手术中知晓事件的新分级标准

背景有外显记忆的手术中知晓事件的发生率仅为1／1000—2／1000。因其较罕见，为了更好的了解手术中知晓事件及其后遗效直，需要对大批量的研究数据进行统计。因此，对其进行标准描述和表达将很有价值。方法本研究创建了一种新的手术中知晓事件评估标准：0级：未发生手术中知晓；1级：仅存在听觉感知；2级：感知触觉（比如手术操作、气管插管）；3级：感知痛觉；4级：感知麻痹（比如感到不能活动、说话或呼吸）；5级：感知麻痹及痛觉。患者主述有恐惧、焦虑、窒息、末日感、濒死感及其他相关显性描述，另行附加“D”（distress[痛苦、悲伤]）。本研究回顾了15项详细提供手术中知晓报告信息的研究。来自3个研究并创建了该项分级标准的5位麻醉医生，各自独立的评估了这些病例。另外20名相关人员（麻醉主治医生、麻醉住院医生、麻醉护士、医学生及其辅助工作人员），虽未参与该分级标准的创建，但也独立对手术中知晓事件进行了评估。用Flwiss’s κ系数评估观察者之间的一致性。结果对151例确认发生手术中知晓事件的成年病例进行数据分析。基础评估1～5级中，总体κ系数为0．851（95％可信区间CI0．847～0．856）。包括附加情感障碍“D”的评估中，总体κ系数为0．779（95%可信区间CI 0．776～0．783）。结论本研究创建了新的手术中知晓事件评估标准，在评估者间具有近乎完美的一致性，这将有助于手术中知晓事件的研究。

鞘内注射吗啡预处理激活大鼠δ、κ、μ受体致心肌保护

背景鞘内注射小剂量吗啡可产生与静脉注射吗啡相似的心肌保护作用，但鞘内注射吗啡预处理（IT—MPC）与缺血预处理（IPC）作用强度的差别还未知，IT-MPC是否由阿片类受体所介导也未阐明。因此，本实验比较IT—MPC与IPC作用强度差别并探讨阿片类受体的作用。方法80只SD大鼠麻醉后开胸，成功置入鞘内导管后随机分为13组（n=6—7）。IPC组接受3次5分钟缺血-5分钟再灌注的心肌IPC（阻闭左冠状动脉），随之给予30分钟缺血-2小时再灌注诱导心肌缺血再灌注（IR）损伤。IT-MPC组按剂量不同分为4个亚组（分别是0．03、0．3、3及30μg／kg），以3次5分钟注射-5分钟间停的模式平均注入鞘内，随之诱导IR损伤。静脉注射吗啡预处理组（IV-MPC）组经静脉给予吗啡300μg／kg，对照组鞘内给予10μl生理盐水。受体阻滞剂组选择在IT—MPC（3μg/kg）前分别给予选择性δ、κ、μ受体阻滞剂NTD、nor-BNI及CTOP，以评价阿片类受体亚型的作用。通过2，3，5-tripheny ltetrazolium染色，计算心肌梗死面积（IS），即梗死心肌占缺血危险区（AAR）的百分比。结果与对照组相比，鞘内注射0．3～30μg／kg吗啡降低心肌IS，3组IS／AAR分别为33％±10％（0．3μg／kg）、29％±10％（3μg／kg）、29％±16％（30μg/kg），对照组为53％±8％（P〈0．01）。IT-MPC降低心肌IS／AAR程度与IV-MPC（33％±6％，P=0．84）及IPC（22％±4％，P=0．41）相近。注射选择性受体阻滞剂后，由IT-MPC（3μg/kg）产生的心肌预处理效果降低（NTD＋IT-MPC，50％±9％：nor-BNI＋IT-MPc，43％±6％；CTOP＋IT—MPC，53％±9％；与对照组相比，P=0．14）。结论IT—MPC产生与IPC及IV—MPC相近的心肌保护作用，其机制涉及到δ、κ、μ受体。

