PBL+CBL跨区域教学在儿科教学中的可行性探讨

儿科教学是培养儿科医师的重要方法。随着时代的发展,传统讲座式教学模式已经难以满足新时代医学生的教学要求。因此,积极探讨新的教学方法对提高医学生学习效率有重要帮助,以问题为基础的教学法(problem-based learning,PBL)联合以案例为基础的教学法(case-based learning,CBL)克服了传统教学模式的不足,使医学生参与被动式教学转变为主动式教学,有助于其临床思维能力、实践操作能力的培养,取得良好教学效果。文章将互联网平台引入该教学实践中,进一步克服了PBL+CBL小群体教学的时空局限性等缺点。通过探索发现,互联网平台支持下的PBL+CBL跨区域教学在不同院区同步进行存在可行性,学生认可度高,可进一步优化教学资源,提高教学质量。

胸液含量预测危重患儿持续性肾脏替代治疗中容量状态的预后研究

背景胸液含量(TFC)是电子心力监测法(EC)以胸腔基础阻抗标准化导出的一项容量指标,反映血管内、血管外及胸腔组织间隙总液体含量,国内外有关危重患儿持续性肾脏替代治疗(CRRT)期间使用TFC评估容量状态的临床研究极少。目的TFC能否成为CRRT期间容量状态的评估指标,并指导CRRT期间的液体管理。设计预后研究。方法纳入PICU中行CRRT≥24 h的危重患儿,CRRT以颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉双腔管为血管通路。采集基线、实验室、EC测量和临床液体状态指标,以发生血流动力学不良事件[低血压或心律失常,需行扩容治疗,正性肌力药物评分(IS)最大值(ISmax)>IS]为结局指标,评估CRRT不同时点(开始时、24 h和结束时)容量指标[每搏输出变异(SVV)、TFC和B型钠尿肽(BNP)]与超滤量间的相关性,并评估容量指标是否可以预测结局事件的发生。主要结局指标血流动力学不良事件预测指标。结果①43例59例次CRRT数据进入本文分析。与CRRT开始相比,CRRT 24 h时TFC、Hct、Hb差异有统计学意义(P均<0.05);CRRT结束时与CRRT开始时相比,SVV、TFC、心肌收缩指数(ICON)、BNP、Hct、Scr、BUN、Hb、ALB差异均有统计学意义(P<0.05)。②液体超负荷(FO)与TFC(始)、SVV(始)正相关;超滤量/体重与TFC(始)正相关,与ΔTFC(24 h)、ΔTFC(末)、TFCd0%(24 h)、TFCd0%(末)负相关;超滤速率与SVV(始)、TFC(始)、BNP(始)正相关,与ΔTFC(24 h)、ΔTFC(末)、TFCd0%(24 h)负相关;平衡量/体重与ΔTFC(24 h)、ΔTFC(末)、TFCd0%(24 h)、TFCd0%(末)、ΔBNP(末)正相关,与BNP(始)负相关。CRRT期间33例次发生了血流动力学不良事件,单因素分析显示,BNP(始)、ΔBNP(末)、超滤速率、TFCd0%(24 h)差异有统计学意义;多因素分析显示,TFCd0%(24 h)≤-3.64 kΩ^(-1)(OR=8.84,95%CI:1.16~67.44,P=0.036)和ΔBNP(末)≤-133.8 pg·mL^(-1)(OR=5.67,95%CI:1.24~26.03,P=0.007)更易发生血流动力学紊乱。结论TFC用于监测危重患儿CRRT治疗中的液体状态可行,特别是CRRT开始后24 h时TFCd0%≤-3.64 kΩ^(-1)需警惕发生血流动力学不良事件。

