60岁以上供肾亲属肾移植临床疗效分析

目的总结单中心供体年龄超过60岁亲属肾移植的临床经验。方法回顾性分析复旦大学附属中山医院肾移植中心2004年至2008年供体年龄超过60岁供肾肾移植病例15例,其中母亲作为供体7例,父亲作为供体7例,丈夫作为供体1例。采用回顾性方法及基本统计方法进行分析。结果供体9例采用手助腹腔镜手术方式取肾(60%),6例采用小切口开放方式(40%),左肾作为供肾13例(86.7%),右肾2例(13.3%)。受体12例肌酐平均3.5 d降至正常水平。供受体均随访1-4年,供体3例肾功能异常,受体死亡1例(移植肾血栓形成),介入B超穿刺9例,病理结果示细胞排斥6例(40%);细胞毒性损伤2例(13.3%);1例细胞排斥证据不足。7例受体肾功能异常(46.7%),均为男性。结论60以上老年供体肾移植排斥发生率较高,且供肾肾单位多数不能满足男性受体代谢需要。

父母作为供体的肾移植临床疗效比较

目的比较父母作为供体肾移植临床疗效,分析受体术后排斥的危险因素。方法回顾性分析我院2004年至2008年70例父母作为供体亲属肾移植的临床资料,受体随访半年至4年,统计随访结果,采用基本统计方法及Stata统计软件进行分析。结果母亲作为供体44例,父亲作为供体26例。受体全部采用激素+CNI类免疫抑制剂+抗代谢类免疫抑制方案。53例受体随访1年,母亲或父亲作为供体的受体1年生存率分别为93.3%和95.7%。介入B超移植肾穿刺17例,病理结果证实12例(母亲作为供体8例,父亲作为供体4例)有不同程度的急性排斥;临床诊断非病理证实排斥9例(母亲作为供体7例,父亲作为供体2例)。父或母作为供体比较,受体急性排斥发生率无差别;男性受体、母-子受体急性排斥发生率较高。结论亲属移植成为治疗终末期肾病的主要手段,父或母作为供体比较,受体急性排斥发生率无差别,但男性受体和母-子之间肾移植易发生排斥。

亲属供肾单支动脉与多支动脉的临床疗效比较

目的探讨亲属供肾单支血管与多支血管在肾移植临床疗效上有无差异。方法采用回顾性分析方法统计130例亲属肾移植受体病史资料,采用基本统计方法计算供体肾动脉、静脉变异的发生率,并对受体进行1~5年随访,采用2χ检验比较多支供肾动脉与单支供肾动脉疗效有无差异。结果供体术前CT血管成像检查（CT angiography,CTA）评估结果发现,32例供体出现副肾动脉,发生率为24.6%,其中双肾副肾动脉10例,发生率为7.7%;肾静脉多支15例,发生率为11.5%,且均为右肾。受体和供肾的1年存活率分别为94.3%和91.5%。单支动脉供肾与多支动脉供肾在肾移植中的临床疗效无明显差异。结论亲属供肾单支血管与多支血管在肾移植中的临床疗效无差异,且对供体和受体均安全。

夫妻间活体供肾肾移植的疗效分析

目的：总结夫妻间活体供肾肾移植的临床经验。方法：回顾分析2004—2008年实施夫妻间肾移植14例的临床资料,妻子作为供体9例,丈夫作为供体5例。收集供受体基本信息及手术方式、术后免疫抑制剂方案和随访结果,分析受体的临床疗效。结果：8例（57.1%）采用手助腹腔镜方式取肾,6例（42.9%）采用小切口开放方式取肾。12例（85.7%）以左肾作为供肾,2例（14.3%）以右肾作为供肾。受体全部应用激素＋CNI类免疫抑制剂＋抗代谢类免疫抑制方案,8例患者接受免疫诱导（57.1%）。随访1~4年,因肺部重症感染死亡1例,转为血液透析1例,1年受体/移植肾存活率分别为92.9%和85.7%。介入B超穿刺移植肾6例,病理结果示3例正常,3例（21.4%）出现不同程度细胞排斥反应。结论：亲属移植成为治疗终末期肾病的主要手段,夫妻间肾移植效果良好。

疫情下泌尿外科手术视频素材库建设及其在住院医师规范化培训中的作用

目的:探讨新冠疫情常态化防控下泌尿外科手术视频素材库建设及其在住院医师规范化培训中的作用。方法:先建立泌尿外科手术视频素材库,再选取109名在本科室接受规范化培训的住院医师作为研究对象,随机分为试验组和对照组。对照组开展常规小讲课教学;试验组在小讲课中配合使用手术视频教学。轮转结束后所有学生进行考试,并填写调查问卷了解学生反馈,量化后进行统计学分析。结果:通过在小讲课中引入手术视频教学,明显提高了规培生的理论考试成绩,但是对操作考试成绩影响不大;调查问卷显示,试验组学生学习兴趣和学习互动两项较对照组有明显提高(P<0.05)。结论:将手术视频素材库引入外科住培教学中,可提高学生理论学习成绩,加强教学互动,提升学习兴趣,并可应对新冠疫情常态化防控措施的影响。

