CPTR教学模式在血液病教学中的实践应用

教学查房是临床教学中最基本的环节之一,在培养医学生将理论知识与临床实践相结合、处理医患关系以及提高临床思维能力等方面具有重要作用。血液病教学具有理论抽象、知识点多、专业性强等特点,学习难度大。为了激发学生的学习兴趣,使学生能更有效地掌握抽象、生涩的理论知识,并应用于临床实践,笔者在血液病的临床教学中,采取了案例与问题导向相结合的教学查房新模式(case and problem based-teaching rounds,CPTR)。实践证明,CPTR教学模式能明显激发学生学习的主动性和创造力,提高教学质量和学生的综合素质,树立学生在医学上取得成功的信心和决心。

合并骨折的白血病患者外科治疗的临床分析

目的 回顾性分析合并骨折的白血病患者外科手术治疗的临床疗效及可行性。方法 收集2012年1月至2021年12月就诊于西安交通大学第二附属医院合并骨折行外科手术治疗的白血病患者共21例,其中男性13例,女性8例;年龄15~77岁,平均年龄(55±15)岁;急性髓系白血病9例,急性淋巴细胞白血病9例,慢性髓系白血病1例,慢性淋巴细胞白血病2例;骨折部位:腰椎骨折6例,胸椎骨折1例,胸腰椎骨折2例,股骨颈骨折4例,股骨干骨折1例,股骨转子间骨折2例,股骨远端骨折1例,胫骨干骨折1例,胫骨近端骨折1例,肱骨骨折1例,股骨合并髌骨骨折1例;其中15例是外伤、车祸、高处坠落等原因导致,6例无明显外伤史。4例发生白血病细胞浸润骨组织。患者术前、术后1个月均行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及美国东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group,ECOG)一般状况评分、骨与软组织肿瘤协会(musculoskeletal tumor society,MSTS)肢体功能评分。结果 手术均顺利完成,术后局部疼痛症状均得到明显缓解,肢体功能得到较快恢复,患者对于手术的满意度高,日常生活能够自理,后期能继续接受内科化疗。无一例围手术期死亡。术后随访时间3~43个月,平均(18±13)个月,随访期间内白血病复发11例,9例死亡,中位生存时间为6个月(3~29个月)。无一例因骨折而长期卧床,无一例患者发生二次骨折。所有患者术后VAS评分为(3.57±1.08)分,低于术前的(8.14±1.15)分,差异有统计学意义(P=0.022);一般状况ECOG评分术后(1.43±0.60)分,较术前(3.38±0.59)分明显改善,差异有统计学意义(P=0.001)。MSTS评分术后(22.32±3.25)分,较术前(11.24±2.82)分明显改善,差异有统计学意义(P=0.015)。结论 采用外科手术治疗合并骨折的白血病患者,可明显减轻患者的疼痛症状,恢复肢体功能,改善患者的生活质量,安全性高,利于后期白血病的继续治疗。

自体造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的疗效评价及影响因素:单中心真实世界研究

目的评价自体造血干细胞移植(auto-HSCT)治疗多发性骨髓瘤(MM)患者的临床疗效并分析预后影响因素。方法回顾性分析我院2014至2021年初诊且适合移植的155例MM患者的临床资料,根据治疗方式分为auto-HSCT组和非auto-HSCT组,比较两组患者的临床疗效、总生存(OS)及无进展生存(PFS),并对auto-HSCT组进行预后影响因素分析。结果①auto-HSCT组患者51例,非auto-HSCT组患者104例;两组除年龄外,余基线特征比较均无统计学差异。②auto-HSCT组患者均获得造血重建,无移植相关死亡病例。③对auto-HSCT组患者进行移植前、后的疗效对比,发现移植后sCR/CR率明显提高(P=0.041),有效缓解率(≥VGPR)亦提高(P=0.05);比较auto-HSCT组和非auto-HSCT组患者的最佳疗效,auto-HSCT组的sCR/CR率和有效缓解率均明显提高(P=0.001)。④至随访截止,auto-HSCT组中位OS未达到,中位PFS 30.5个月,3年OS、PFS分别为87%和40.3%;非auto-HSCT组中位OS 61个月,中位PFS 21个月,3年OS、PFS分别为65.3%和33.1%。与非移植组相比,auto-HSCT组OS明显延长(P=0.004),PFS亦延长但无统计学差异(P=0.065)。⑤对auto-HSCT组进行预后影响因素分析,发现血小板(PLT)减少、血清校正钙升高是影响OS的独立危险因素;PLT减少、女性、移植前疾病状态在PR及以下是影响PFS的独立危险因素。结论auto-HSCT能提高MM患者的疾病缓解率,延长OS,并可能延长PFS。血清校正钙升高及PLT减少是影响自体移植MM患者OS的独立预后因素,PLT减少、女性与移植前疾病状态在PR及以下是影响PFS的独立预后因素。