基于数据扩充与无阈值递归图的非侵入式负荷识别方法

非侵入式负荷监测技术不仅能将电能流向透明化,还能简化智能电表安装流程,从而有效降低负荷监测成本。为提高非侵入式负荷监测中的负荷识别准确性,提出了基于数据扩充与无阈值递归图的非侵入式负荷识别方法。采用去噪扩散概率模型对小样本负荷数据进行数据扩充,以提升负荷识别方法的鲁棒性;通过去除递归图的Heaviside函数实现无阈值递归图以高效表征负荷特征,并结合Transformer深度学习网络构建负荷识别框架。将所提出的方法应用到3个实测数据集中,实验结果表明,所提方法能有效提高负荷识别准确度,改善分类效果。

先天性心脏病术后婴儿血管活性药物评分与其预后的相关性研究

目的:对体外循环下先天性心脏病术后围术期婴儿所用的血管活性药物进行评分,探讨其对患者预后结局的影响。方法:回顾性收集53例体外循环下行先天性心脏病手术的6月龄以下婴儿的临床资料,并对术后第1个24 h、第2个24 h血管活性药物评分(vasoactive-inotropic score,VIS)进行统计均值(mean,MEA)和最大值(maximum,MAX)[VIS(24MAX)、VIS(24MEA)、VIS(48MAX)、VIS(48MEA)],采用ROC曲线、t检验及卡方检验对血管活性药物评分和预后结局的相关性进行分析。结果:53例患儿中新生儿6例(6/53,11.32%);除房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)、室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)之外复杂性先天性心脏病患儿11例(11/53,20.75%),包括完全性房室间隔缺损(complete atrioventricular septal defect,CAVC)1例、右室双出口(double outlet of right ventricle,DORV)1例、大动脉转位(translocation of great arteries,TGA)6例、肺动脉瓣闭锁(pulmonary valve atresia,PVA)1例、完全性肺静脉异位连接(total anomalous pulmonary venous connection,TAPVC)2例;死亡3例(3/53,5.66%);3种严重病情结局中缺氧缺血性脑损伤5例(5/53,9.43%),心肺复苏5例(5/53,9.43%),血液净化4例(4/53,7.56%);ROC曲线统计显示VIS(24MAX)分别对本组患儿严重病情结局和死亡的预后判断更准确(AUROC=0.938,P=0.000;AUROC=0.943,P=0.010),并计算出VIS(24MAX)对严重病情结局和死亡预测的最佳临界值均为19.5分(J=0.798,J=0.82);同时VIS(24MAXh)组[VIS(24MAX)≥19.5分]患儿的死亡率、严重病情结局比率及乳酸值均明显高于VIS(24MAXl)组[VIS(24MAX)<19.5分]患儿(25%&0%,χ2=6.688,P=0.01;66.67%&2.44%,χ2=22.799,P=0.000;5.68&1.67,t=3.329,P=0.006)且非死亡患儿中VIS(24MAXh)组患儿的机械通气时间和住重症监护室(intensive care unit,ICU)时间均显著高于VIS(24MAXl)组患儿(133.89&38.56,t=4.207,P=0.002;7.67&3.27,t=4.247,P=0.002)。结论:先天性心脏病术后小婴儿血管活性药物评分,尤其是术后第1个24 h内最大血管活性药物评分,对疾病严重程度及预后有较好的预判作用;其值越大,病情越严重,预后越差,死亡率越高。

儿童多重耐药菌的现状研究及防治策略

随着抗生素的不合理应用以及细菌保护性生存能力的增强,细菌耐药的情况越来越严重,出现了多重耐药菌,甚至泛耐药菌群,临床治疗难度大,应引起儿科临床医师高度关注。

OMP联合床边教学模式在儿童重症临床教学中的应用研究

一分钟教学法(OMP)可在很短时间内甚至1 min内完成教学任务,其包括获取想法、想法依据、知识点导入、强化优点、纠正错误5个步骤。而床边教学法是在患者床旁指导学员学习的教学方式。OMP联合床边教学模式规避了传统课堂教学方式的不足,二者结合可优势互补,可明显提高学员的学习积极性和互动性,具有效率高、简单易实施的特点。