单支副肾动脉人群中肾脏供血动脉外径与其供血比例间关系的离体研究

目的研究具有单支副肾动脉的离体肾脏标本肾动脉/副肾动脉外径比与其供血组织体积比间是否存在相关性。方法随机选取具有单支副肾动脉的尸体正常肾脏标本40个进行研究,其中左肾19个,右肾21个。测量肾动脉及副肾动脉起始处的外径并计算肾动脉/副肾动脉外径比(Dr)后,分别经由肾动脉及副肾动脉灌注15%的丙烯腈丁二烯苯乙烯(acrylonitrile butradiene styrene,ABS)塑料制作不同颜色标示的肾动脉及副肾动脉灌注组织铸型标本,测量体积后计算肾动脉/副肾动脉供血组织体积比(Vr)。分析Dr与Vr是否具有相关性,若具有相关性则进一步进行回归分析。结果左肾动脉起始处外径平均为(7.31±1.68)mm,右肾动脉起始处外径平均为(7.39±1.82)mm,左副肾动脉起始处外径平均为(3.69±1.55)mm,右副肾动脉起始处外径平均为(3.79±1.32)mm。40个肾脏的肾动脉灌注组织铸型体积平均为(41.09±14.74)cm3,所占比例为37.51%～94.85%,平均70.07%±13.88%;副肾动脉灌注组织铸型体积平均为(17.42±9.57)cm3,所占比例为5.15%～62.49%,平均29.93%±13.88%。整体组、左肾组及右肾组3个分组数据中,Dr与Vr均为线性相关,相关系数分别为0.823、0.711和0.898。两者关系的回归方程整体组为V∧r=-1.681+2.461×Dr,左肾组为V∧rL=-0.894+1.987×DrL,右肾组为V∧rR=-2.168+2.800×DrR。结论具有单支副肾动脉的离体肾脏标本肾动脉/副肾动脉外径比与其供血组织体积比间线性相关,当肾动脉与副肾动脉外径相仿时,两者供血比例相仿,当肾动脉外径为副肾动脉外径的5倍甚至更多时,由肾动脉供血组织所占比例可达到甚至超过90%。

国内成人副肾动脉的解剖学特征

目的:探讨国内成人的副肾动脉解剖学特征,为临床应用提供解剖学依据。方法:解剖经甲醛溶液处理的成人尸体105具,其中男性75具,女性30具。观察每具尸体有无副肾动脉。对存在副肾动脉的尸体,观察、测量、记录副肾动脉的肾别、数目、起点、长度、发出时的外径、入肾位置,以及同侧肾动脉的长度、发出时的外径,副肾动脉与同侧肾动脉的位置关系、中点间距及两者间的夹角等。结果:左侧副肾动脉的出现率为29.5%(31/105),右侧副肾动脉的出现率为39.0%(41/105)。左侧副肾动脉的数目平均为(1.16±0.37)支,除1支左侧副肾动脉发自肾上腺下动脉外,其余左侧肾动脉及副肾动脉均发自腹主动脉。左侧副肾动脉及肾动脉的长度分别为(43.28±14.40)mm和(43.59±8.89)mm,发出时的外径分别为(4.04±1.77)mm和(7.48±1.92)mm,左侧副肾动脉与肾动脉的中点间距为(23.08±24.25)mm,两者间的夹角为(15.75±25.77)°;右侧副肾动脉数目平均为(1.29±0.60)支,除1支右侧副肾动脉发自腹腔干外,其余右侧肾动脉及副肾动脉均发自腹主动脉。右侧副肾动脉及肾动脉的长度分别为(54.74±16.87)mm和(56.66±13.70)mm,发出时的外径分别为(3.99±1.65)mm和(7.30±2.15)mm,右侧副肾动脉与肾动脉的中点间距为(27.11±28.29)mm,两者间的夹角为(20.02±22.95)°。两侧副肾动脉及肾动脉的长度比较差异均有统计学意义(P<0.01),其余指标差异均无统计学意义。两侧副肾动脉入肾位置及两侧副肾动脉与肾动脉位置关系差异无统计学意义。结论:本研究获得了国内成人副肾动脉详尽、准确的应用解剖学数据,对于临床泌尿外科手术及内科相关疾病诊治等可能具有一定的参考价值和指导意义。