游离同侧骨间背动脉多个穿支皮瓣修复多指皮肤缺损

目的探讨多手指皮肤缺损的修复方法。方法回顾性分析2019年9月—2022年6月陆军第80集团军医院全军创伤骨科研究所收治的2~3个手指皮肤缺损伤患者9例,男性6例,女性3例;年龄34~57岁,平均46.2岁;机械性损伤7例,重物挤压伤2例。全部患者Ⅰ期行清创负压封闭引流(VSD),Ⅱ期应用游离同侧骨间背动脉的多个穿支皮瓣分别修复多指创面,皮肤软组织缺损面积1.5 cm×3.0 cm~2.5 cm×6.5 cm,皮瓣切取面积2.0 cm×3.5 cm~3.0 cm×7.0 cm,皮瓣供区直接缝合,皮瓣皮神经与指神经残端或指背神经残端吻合重建感觉功能,观察皮瓣血运、外观、质地及静态两点辨别觉。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定并按照英国医学研究会评定标准评估感觉恢复程度。结果9例皮瓣均未出现动脉危象,1例中指皮瓣第2天出现静脉危象并形成黑色结痂,退痂后外观无明显异常。患者均获9~12个月随访,平均11.3个月。皮瓣均愈合良好,供区直接缝合或植皮,仅遗留不明显瘢痕。皮瓣两点辨别觉为6.0~11.0 mm,平均8.7 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准,优8例,良1例;按照英国医学研究会评定标准,皮瓣感觉均恢复至S3+。结论游离同侧骨间背动脉多个穿支皮瓣具有易切取、血管较恒定、外形美观等优点,可同时修复多指皮肤缺损并恢复部分感觉功能,是治疗多手指皮肤缺损的有效方法。

预制皮瓣修复足底负重区软组织缺损

目的 探讨用预制皮瓣修复足底负重区软组织损伤缺损的效果。方法 先于拟施皮瓣移植部位切取部分全厚皮片与健侧足心区相应大小皮片互换移植、打包构成含健侧足心皮片的预制皮瓣并做延迟移植。 3周后将该皮瓣移植于患足并使足心皮片部位于足底负重部位 ,同时从足跟骨跖面钻数个骨孔至两侧面 ,由皮瓣内壁缝线于骨孔内悬吊固定。使皮瓣与骨跖面贴切牢固 ,恢复足底垂直纤维纵隔结构。结果 8例患者随访 15～ 2 3个月 ,负重行走良好 ,无溃疡 ,外形满意。根据美国 AOFAS足踝功能评分标准 :5例大于 80分 ,2例大于 75分 ,1例 70分。结论 利用健侧足心预制皮瓣可以较好地恢复足底创面 ,且耐磨、耐压 ,功能及感觉功能良好。解决一般组织瓣移植存在稳定性差 。

内踝缺损再造与重建

目的:研究创伤造成的内踝部骨及软组织缺损再造及重建的方法。方法:采用(带血管)髂骨块携带筋膜条与局部岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣组合移植同期或分期再造内踝骨、三角韧带及皮肤组织。结果:经采用髂骨重建内踝及韧带后,经随访踝关节的稳定性良好,内翻角与健侧基本相同,无侧方及前后的关节异常活动,行走负重功能恢复满意。结论:内、外踝的完整性对踝关节功能有重要的影响,采用髂骨与皮瓣组合修复方法重建内踝缺损,可恢复踝关节的稳定性,获得满意功能。