儿童泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的危险因素分析及防治措施

目的:探讨儿童泛耐药鲍曼不动杆菌(PDRAb)医院获得性肺炎的危险因素及防治措施。方法:收集2011-2012年重庆医科大学附属儿童医院儿科重症监护室(PICU)收治的196例鲍曼不动杆菌(Ab)医院获得性肺炎患儿的临床资料,分为PDRAb组62例和非PDRAb(non-PDRAb)组134例,并对发生PDRAb的危险因素进行单因素分析和多元Logistic回归分析。结果:196例Ab医院获得性肺炎患儿中有62例感染PDRAb(31.63%)。Logistic多因素回归分析显示:感染Ab前机械通气时间(OR=3.25)、PICU住院时间(OR=5.91)、危重症评分<70分(OR=6.81)、胸部引流管留置时间(OR=4.62)、鼻饲喂养时间(OR=4.15)、吸痰次数(OR=4.48)、抗菌药物使用时间(OR=2.76)和使用碳青霉烯类抗生素(OR=5.37)是PDRAb医院获得性肺炎的独立危险因素。结论:病情严重、住院时间长、滥用抗菌药物和多种接触性操作易导致PDRAb医院感染性肺炎发生。加强无菌管理和合理使用抗菌药物是预防和控制PDRAb感染发生和蔓延的关键。

一种应用于智能体的指定时间故障重构观测器

智能体运行过程中总会受到诸如电压振动、外力破坏、人为误操作等造成的系统性故障问题,本文针对智能体系统中的执行机构故障,提出了一种利用指定时间观测器重构故障界的方法,在故障导数界已知的情况下,可实现任意指定时间下达到大于故障绝对值的估计,进一步通过理论分析论证了该方法的合理性,并进行了仿真实验,仿真结果证明了其有效性。

电子心力监测法在危重患儿心功能监测中的应用

目的探讨电子心力监测法(ICON)与超声心动图(ECHO)两种无创心功能监测方法监测危重患儿心功能的相关性及一致性。方法选取2020年1月—2021年3月在重症医学科进行治疗的53例患儿,同时使用ECHO和ICON进行心功能监测,并记录每博量(SV)和心排血量(CO),比较两种方法监测心功能的相关性及一致性。结果53例患儿中男37例、女16例,年龄15.0(5.1~63.0)月。ICON与ECHO测量的SV、CO差异均无统计学意义(P>0.05),存在正相关关系(r=0.91、0.85,P均<0.001);ICON和ECHO两种方法监测的SV和CO的一致性好,其组内相关系数(ICC)分别为0.89和0.87(P均<0.001)。采用Bland-Altman法进行一致性分析,ECHO与ICON监测的SV差值平均值为2.29 mL,一致性区间为-17.02~21.60 mL;CO差值的平均值为0.27 mL,一致性区间为-1.83~2.36 mL。使用呼吸机时两种方法测得的SV和CO的相关系数分别为0.88和0.82(P均<0.001),ICC值分别为0.86和0.87(P均<0.001);未使用呼吸机时测得的SV和CO的相关系数分别为0.89和0.89(P均<0.001),ICC值分别为0.91和0.86(P均<0.001)。结论危重患儿ICON与ECHO监测心功能一致性及相关性均好,且不受使用呼吸机的影响,在儿童重症监护中有一定的应用价值。

基于机器学习和生长预测的森林固碳分析和多目标规划管理策略

如今,全球变暖问题受到了高度关注。森林及其产品在固定二氧化碳和降低温室气体浓度方面的作用不容低估。因此,森林的固碳分析和有效管理尤为重要。本文利用机器学习算法对森林固碳进行分析,拟合森林生长方程,并开发了一个森林管理决策模型,该模型可以评估森林及其产品的固碳能力,权衡森林价值的各个方面,并为森林管理者提供战略,使他们能够决定是砍伐树木还是保留树木。

