典型病例多形式导向急诊医师住培的教学探索

目的探索临床典型病例多形式导向急诊住院医师规范化培训的教学实践并分析培训效果。方法以苏州大学附属常熟医院急诊基地住培学员为研究对象,其中2019年3月-2020年3月培训学员对照组,接受2020年3月-2021年3月进行临床病例多形式导向急诊住院医师规范化培训者纳入观察组,两组进行该年度理论知识考试和技能实操考核、执业医师通过率、住培结业技能及理论考核合格率,对两组进行对比。并采用调查问卷让学员进行自我评价,对两组自我评价结果进行对比。结果观察组年度理论知识考试成绩、技能实操成绩、执业医师通过率、住培结业技能及理论考核合格率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组学员各项自评结果均明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论病例导向急诊住院医师规范化培训能显著提升急诊住院医师规范化培训的教学成果。

肺部超声在急性呼吸窘迫综合征患者肺复张治疗中的应用

目的探析肺部超声在急性呼吸窘迫综合征患者肺复张治疗中的应用效果。方法便利选取2015年5月—2020年2月于该院接受肺复张治疗的92例急性呼吸窘迫综合征患者,采用随机数表法将其分为肺部超声组(n=48)和肺部氧合组(n=44),分别比较两组患者肺复张前后心率(HR)、平均动脉压(MAP)、氧合指数(PaO_(2)/FiO_(2))、中心静脉压(CVP)、肺部超声评分(LUS)及两组患者肺复张后的ΔCVP、ΔMAP、Δ氧合指数、ΔLUS绝对值水平,比较两组患者住院时间及恶性事件发生情况。结果两组患者肺复张后的HR、CVP、MAP、PaO_(2)/FiO_(2)、LUS等血流动力学指标相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。肺部超声组肺复张后的ΔCVP、ΔMAP、Δ氧合指数绝对值水平优于肺部氧合组,差异无统计学意义(P>0.05);肺部超声组肺复张后的住院时间、ΔLUS绝对值水平分别为(16.67±3.74)d、(-2.19±1.91)分,显著优于肺部氧合组,差异有统计学意义(t=6.428,2.443,P<0.05)。肺部超声组恶性事件发生率为4.17%,显著低于肺部氧合组,差异有统计学意义(χ^(2)=6.973,P<0.05)。结论肺部超声用于急性呼吸窘迫综合征患者肺复张治疗中安全高效且能缩短住院时间,值得推广应用。

单把ProGlide联合ExoSeal的吻合技术(PEK)在静脉-动脉体外膜氧合中动脉通路应用的单中心研究

由于经皮血管闭合装置(percutaneous vascularclosure devices,VCD)在临床的广泛运用,对于需要通过股动脉进行血管内治疗的患者,多数医生不在选择股动脉的切开,转而使用VCD管理股动脉穿刺口;其中通过双把ProGlide(雅培公司)在大直径股动脉穿刺口预埋血管缝线的技术,真正实现了大血管介入手术的全程微创。同样,在进行静-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)的建立过程中,越来越多的医生也在使用穿刺股动脉的方法,并使用ProGlide进行撤管后的血管闭合。

超声测量视神经鞘面积评估颅脑外伤患者颅内压的价值

目的探讨超声测量视神经鞘面积对颅脑外伤患者颅内压评估的有效性和可行性。方法采用前瞻性临床试验,选取2015年6月至2018年6月收住常熟市第一人民医院重症监护病房并植入有创颅内压探头的颅脑外伤患者36例为研究对象。于术后1、3、5 d行床旁超声经眼眶测量眼球后3 mm视神经鞘直径,分别于横轴位和矢状位测量其长轴和纵轴直径,根据长纵轴直径计算视神经鞘面积,同时记录监测的颅内压数值。结果超声测量视神经鞘长纵轴直径、面积均与颅内压有显著相关性(r=0.493、0.507、0.551,P=0.000、0.000、0.000)。视神经鞘面积与颅内压的相关性高于长纵轴直径。视神经鞘长轴直径5.60 mm、纵轴直径5.75 mm、面积26.52 mm^2为颅内压增高(>20 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)的临界值,其诊断的敏感性分别为73.7%、73.7%、73.7%,特异度分别为86.5%、91.1%、92.1%。结论超声测量视神经鞘长纵轴直径、面积均与颅内压有较好的相关性,均对颅内压增高有较高的预测价值,视神经鞘面积较长纵轴直径与颅内压有更好的相关性,具有临床应用价值。