总胆固醇水平对糖尿病人群新发心脑血管事件的影响

目的:探讨基线总胆固醇(TC)水平对糖尿病人群新发心脑血管事件的影响。方法:采用前瞻性队列研究方法,以参加2006年7月至2007年10月健康查体的101510例开滦集团职工中空腹血糖≥7.0mmol/L或<7.0mmol/L但已确诊为糖尿病,正在使用降糖药物的8757例糖尿病者作为观察队列,随访1～53(46.97±6.49)个月。结果:多变量Cox比例风险回归分析表明,与TC<4.16mmol/L组比较,4.68mmol/L≤TC<5.20mmol/L组、≥5.20mmol/L组人群心脑血管事件发病风险分别增加0.45倍和0.59倍;校正传统因素后,4.68mmol/L≤TC<5.20mmol/L组、≥5.20mmol/L组人群的RR值分别为1.48(P<0.05)和1.66(P<0.01)。结论:基线TC增高,糖尿病人群心脑血管事件的发病风险增加。

农村扶贫工作中的弱势群体识别问题

在中国农村扶贫工作的多年实践中,贫困农村社区的弱势群体是最重要的目标人群和受益对象,组织人类学的观点探索以何种原则与视角识别农村弱势群体,有利于在扶贫工作中提升该群体的生存主体性与发展的积极性。农村发展实践进入行政村和基层社区层面的微观操作时,不仅要识别个体层面的弱势者,还需要识别组织层面的"弱势社区"/"弱势自然村"。相应地,开发具有操作性的弱势群体指标体系,应该是一种立体综合的、开放性的、工具箱式的指标体系,并以地方应用为导向,主要应用于中观层次(县域内)或微观层次(乡镇之内、行政村内)的弱势群体识别。

脉压与心脏性猝死风险的相关性

目的:探讨脉压(PP)水平与心脏性猝死(SCD)风险的相关性。方法:采用回顾性巢式病例对照研究方法,选择SCD患者80例,对照组160例。比较两组间基线PP水平,分析不同基线PP水平者发生SCD的风险。结果:SCD患者基线PP水平(53.9±18.5)mmHg高于对照组(47.6±13.6)mmHg(P<0.01);PP水平与发生SCD事件的风险相关,校正其他危险因素后OR值为1.028(95%CI1.002～1.056,P<0.01),PP≥60mmHg者发生SCD事件的风险是<60mmHg者的3.618倍(95%CI1.436～9.119,P<0.01)。结论:基线PP与SCD风险有相关性,PP水平较高者发生SCD的风险增加。

支气管镜对隐匿性支气管结核的诊断与治疗(附22例报告)

目的研究分析支气管镜对CT检查考虑单纯肺结核患者合并支气管结核的诊断价值。方法分析2009年1月～2010年12月期间来我院就诊的22例肺结核合并支气管结核患者的临床资料。结果 22例患者CT检查均未发现明显支气管狭窄及堵塞征象,临床表现为:顽固性咳嗽、大量排菌、肺部病灶变化大、痰菌难以转阴等;气管镜检查示炎症浸润型6例,溃疡及干酪坏死型8例,肉芽增生型6例。所有患者根据个人差异采取全身用药结合局部治疗,所有患者2个月内症状完全缓解,痰菌转阴,仅3例遗留轻度气管狭窄。结论对于CT检查考虑单纯肺结核患者,尽早行支气管镜检查,并早期干预。

利用血清蛋白质组差异分析多发性骨髓瘤的耐药机制

目的应用弱阳离子交换纳米磁珠(WCX-MB)分离血清蛋白并联合基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)技术,对比分析临床上难治复发与治疗敏感的多发性骨髓瘤(MM)患者血清蛋白质组的差异,以期为阐明多发性骨髓瘤的耐药机制提供线索。方法选择临床确诊的19例MM患者,按实际疗效分为难治复发组(11例)和治疗敏感组(8例),以WCX-MB捕获各自的血清蛋白质组分,MALDI-TOF-MS检测蛋白质谱,再利用ClinprotoolsTM 2.2软件进行数据分析,筛选出与耐药相关的差异蛋白质分子。结果在分子量0.7～10ku的范围内,共得到59个有统计学意义的差异多肽峰(P<0.05);与治疗敏感组相比,难治复发组MM患者的血清多肽峰有34个表达上调,有25个表达下调;将区分难治复发组与治疗敏感组MM患者能力最强的10个质谱峰建成了一个诊断GA模型,其灵敏度及特异性均为100%。结论利用CLINPROT系统筛选血清差异表达蛋白能够为研究多发性骨髓瘤的耐药机制和临床预后判定提供有价值的线索。