我国电子陶瓷技术发展的战略思考

电子陶瓷作为一类重要的战略新材料,是无源电子元件的核心材料,也是电子信息技术领域重要的技术前沿。随着电子信息技术日益走向集成化、智能化和微型化,无源电子元件日益成为电子元器件技术的发展瓶颈,电子陶瓷材料及其制备加工技术的战略地位日益凸显。我国电子陶瓷材料和元件领域已形成了很好的产业技术基础,但在高端材料和元器件方面的竞争力依然不足,一些关键材料技术、工艺技术及设备技术受制于人。研究认为:面对新形势,亟待加大研发投入,理顺体制机制,强化产业链的自主可控和自主创新。

危重症手足口病的循环障碍特点及其治疗

目的探讨危重症手足口病的循环障碍特点，分析治疗效果。方法对22例危重症手足口病的临床特点尤其循环衰竭发生的规律、治疗及转归进行回顾性分析。结果22例危重症手足口病患儿全部来自农村，脑炎22例；伴心肌损伤15例；22例危重症患儿均有交感神经兴奋期表现，其中高血压17例[（128±16）／（81±14）mmHg（1mmHg=0．133kPa）]，22例人院时均有呼吸心率快表现。22例中14例出现血压下降[（61±12）／（33±12）mmHg]，并且由交感兴奋期很快进入此期，其中有13例患儿于高血压后1-21h出现低血压，平均5h；1例于入院后6小时直接出现低血压；神经源性肺水肿有13例，均同时伴有休克表现；休克伴有心肌损伤13例（13／14），死亡5例均有心肌损害；出现休克的病例中12例Glasgow评分7分以下（12／14），部分有明显的心电图改变，有3例休克患儿血脑钠肽明显增高。血乳酸升高19例，其中14例休克患儿早期乳酸均升高，死亡病例血乳酸持续高水平。休克患儿中10例CRP明显增高[（31．76±26．15）mg／L]。磁共振检查9例，有6例明显异常。在对症支持处理的基础上，以小剂量激素、大剂量丙球冲击，机械通气、循环支持及脱水降颅压为主的综合性治疗。其中血管活性药物以米力农、多巴胺及多巴酚丁胺等为主，部分病例使用了去甲。肾上腺素，9例行血液净化治疗；19例行气管插管机械通气治疗，平均持续约20．58d，最长90d。17例患儿治愈或好转出院；5例患儿经抢救无效死亡，其中3岁以内占4例。17例存活病例中单用米力农1例；多巴胺与米力农联合治疗9例；3例给予硝普钠或多巴酚丁胺等治疗；4例未见明显血压改变，故未给予血管活性药物。米力农和多巴胺强心升压不明显时给予单用或同时应用去甲肾上腺素治疗5例，其中3例治愈或好转出院，2例死亡。死亡5例患儿因应用大剂量多巴胺或去甲肾上腺素后血压仍难以维持正常，故给予扩容治疗，但效果不佳。结论循环功能衰竭目前已成为危重症手足口病的主要死亡原因，早期识别危重患儿并给予恰当的循环支持尤其血管活性药是降低病死率的关键。

5岁以下儿童侵袭性肺炎链球菌病的临床特点与耐药性分析

目的探讨5岁以下儿童侵袭性肺炎链球菌病的临床特点并对耐药性进行分析。方法对2009年至2010年入住中国医科大学附属盛京医院5岁以下确诊为侵袭性肺炎链球菌病息儿的临床特点、药敏结果及抗生素治疗进行回顾性分析。结果45例侵袭性肺炎链球菌病好发于4～6月份；2岁以内30例（66．7％）；菌血症32例（71．1％），化脓性脑膜脑炎9例（20．0％），脓胸23例（51．1％），伴有坏死性肺炎10例（22．2％）。药敏结果显示：红霉素不敏感率为100％，克林霉素不敏感率95％，四环素不敏感率95．12％，复方新诺明不敏感率80．49％，氯霉素不敏感率18．18％，利福平、奎诺酮类、万古霉素及利奈唑胺几乎全敏感，青霉素及头孢菌素出现部分耐药且最低抑菌药物浓度较高。45例中，25例治愈出院（55．6％），15例好转（33．3％），4例死亡（8．9％），1例退院；死亡病例均在2岁以内，且耐药性严重。结论2岁以内患儿更易发生侵袭性肺炎链球菌病且病死率高；当前侵袭性肺炎链球菌菌株耐药性严重并与不良预后有关，应引起关注。