构建审计风险防范之方略

近年来,涉及审计的诉讼案件不断增加以及会计公司在法律诉讼及赔偿方面费用的不断攀升,导致会计师职业界职业风险压力越来越高。因此,要重视审计风险的防范,通过营造良好的工作环境,严格审计程序,提高人员素质,增强与客户的沟通与联系,积极引进风险基础审计等,降低审计风险。

ABO血型不相容(ABOi)的亲属肾移植受体个体化预处理的探索

目的探讨ABO血型不相容的亲属肾移植受体个体化预处理方案。方法以2016年4月至2019年4月复旦大学附属中山医院泌尿外科收治的10例ABO血型不相容亲属肾移植受体为研究对象。其中男性9例、女性1例;A型供O型5例,B型供O型3例,AB供A型1例,B型供A型1例;高血型抗体滴度受体(血型抗体滴度≥1∶128)6例,低血型抗体滴度受体(血型抗体滴度<1∶128)4例。采用利妥昔单抗(美罗华)+血浆置换的个体化预处理方案,并检测受体血型抗体滴度变化及其他化验指标。结果经个体化预处理后,所有受体术前血型抗体IgM、IgG滴度均可达到目标。高血型抗体滴度受体平均接受4.33次血浆置换,低血型抗体滴度受体平均接受1.25次血浆置换。应用利妥昔单抗后外周血CD19+细胞均明显下降至计数为0。预处理过程中,2例受体出现皮肤风疹团,约2~3天后自行消退;1例出现心衰,经积极治疗后改善,1例出现腹泻,其余受体无不良事件发生。随访至今10例受体一般情况均良好,移植肾功能稳定。结论即使存在高血型抗体滴度,ABO血型不相容亲属肾移植受体经强化血浆置换及采用利妥昔单抗的个体化预处理仍可获得良好的预后。

肾移植术后早期BK病毒感染的外周血淋巴细胞免疫特征分析

目的探讨同种异体肾移植术后患者早期外周血淋巴细胞的免疫特征,并以外周血淋巴细胞曲线下面积(area under the lymphocyte curve,L_AUC)作为免疫重建指标,研究其与肾移植术后早期BK病毒(BK virus,BKV)再激活的相关性。方法选择2020年1月至2021年10月期间,在复旦大学附属中山医院接受同种异体肾移植手术的患者,对最终符合纳入标准的共131例患者进行回顾性研究。根据肾移植术后患者外周血淋巴细胞计数及BKV-DNA载量,统计BKV感染情况,计算术后第1天到第30天的L_AUC。其中L_AUC定义为淋巴细胞计数-时间曲线下的一系列淋巴细胞计数之和。分析导致肾移植术后早期BKV再激活的危险因素,以及L_AUC与BKV再激活的相关性。结果131例肾移植患者中,共40例患者检测到BKV再激活,且均为BKV尿症。BKV激活组患者肾移植术后1个月内外周血中淋巴细胞计数明显低于BKV阴性组,术后30 d的L_AUC在两组患者间存在统计学差异。多因素回归分析显示,在对混杂因素进行较正后,低L_AUC(95%CI=1.416~8.726,P=0.007)被确定为肾移植术后早期BKV激活的独立危险因素,女性(95%CI=0.129~0.723,P=0.007)为肾移植术后早期BKV再激活的保护因素。结论外周血L_AUC与肾移植术后早期的BKV再激活相关,术后30 d内低L_AUC的肾移植患者更容易发生BKV的再激活。

肾移植术后早期移植肾切除原因分析

目的:探讨肾移植术后早期移植肾切除的原因。方法:选择2008年至2018年复旦大学附属中山医院收治的早期移植肾切除患者20例,收集肾移植术后移植肾切除时间、临床特征、辅助检查结果及术后移植肾病理等数据,分析早期移植肾切除原因。结果:20例患者肾移植术后移植肾切除的中位时间为9.5(0~77)d。彩色多普勒示超声示移植肾内血流均稀疏、阻力指数较高。术后病理显示,20例患者中移植肾血管栓塞10例(50%)、排斥反应5例(25%)、出血后改变2例(10%)、移植肾感染2例(10%)、原发性移植肾无功能1例(5%)。20例患者中,9例为公民逝世后器官捐献(donation after citizen death,DCD)供肾,其中2例因感染切除移植肾,病原菌分别为鲍曼不动杆菌和毛霉菌。结论:早期移植肾切除的主要原因为移植肾血栓形成和急性排斥反应;感染为DCD肾移植患者早期移植肾切除的原因之一。