急性胃肠损伤分级联合qSOFA评分在脓毒症诊断中的价值

目的构建急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)分级联合qSOFA评分诊断脓毒症的预测模型,并评价其价值。方法为前瞻性观察性研究,纳入2018年9月至2019年9月入住常熟市第一人民医院普通病房的感染或疑似感染患者,排除年龄小于18岁、妊娠、中途放弃治疗、入院后3 d内死亡患者。记录感染前48 h内至发病后24 h的基本生命体征、实验室化验结果、AGI分级情况,根据患者是否诊断为脓毒症分为脓毒症组和非脓毒症组。将研究对象按7∶3比例随机分为建模组和验证组,在建模组中对单因素分析有统计学差异的因素进行多因素logistic回归分析。分别建立诊断模型A(qSOFA)、模型B(AGI分级联合qSOFA评分)以及模型C(多因素分析中有统计学差异的变量为参数)。在验证组进行验证,通过ROC曲线评价模型的诊断效果,绘制校准曲线评价一致性,使用决策曲线分析评价净效益,并绘制各预测模型诊断的列线图。结果共2553例患者纳入研究,建模组1789例,验证组764例,两组患者基本情况差异无统计学意义,其中共326例患者发生了脓毒症。单因素分析显示年龄、性别、感染源、体温、心率、呼吸急促、意识改变、严重水肿、高血糖、白细胞数量、CRP、PCT、低血压、低氧、急性少尿、凝血功能异常、高乳酸血症、毛细血管充盈受损或皮肤花斑、AGI分级及qSOFA对脓毒症的发生有显著影响(均P<0.01)。多因素Logistic回归分析,显示预测脓毒症的危险因素为年龄(OR=1.027,P<0.01),感染源(OR=2.809,P=0.03),低血压(OR=35.449,P<0.01)、低氧血症(OR=57.018,P<0.01),AGI分级(OR=19.313,P<0.01)。ROC分析显示建模组中模型A、B、C的曲线下面积(AUC)分别为0.784,0.944,0.971,敏感度分别为63.9%,89.5%,97.5%,特异度分别为90.8%,90.3%,88.1%,验证组中,模型A、B、C的AUC为0.832,0.975,0.980,敏感度分别为72.7%,90.9%,96.6%,特异度分别为92.2%,94.5%,92.8%。模型B、模型C的AUC明显大于模型A(P<0.01),而在验证组之间B、C(P=0.684)。模型A在验证组中的校准度较差,精确性低,有漏诊脓毒症的风险(P=0.044)。决策曲线分析显示模型B及模型C的净效益优于模型A。结论AGI分级联合qSOFA评分在脓毒症诊断中的具有较高的预测价值和准确性。

高流量氧疗在中度急性呼吸衰竭患者中的应用价值

目的评估高流量氧疗(high-flow nasal cannula,HFNC)对中度急性呼吸衰竭患者治疗效果及插管率的影响。方法该研究为随机对照研究,纳入2019年3月至2020年9月入住苏州大学附属常熟医院重症医学科的中度急性呼吸衰竭患者,排除重症哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性加重、血流动力学不稳定、意识障碍、存在无创通气(non-invasive ventilation,NIV)禁忌、需要紧急插管、拒绝插管、年龄<18岁及妊娠者。采用随机数字法分为HFNC组和NIV组,治疗过程中需要气管插管判定为治疗失败。记录患者治疗后1h、6h、12h、24h、48h时生命体征。ROX指数、血气分析指标。超声参数以及气管插管率。采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线,多因素Logistic回归分析治疗失败的危险因素。结果共91例患者纳入研究,HFNC组46例,NIV组45例,两组患者治疗后PaO_(2)/FiO_(2)较基线均有明显升高(P<0.05),NIV组1 h及24 h呼吸频率较HFNC组降低(P<0.05).两组其余各指标在各相同时间点差异均无统计学意义(均P>0.05)。HFNC组治疗失败率为52.2%,NIV组为48.9%,生存曲线显示两组间插管率及病死率差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示0 h时治疗失败的独立危险因素是舒张末期右心室与左心室比值增加(OR=1.044,95%CI:1.012-1.077),APACHEⅡ评分较高(OR=1.082,95%CI:1.006-1.163),膈肌移动度升高(OR=0.341,95%CI:0.165-0.704)为治疗成功的保护因素;1 h时的治疗失败的独立危险因素是肺部超声评分(OR=1.353,95%CI:1.034-1.772)及舒张末期右心室与左心室比值(OR=1.097,95%CI:1.038-1.159)增加,PaO_(2)/FiO_(2)较高(OR=0.929,95%CI:0.884-0.977)、ROX指数较高(0R=0.524,95%CI:0.332-0.826)、膈肌移动度升高(OR=0.119,95%CI:0.030-0.476)为治疗成功的保护因素。结论在中度急性呼吸衰竭患者中,HFNC与NIV均可改善患者氧合,两者在插管率和病死率上差异无统计学意义。在治疗过程中监测超声参数可能更有助于早期评估HFNC的治疗效果。