单中心20年儿童细菌性脑膜炎的分布及病原菌分析

目的 分析近20年儿章细菌性脑膜炎在性别、年龄、地域、季节及致病菌的分布情况及变化趋势,为临床诊治提供参考.方法 回顾性统计重庆医科大学附属儿童医院1993年1月至2013年1月确诊的1 855例17岁以下儿章细菌性脑膜炎的临床资料,分析其性别、年龄、地域、季节和检出 196例致病菌分布情况;并将1993年1月至2002年12月的666例设为A组,2003年1月至2013年1月的1 189例设为B组;再按年龄分为新生儿、＞1个月～1岁、＞1 ～3岁、＞3 ～10岁和＞10 ～ 17岁的5个年龄段组,比较2组临床资料及各年龄段致病菌的变化情况.结果 1 855例儿童细菌性脑膜炎中,男∶女=1.82∶1.00,农村∶城市=1.40∶1.00;春、夏季1 054例（56.82％）;年龄≤1岁有1 123例（60.54％）,而年龄＞10岁的患儿仅占8.25％ （135例）.A、B组患儿在女童[215例（32.28％）比443例（37.26％）]、城市[256例（38.44％）比517例（43.48％）]、秋季[102例（15.32％）比265例（22.29％）]和＞1个月～1岁[272例（40.84％）比606例（50.97％）]等方面分布差异有统计学意义（x2=4.62、4.47、25.51、25.52,P均＜0.05）.196株病原菌中凝固酶阴性葡萄球菌（43株,21.94％）、肺炎链球菌（32株,16.33％）、腑膜炎奈瑟球菌（17株,8.67％）和大肠埃希菌（15株,7.65％）为主要致病菌.凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌均在1岁以内的所占致病菌比率较高（x2=4.57、14.37,P均＜0.05）,肺炎链球菌在1岁以上（x2=14.93,P＜0.05）、脑膜炎奈瑟球菌在3岁以上（x2=19.76,P＜0.05）所占致病菌比率较高.A、B2组病原菌比较中,除肺炎链球菌在B组致病菌占有率较高之外（x2=11.78,P＜0.05）,其余各年龄段常见致病菌均无明显增减趋势.结论 近年来儿童细菌性脑膜炎在性别、地域、发病季节和发病年龄分布方面均有变化,且男童、农村、春夏季节和婴幼儿是其主要因素.儿童细菌性脑膜炎以凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌等条件致病菌为主要菌群,且近10年肺炎链球菌脑膜炎有增长.

神经源性肺水肿的再认识

神经源性肺水肿是由各种神经系统疾病引发的临床并发症，存在以交感神经过度激活为主的多因素参与机制，临床以急性呼吸困难和进行性低氧血症为主要临床表现，可伴有循环障碍。目前，以呼吸循环支持等为主要治疗措施，其进展急骤，病死率高，临床应予以足够重视和多中心大样本研究支持。

小儿重症手足口病诊治进展

重症手足口病病死率高,主要致死原因为神经源性肺水肿和心肺衰竭,故及时进行高危因素的判断及处理尤为重要。目前虽无规范治疗方案,但阶段性的诊断及治疗效果显著,可以推广。

先天性心脏病术后患儿血管活性药物评分与其预后关系

目的利用血管活性药物评分对先天性心脏病体外循环术后患儿所用的血管活性药物进行评分，探讨其与患儿预后的关系。方法回顾性收集472例体外循环下行先天性心脏病手术所有患儿的临床资料，对术后第1个24h、第2个24h、第3个24h所使用的血管活性药物进行评分，计算其最大值和均值[VIS（24max）、VIS（24mean）、VIS（48max）、VIS（48mean）、VIS（72max）、VIS（72mean）]，并对血管活性药物评分和预后结局进行相关性分析。结果本研究中血管活性药物评分VIS（24max）对预后不良结局的预后判断更准确（AUROC：0．919，P=0．000），并计算出VIS（24max）对预后不良结局预测的最佳临界值为19．5分（J=0．70）。在控制了多种单因素之间的互相影响后，仅有乳酸高值、VIS（24max）与患儿的预后相关。结论在先天性心脏病术后婴幼儿中，VIS评分尤其是VIS（24max）越高，提示患儿的病情越重，治疗效果越差，死亡风险更高。