“氟达拉滨+马利兰”预处理异基因造血干细胞移植治疗白血病的临床观察

目的探讨使用＂氟达拉滨＋马利兰（Flud＋Bu）＂预处理方案行异基因造血干细胞移植治疗白血病的临床疗效。方法6例患者中,慢性粒细胞白血病（CML）慢性期2例,急性淋巴细胞白血病（L2型）2例,急性非淋巴细胞白血病（M5型）1例,骨髓增生异常综合征（MDS）转化急非淋白血病1例。预处理方案包括氟达拉滨30 mg/（m2·d）×4 d,注射用马利兰3.2 mg/（kg·d）×2-4 d;非血缘移植患者加用兔抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）2.5 mg/（kg·d）×3 d;供者为其HLA配型相合的同胞或非血缘;输注外周血造血干细胞数合计CD34＋细胞3.0-8.03×10^6/kg（平均4.29×10^6/kg）,单个核细胞6.74-13.51×10^8/kg（平均9.01×10^8/kg）;采用＂环孢霉素＋短疗程甲氨喋呤＂预防移植物抗宿主病（GVHD）。结果所有患者均未发生严重的预处理相关并发症;其中5例患者重建造血,检测外周血白细胞STR-DNA证实均为完全供者植入;1例急淋L2患者在移植后早期（〈30 d）白血病复发导致死亡,其余5例患者随访8-20个月（中位时间10个月）均存活,至今无白血病复发。结论＂氟达拉滨＋马利兰＂预处理方案移植相关并发症轻,治疗恶性血液病安全可行,远期疗效尚待评估。

良性血性胸腔积液42例临床诊断分析

目的探讨不同病因引起的良性血性胸腔积液的临床特点。方法分析我院收治的42例良性血性胸腔积液患者的临床资料。结果 42例患者中有结核性胸膜炎27例,占62.8%,其他良性疾病15例(其中肺炎旁4例,系统性红斑狼疮性3例,类风湿性关节炎2例,充血性心力衰竭2例,结节病1例,肝硬化2例,慢性胰腺炎1例),这些患者在既往史、症状及实验室检查等方面各有其特点。结论良性血性胸腔积液以结核性胸膜炎为主,亦见于其他良性疾病,如果排除恶性肿瘤,且抗结核治疗效果欠佳,则需仔细询问患者既往史,完善有针对性的实验室检查尽早明确病因,积极治疗原发病以改善预后。

足骨三维有限元模型对足跖骨缺损重建的指导意义

目的用足骨有限元模型模拟、分析多跖骨缺损对足弓的影响,同时,对临床采用带血管自体骨重建后足的功能进行评价。方法在足骼骨三维模型上模拟出胫侧组、腓侧组跖骨正常和缺损不同情况,以有限元法计算足弓应力和位移的改变;并结合临床评价采用自体骨重建后足位移及应力恢复数据和结果。结果多跖骨缺损后,其有限元模型显示:足弓应力和位移发生明显改变,对足功能影响较大,髂骨重建后,足弓及足支撑点恢复,有限元模拟结果及临床随访效果满意。结论通过足骨有限元模型分析,我们认为:前足损伤致足多跖骨缺损临床上应予重建修复,恢复足的三点支撑和足弓。采用带血管游离自体骨加皮瓣组合移植是较为理想的手术方式。

EB病毒感染相关的成人噬血细胞综合征临床分析

目的:探讨EB病毒(EBV)感染相关的成人噬血细胞综合征(EBV-HLH)患者的临床特征。方法:对12例EBV-HLH患者的临床资料进行回顾性分析。结果:所有患者均以发热、血细胞减少为主要表现,多数患者伴有肝、脾肿大及不同程度的肝功损害和凝血异常,骨髓内可见到吞噬自身血细胞的组织细胞。7例患者为单纯EBV感染,另外5例患者为淋巴瘤并发EBV感染。治疗基于HLH-2004方案或CHOP-E化疗,最终有11例患者死亡,死亡原因为出血3例,感染性休克2例,肝衰及多脏器功能衰竭6例。结论:成人EBV-HLH临床表现凶险,对免疫化疗的疗效不佳;使用依托泊苷治疗可延长患者生存时间。