隆德概念指导重型颅脑外伤治疗的效果及对呼吸机相关性肺炎发生率的影响

目的探讨隆德概念对重型颅脑外伤患者呼吸机相关性肺炎的影响。方法抽取2017年8月至2019年12月常熟市第一人民医院重症医学科诊断为重型颅脑外伤的患者150例,采用随机数字表法将其分为对照组和治疗组,每组75例。对照组患者给予常规治疗,治疗组患者应用隆德概念进行治疗,根据病情两组患者连续治疗7~14 d,比较两组患者呼吸机相关性肺炎发生率,肺部感染第1、3、7天C-反应蛋白,白细胞计数及体温峰值,气管切开率,机械通气时间,ICU住院时间、抗生素使用时间,90 d病死率。结果治疗组呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率,VAP第1天及第3天C-反应蛋白、白细胞计数及体温峰值与对照组比较,差异未见统计学意义(P>0.05),治疗组VAP第7天C-反应蛋白、白细胞计数及体温峰值低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组气管切开率、ICU住院时间及机械通气时间低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组抗生素使用时间低于对照组,随访90 d病死率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论隆德概念并未增加重型颅脑外伤患者呼吸机相关性肺炎的发生率,其能缩短患者机械通气时间,降低气管切开率,减少ICU住院时间,降低病死率。

经鼻高流量氧疗在AECOPD合并低氧血症的应用效果

目的:观察经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula,HFNC)在慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)合并低氧血症的疗效。方法:本研究回顾性分析了2018年1月至2019年6月入住我院重症医学科,诊断为AECOPD且合并有低氧血症(吸空气下,SaO_(2)<90%或PaO_(2)<60 mm Hg)的患者94例,根据治疗方式分为对照组(n=47)和研究组(n=47),对照组患者在常规药物治疗基础上进行传统经鼻导管吸氧,研究组患者在常规药物治疗基础上进行经鼻高流量氧疗,比较两组临床疗效、血气分析指标、炎症指标、生活质量及预后。结果:两组患者基线特征包括治疗前心率、呼吸频率及血气分析结果差异均无统计学意义。治疗后,与对照组相比,研究组1 d的心率、呼吸频率及氧合指数均有显著下降,差异均有统计学意义(P<0.01),2 h的呼吸频率及氧合指数显著改善,差异均有统计学意义(P<0.01)。血清学方面,治疗后两组炎症指标低于治疗前,但研究组炎症指标下降更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。生活质量及呼吸功能方面,与对照组相比,研究组SGRQ评分显著降低(P<0.01),6MWT增加(P<0.01),并且后期气管插管率更低(P=0.021),住院时间更短(P<0.01),但死亡率两组之间并无显著差异。结论:与传统经鼻导管吸氧相比,HFNC用于AECOPD合并低氧血症患者在提升氧合,减轻炎症反应,改善患者症状、生活质量、运动能力以及临床预后方面更优,值得临床推广。

翻转课堂联合情景式模拟教学在急诊住院医师规范化培训教学中的效果观察

观察急诊住院医师规范化培训教学中采用翻转课堂、情景式模拟教学联合应用的效果。方法:择取30例在本院急诊进行住院医师规范化培训的住院医师作为研究对象,以下简称急诊住培学员,研究时间段为2020年9月-2021年9月,选择数字表达法将急诊住培学员分成两个教学小组,其中接受常规培训教学的15例的急诊住培学员作为对照组,另外接受翻转课堂联合情景式模拟教学的15例急诊住培学员设为观察组,对比两组急诊住培学员的基础能力评分、教师反馈评分、临床诊治思维能力评分、教学满意度。结果:观察组急诊住培学员理论知识、诊治操作技能评分均比对照组高,两组基础能力评分差异存在统计学意义(P<0.05);观察组自主学习能力、学习兴趣、沟通交流能力、团队合作能力评分与对照组相比明显更高,两组急诊住培学员的教师反馈评分差异显著,(P<0.05);观察组逻辑性评分、评判思维能力、解决问题能力、分析能力评分均高于对照组评分,两组急诊住培学员的临床诊治思维能力评分差异显著(P<0.05);观察组教学满意度为100%,对照组教学满意度为66.7%,两组住培满意度差异有统计学意义(P<0.05)。结论:将翻转课堂与情景式模拟教学联合应用于急诊住院医师规范化培训教学中,可实现全面、系统的教学,夯实急诊住培学员基础能力的同时,有助于提升临床诊治思维能力,培养良好的学习习惯,具有进一步推广的价值。