基层卫生院护理文书常见缺陷原因分析及对策

目的提高基层卫生院护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法以《广西临床护理质量评价及评分标准》作为统一检查标准,抽查在架和出院病历各60份,对查出的书写缺陷进行分析,并提出相应的对策。结果通过分析发现,护理文书书写存在的常见缺陷有:漏项、虚填、字迹潦草、涂改刮痕,记录简单、陈述不清,记录不全面、缺乏连续性,医护记录不一致,未使用规范医学术语,用符号代替文字,签名不规范,重抄等。结论注重护理人员业务知识的培训,强化护士法制观念,加强医护交流,通过多环节质量监控等措施防范护理文书书写存在的缺陷,可有效提高护理文书的书写质量,减少护理纠纷的发生。