血管活性药物评分与儿童脓毒性休克预后的关系

目的探讨血管活性药物评分(VIS)与脓毒性休克患儿预后的关系。方法以接受血管活性药物治疗的117例失代偿型脓毒性休克患儿为研究对象,根据预后分为死亡组(41例)和存活组(76例),根据第1个24 h最大VIS(24 h VIS max)的临界点分为低VIS组(78例)和高VIS组(39例)。计算所有患儿24 h VIS max和第1个24 h VIS 平均值(24 h VISmean),并对VIS与脓毒性休克预后的关系进行受试者工作特征曲线(ROC)分析。结果死亡组 24 h VIS max、24 h VISmean、PRISMⅢ评分、血管活性药物使用前及24 h后的乳酸均明显高于存活组(P<0.05)。24 h VIS max、24 h VISmean、PRISMⅢ评分、血管活性药物使用前和24 h后的乳酸以及24 h 后的pH对于脓毒性休克预后均具有一定的预测价值,但以24 h VIS max的曲线下面积(AUC)最大(P<0.05)。高VIS组的死亡人数、PRISM Ⅲ评分、治疗前及治疗24 h后的乳酸均明显高于低VIS组(P<0.05)。结论血管活性药物评分与脓毒性休克患儿的病死率有关,血管活性药物评分越高,病情越危重,病死率越高。

重症手足口病研究进展

引起手足口病的病毒嗜神经性强，脑干为其主要受累部位，可能与此部位存在某种特异性受体有关。重症手足口病病死率高，主要致死原因为心肺脑功能衰竭，故及时判断高危因素并给予相应处理尤为重要。重症手足口病产生肺水肿的因素众多，主要由神经系统损伤引起。目前尚无规范治疗方案，但阶段性的诊断及治疗效果显著。

电子心力测量法在先天性心脏病患儿术后监护中的临床应用

目的探讨电子心力测量法(EC)在先天性心脏病(CHD)患儿术后监护中的临床意义。方法选取2019年12月至2020年6月在重庆医科大学附属儿童医院接受CHD手术并于术后转入ICU的患儿117例为研究对象。选取17例患儿分别采用EC及经胸超声心动图(TTE)进行每搏射血量(SV)、每搏变异度(SVV)、下腔静脉扩张指数(dIVC)测定。选取100例患儿分为EC组和常规组,每组50例;常规组根据常规监测指标及临床经验进行治疗,EC组在常规组基础上,采用EC监测患儿术后0、8、16、24 h的心脏指数(CI)、SVV、外周血管阻力指数(SVRI)。记录两组患者机械通气时间、ICU停留时间、术后24 h乳酸清除率,术后24 h血管活性药物评分均值(VIS_(24mean))、最大值(VIS_(24max)),术后24 h单位体重液体净入量、严重病情结局。结果EC与TTE所测SV呈明显正相关(r=0.932,P<0.01),测得SV差值的均值与一致性区间为(-0.29±3.32)mL,平均百分误差28.78%,一致性较好;EC测得SVV与TTE测得dIVC呈正相关(r=0.517,P<0.05)。EC组患儿机械通气时间、ICU停留时间均短于常规组,24 h单位体重液体净入量、低心排综合征发生率、严重病情结局发生率低于常规组(P<0.05)。两组患儿24 h乳酸清除率、血管活性药物评分,腹膜透析、心肺复苏及死亡比例未见明显差异(P>0.05)。结论采用EC监测对CHD术后治疗具有一定临床价值。