围术期收缩压变异性是否可预测心脏手术后死亡率：ECLIPSE研究的探索性分析

背景目前，有关围术期血压稳定性-9手术预后关系的研究很少，本研究旨在验证心脏手术患者中收缩压（systolic blood pressure，SBP）变异性与术后30天死亡率具有相关性这一假设。方法本研究从ECLIPSE试验中随机选取1512例围术期高血压患者，分析其SBP变异性。通过超出既定SBP可变范围的偏差×持续时间（曲线下面积）衡量SBP变异性。手术中既定的SBP可变范围为65—135mmHg，手术前和手术后为75—145mmHg，按10mmHg递增提高SBP低限，将既定的SBP可变汜44-围逐步缩窄到手术中105-135mmHg及手术前手术后115—145mmHg。应用多元逻辑回归分析评价收缩压变异性与从ECLIPSE试验结果中得到手术后30天死亡率的关系。结果超过既定范围的SBP变异性（手术中75—135mmHg及手术前手术后85。145mmHg）与手术后30天的死亡率显著相关。每增加60mmHg·min^-1·h^-1的收缩压偏差，手术后30天死亡风险的比值比为1．16（95％可信区间1．04—1．30）。当曲线下的面积从0增加到300mmHg·min^-1·h^-1对于低危组患者，30天死亡率的预测概率从0．2％增加到0．5％，而高危患者从42．4％增加到60．7％。结论心脏手术患者围术期血压变异性与30天死亡率相关，并与超出既定的SBP可变范围（手术中75—135mlnng及手术前手术后85—145mmHg）的偏差程度成正比。与低危组患者相比，高危组患者死亡率的预测值更高。

可视喉镜在侧卧位插管中的应用

背景侧卧位时，应用喉镜暴露咽喉部难以达到满意的效果，给气管插管造成一定难度。可视喉镜的应用克服了这一困难，即便喉镜暴露不佳（多发生在侧卧位时），也能比较顺利地完成气管插管。本文中，我们比较了可视喉镜应用于仰卧位及左／右侧卧位时气管插管的效果。方法麻醉后的成年患者随机分为3组，每组43例：仰卧位组、左侧卧位组及右侧卧位组。每组患者先用Macintosh喉镜暴露咽喉部，继之以可视喉镜行气管插管。我们特别对如下假说进行验证：与仰卧位气管插管比较，侧卧位气管插管所需时间延长不会超过10秒。结果总体插管成功率，侧卧位为100％，仰卧位为98％。各组插管时间接近，左侧卧位为24±5秒，右侧卧位为24±6秒，仰卧位为22±7秒。尝试插管次数在左侧卧位及右侧卧位之间、仰卧位及左侧卧位之间是相近的。而仰卧位的插管次数多于右侧卧位，且差异有统计学意义（P=0．004）。各组气管插管并发症的发生率基本一致；未发现低氧血症、牙齿损伤或误入食管现象。左侧卧位及右侧卧位时，改良的Cormack．Lehane及POGO评分在组间比较无显著性差异。但仰卧位时，上述两项指标显著优于侧卧位（P〈0.001）。结论虽然侧卧位时的喉镜显露效果差于仰卧位，但是可视喉镜的应用提高了气管插管成功率。而且，与仰卧位相比，侧卧位时可视喉镜插管时间延长并未超过10秒。因此，当患者需要行侧卧位气管插管时，可视喉镜有望成为一种有效的工具。

预测影响骨科医生为其患者选择周围神经阻滞的可能因素

背景2002年在对468位加拿大骨科医生的调查中发现，他们不选择区域麻醉的2个主要原因是区域麻醉延长了在手术室的停留时间且不能保证成功率。我们重新分析了这些研究数据，考察了上述原因是否是外科医生喜爱采用外周神经阻滞的最好预测指标。方法原调查包括5项手术操作，其中3项与本次的结果再分析相关，分别是：关节镜下肩部手术、关节镜下前交叉韧带重建和全膝关节置换术。结果外科医生在自己接受手术时优先选择周围神经阻滞能够强烈预测他们为患者选择麻醉方法的倾向性（全部P〈0．001）。这种一致性在关节镜下肩部手术、关节镜下前交叉韧带重建和全膝关节置换术中分别为89％、87％和93％。外科医生对实施区域阻滞的时间（P≥0．27）或者是阻滞成功率的认知（P≥0．30），几乎不会增加外科医生为其患者选择麻醉方法的预测值；外科医生对实施区域阻滞时间的认知（Kendall＇s τ≤0．04，P≥0．28）或者是阻滞成功率的认知（Kendall’s τ≤0．02，P≥0．24），也几乎不能直接预测外科医生为患者选择麻醉方法的倾向性。从经济学角度，部分外科医生（37％、95％可信区间：32％～41％）在某些而非全部的操作中（即为1或2比0或3）选择周围神经阻滞。结论外科医生在自己手术时对周围神经阻滞是否优先选择能够预测其对患者麻醉方法选择的倾向性。在手术室停留时间的延长和对区域阻滞成功率的认知没有因经济因素而增加外科医生为其患者选择麻醉方法的倾向性。这些结果对更好地预测纯经济收入对区域阻滞麻醉的影响是重要的。

