等其他抗凝类药物相比,比伐芦定的抗凝效果不差,而不良反应较少。PCI手术抗凝药物采用比伐芦定替代肝素,术后出血率、围术期内病死率、再发梗死率均可明显减少,还可缩短住院时间、降低治疗成本。然而,我国PCI手术医师目前很少使用比伐芦定抗凝,究其原因主要是比伐芦定相对于肝素类抗凝药物价格高较多。为减少我国PCI患者术后出血率、围术期病死率,探讨比伐芦定替代肝素类抗凝药物的成本-效益、评估其效用价值,理性选择用药对象等问题,具有重要意义。方法基于我国医保2010—2013年10 960例PCI患者临床用药及费用信息数据,通过比较肝素抗凝与比伐芦定抗凝的效用差异以及成本差异,进行比伐芦定的替代平衡价值探索。本研究数据显示,10 960人次PCI住院总医疗费为767 734 637元,次均(71 231±29 076)元。其中,发生术后大出血的300例患者住院总医疗费为33 662 850元,占总样本总住院费用的4.38%,次均(112 209±722 761)元,剔除300例术后出血患者总医疗费用后,未出血患者住院总医疗费为734 071 787元,占总样本总住院费用的95.62%,次均(70 058±25 951)元。比较单用肝素和比伐芦定抗凝PCI患者,使用比伐芦定患者平均年龄较大,平均住院时间较长[(13.3±10.1)d对(11.4±5.6)d],平均住院总费用较低,其中,除去介入器材费用后,日均费用基本相当(2 314元对2 403元),提示两种抗凝药物的价格差异不影响日均费用,说明比伐芦定与肝素类抗凝药物的差异可与其他诊疗费用的反向差异抵消。本研究将术后接受过一种或多种止血药物治疗,或者有输血和血浆的患者纳入大出血组,数据库中最终得到300例患者。根据大出血组患者的年龄、住院医院级别、本次住院接受的支架数来配比对照组,且患者未使用过止血药物治疗、未输血或输血浆,最终入组614例患者。分组后,采用回顾性队列研究和统计分析。结果大出血组与对照组在年龄、支架数量、医院级别方面差异无统计学意义,但大出血组平均住院时间(22.2 d)远高于对照组(11.7 d),大出血组患者的次均住院总费用(11.2万元)远高于对照组(6.9万元),大出血组较对照组人次平均多开支43 332元(P<0.01)。大出血组发生抢救的例数占比为31.3%,远高于对照组的9.6%。大出血组病死率为14.7%,也远高于对照组的1.1%。PCI术后死亡平均年龄为71.5岁,对每例死亡患者按质量调整寿命年(QALY)方法折算经济损失。预期寿命按75岁计,每一QALY相当于1个国内生产总值(GDP,按发展中国家可接受每一QALY成本代价1倍GDP水平)计算,中国2013年的人均GDP为41 909元,PCI患者的效用系数假设为0.82。根据国外有关数据和本研究调查数据,结合数学推算,我国PCI手术发生术后出血属于高风险组的约占PCI总人数的37.3%。结论根据"替代用药成本差异与平衡"模型估算,基于比伐芦定减少术后大出血和手术当次住院死亡两项效用,如果我国医院可以严格实行PCI术前进行术后出血风险评估制度,规定在术后出血高风险患者群内务必使用比伐芦定,那么,其"替代用药成本平衡"价值评估为3 163元。当然,如果进一步将缩短住院时间、减少再发心肌梗死等其他效同时用加,则"替代用药成本平衡"价格可相应的再提高。目前,国内比伐芦定的实际价格为每人次2 800元,如果针对术后大出血风险高的人群,选择使用比伐芦定抗凝,可获得较好的成本-效益比。建议国内PCI手术界学习国外惯例做法,明确指出PCI手术务必进行围术期出血风险评估,并根据风险高低制订不同的抗凝策略,以发挥比伐芦定和其他抗凝类药物的各自优势,对评估为术后出血风险高的患者,优先选择比伐芦定。由于研究数据有局限,本研究结果仅可作为抗凝药物选择的药物经济学方面的一种依据。替代医疗成本差异与平衡理论,可作为一些疗效相当,但不良发应有差异的两类替换药物之间比较价值的定量计算方法。当然,仿制药品还需考虑与原研药比较生物有效性。价值评估(估价)与定价既有关联又存在一定差异,而销售成交价、医保支付标准还需另行考虑。通过临床试验、临床验证确认药物效用是价值评估的基础和前提,对药物效用进行价值定量评估,可作为价格谈判的基础数据,也可作为医保目录遴选、医保支付标准确定以及医保基金影响预测的科学依据。