从一本学术著作带动“金翼”黄村建设新模式

林耀华先生的人类学名著《金翼》取自福建古田县黄村的生活,今天,中国人类学和继续教育专家跨学科合作,正在推动福建省古田县"金翼"美丽乡村建设的实践,探索新农村建设的新途径,使当地新农村建设不仅仅限于新房子、新街道的建设,而是如何透过一本人类学著作的文化理念转换和农民终身教育的社会实践,开启地方发展选择的一种新模式。

手部复合组织缺损重建方法回顾

目的 回顾总结手部复合组织缺损修复重建的方法以及对手术方法评价分析.方法 对于手部骨关节、皮肤等复合组织缺损,采用（带血管）自体骨与皮瓣组合,带血管跖趾关节或游离足趾与皮瓣组合等方法,再造重建残缺腕、手与手指.骨、关节及皮肤缺损根据伤情可采用同期重建也可采用分期重建方法,伴有肌腱缺损可采用自体肌腱移植方法二期重建.结果 本组18例经8个月～2年随访,参照中华医学会手外科学会断指再植功能及上肢功能评定试用标准,我们从运动、感觉、外观三方面予以评价：（1）运动功能评价（手指运动功能按手指总活动度,TAM）,优5例,良6例,优良率61.1 %.（2）感觉功能评价：指骨、掌骨、掌指关节重建患者手指感觉功能无明显缺失,优（S5）8例,良（S4）1例;残缺手分期重建病例感觉较差（S3）4例.（3）外观评价（按照外形、臃肿度、有无崎形及患者主观满意度等几方面）：优6例,良7例,美观满意率为72.2 %.结论 采用自体骨与皮瓣组合、自体足趾及关节移植与皮瓣组合等方法重建手部复合组织缺损,能在一定程度上恢复手部外形及功能,降低手和手指伤残程度.

手部骨缺损的修复与重建

目的研究因手指、掌骨缺损而导致手的外形和功能受限，通过显微外科技术重建的手术方法。方法采用自体游离或带血管髂骨与皮瓣组合、带血管跖趾关节或游离足趾与皮瓣组合等方法一期或分期再造残缺手或手指。用局部皮瓣游离皮瓣或串联皮瓣修复缺损的软组织，同时修复关节囊及肌腱缺损。根据重建类型，术后1～3周予以康复训练。结果本组19例，术后1例因严重感染导致手术失败并截指，2例部分皮肤创面予以二期覆盖，其余16例经8月～2．5年随访，按照中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评价结果，运动功能：优3例，良7例；感觉功能：优（S5）11例，良（S4）2例；外观评价：优5例，良6例。结论采用自体骨与皮瓣组合、自体足趾及关节移植与皮瓣组合等方法重建手与手指骨缺损，能最大程度地恢复手部外形及功能，降低手和手指残缺率。

锌的临床表现

锌是人体必需微量元素 ,但是通过不同途径 (吸入、食入、静脉输入、皮肤接触等 )非正常接触锌可产生不同的临床表现和症状 ,同时有证据表明锌对生殖的影响及其致癌性 。

小鼠抗人T淋巴细胞表面抗原噬菌体抗体库的构建及筛选

目的 构建并筛选小鼠抗人静息 /活化T淋巴细胞表面抗原的噬菌体展示抗体库。方法 以人静息 /活化T淋巴细胞免疫Balb/c小鼠 ,取脾细胞 ,RT -PCR扩增VH 和VK 基因 ,拼接为ScFv ,插入噬菌粒载体转化大肠杆菌 ,构建了噬菌体展示抗体库 ,以人T淋巴细胞为靶抗原 ,对该库进行了 3轮淘洗 ,ELISA方法鉴定噬菌体抗体。结果 成功构建了最大实际库容量为 1 .75× 1 0 6的小鼠抗人静息T淋巴细胞表面抗原的噬菌体展示ScFv抗体库和小鼠抗人活化T淋巴细胞表面抗原的噬菌体展示ScFv抗体库。结论 所构建的抗体库可进一步用于对T淋巴细胞表面蛋白抗原的差异显示分析及构建基因工程抗体。