经皮尼古丁用于耻骨后前列腺根治术术后镇痛

背景既住动物实验和人类研究表明尼古丁可能具有抗伤害效应。本研究假设手术前7nag尼古丁缓释贴可能降低全麻下耻骨后前列腺根治术（radicalretropubic prostatectomy，RRP）患者的术后镇痛药物使用剂量。方法全麻下行RRP的非吸烟患者纳入此项前瞻性、双盲、安慰剂对照研究。患者于麻醉诱导前30～60分钟随机接受7mg尼古丁缓释贴或安慰剂，麻醉采用标准化流程，手术后镇痛采用标准的吗啡患者自控镇痛（PCA）方案和酮洛酸15nag，每6小时静脉注射。收集麻醉后恢复室（PACu）及手术后4、6、12、24小时的数据。结果90例患者数据纳入分析，尼古丁组44例，安慰剂组46例。两组相比，在年龄、身高、体重、AsA分级、手术时程、手术中芬太尼使用剂量上差异没有统计学意义。吗啡24小时累积使用剂量，尼古丁组明显低于安慰剂组（均数±标准差）：33．3±30．8mg对44．7±26．4mg（P=0．0059，时间与干预措施的交互效应P=0.0031）。然而，重复测量分析发现，静息及咳嗽时疼痛的干预措施以及与时间的交互作用差异均没有统计学意义。Posf而DC分析显示，静息及咳嗽时疼痛在任何两个时间点间差异均无统计学意义。手术后，,5。2心、呕吐及是否需要止吐药物，两组之间比较差异没有统计学意义。尼古丁组患者恶心口述评分的最大值高于安慰剂组（中位数，25％～75％的可信区闻分别为4、0～6对0、0～6，P=0.0158）。24小时尼古丁血浆浓度-tPACU中（P=0．049）、手术后6、12、24小时（均为P=0．002）的吗啡累积使用剂量明显负相关。结论虽然没有降低手术后疼痛评分及恶心、呕吐发生率，但手术前给予7mg尼古丁缓释贴显著降低了全麻下RRP患者手术后吗啡累积使用剂量。

椎管内注射利多卡因及舒芬太尼对下尿道功能恢复的影响

背景椎管内阻滞可以扰乱排尿反射，即使感觉阻滞恢复到S3节段，膀胱功能仍未完全恢复。经椎管内给予阿片类药物，呈剂量依赖性抑制膀胱逼尿肌收缩功能。因此，本研究探讨椎管内注射利多卡因及舒芬太尼对下尿道功能的影响。方法10例择期行下肢矫形手术的健康男性青年患者置入充盈性膀胱测压导管。记录基础指标后，给予100mg重比重利多卡因及20μg舒芬太尼行椎管内阻滞。手术后，记录感觉及运动神经阻滞恢复情况，并进行尿流动力学监测至患者可以自主完全排空膀胱。结果椎管内阻滞后，患者出现排尿感觉的时间为240（37）分钟，但此时患者无法自主排尿。膀胱充盈最大容量时，当感觉阻滞恢复到S2节段时，有6例患者有排尿感觉，其余4例患者恢复到S3节段时有排尿感觉，并且此期间未记录到膀胱逼尿肌收缩。椎管内阻滞后，患者可以自主完全排空膀胱的时间为332（52）分钟。具有排尿感觉至可以自主完全排空膀胱的时间间隔为90分钟。结论应用重比重利多卡因及舒芬太尼进行椎管内阻滞后，膀胱收缩功能恢复迟于感觉阻滞恢复到S3节段的时间。