泌尿外科教学视频素材库建设在住院医师规范化培训中的教学效果

目的:探讨利用中长视频和短视频建设泌尿外科教学视频素材库及其在住院医师规范化培训(规培)中的教学效果。方法:建立泌尿外科教学视频素材库,包含中长手术视频15部和短视频6部。选取2021年1月—2022年7月在我院泌尿外科轮转的139例规培住院医师作为研究对象,随机分为观察组71例和对照组68例。对照组采用常规小讲课教学模式;观察组在小讲课基础上使用中长手术视频和短视频进行教学。轮转结束后进行理论和操作考试,设计调查问卷了解学生对教学质量的评价。结果:观察组理论考试成绩91.4±6.9分,高于对照组的85.3±7.2分,差异有统计学意义(P=0.04);观察组操作考试成绩90.2±8.1分,对照组为90.5±7.9分,两组差异无统计学意义(P=0.65)。与对照组比较,观察组在学习内容、学习兴趣以及知识背景和拓宽3方面有明显提高,差异有统计学意义(P<0.05),而在其他方面的提高两组差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:建立泌尿外科教学视频素材库,利用短视频和中长视频进行住院医师规范化培训的临床教学,可提高学生的理论学习成绩,拓宽知识面,提升学习兴趣,从而进一步提高临床教学效果。

微嵌合体在母亲子女之间活体肾移植中的作用

目的观察不同供受体关系亲属活体肾移植的临床疗效及其与微嵌合体之间的关系。方法回顾性分析复旦大学附属中山医院2004-2008年130例亲属肾移植临床资料。受者随访1—5年，利用微卫星及性染色体决定基因聚合酶链反应（PCR）技术检测外周血DNA微嵌合体，并根据随访结果，分析微嵌合体的作用。结果受者1-年人／肾存活率分别为93．8％和92．3％，各供受者组关系比较发现1－年人／肾存活率差异均无统计学意义（均P〉0．05）。130例受者中46例（35．4％）行移植肾穿刺活检，病理结果证实发生急性排斥反应26例，急性排斥反应发生率为20．0％（26／130）。26例中14例（53．8％）为母亲子女之间。肾移植，12例（46．2％）为其他供受者关系肾移植。母亲子女肾移植中急排斥反应发生率为30．4％（14／46），高于其他供受者关系肾移植急性排斥反应发生率（14．3％，12／84，P=0．028）。130例受者中43例术后不同时间进行了外周血微嵌合体检测，在其中16例母亲供肾的受者中，4例检测到微嵌合体，阳性率25．0％；27例其他供者的受者中，4例检测到微嵌合体，阳性率为（4．8％；母亲供肾微嵌合体阳性率比其他关系高约1倍。微嵌合体阳性组急性排斥反应发生率较微嵌合体阴性组高约1倍。结论母亲子女之间肾移植急性排斥发生率较高；母亲供肾的微嵌合率较高；微嵌合率高的组别急性排斥反应较高；母亲子女之间特殊的免疫学关系可能影响肾移植效果。

移植肾动脉狭窄的诊断与处理一例

移植肾动脉狭窄是肾移植后常见的血管并发症，可引起高血压和移植肾功能不全，根据不同的诊断标准，文献报道其发生率在1％～23％之间。2011年我中心收治1例移植肾动脉狭窄，现报道如下。

肾移植联合造血干细胞移植诱导治疗七例

目的探讨肾移植联合造血干细胞移植诱导治疗的安全性和有效性，并总结其经验。方法2009年实施7例亲属活体肾移植联合造血干细胞移植，其中1例为供受者HLA抗原全相合，其余为半相合。肾移植前5d使用粒细胞集落刺激因子动员供者造血干细胞，术前1d采集供者造血干细胞。肾移植前3d受者开始接受全身淋巴照射，连续3d，肾移植术中给予受者抗胸腺细胞球蛋白50nag，术后第2、4、6天输注供者造血干细胞。术后常规采用三联免疫抑制方案，监测受者血常规、淋巴细胞亚型变化及移植肾功能等情况。结果全身淋巴照射后受者淋巴细胞数进行性降低，以B淋巴细胞（CD19＋）的比例下降幅度最大，其他血细胞数量变化不大。HLA全相合受者诱导出30％～50％的嵌合体，其余受者仅诱导出1％～5％的嵌合体。术后随访3年，7例受者移植肾功能稳定，均未出现骨髓抑制和移植物抗宿主病，未增加感染风险。经移植肾活检证实，1例受者出现轻度急性排斥反应，其余6例受者未发生排斥发生。7例受者中，有3例减少了免疫抑制剂的用量。结论肾移植联合造血干细胞移植诱导治疗的方案安全、有效。

亲属肾移植治疗Denys-Drash综合征一例

患儿男,2004年10月15日出生于上海市嘉定当地医院,剖腹产,出生后发现尿道下裂外生殖器畸形,转至复旦大学附属儿科医院就诊.2005年10月行染色体检查为46,XY,行腹腔镜左侧睾丸下拉固定术.2006年4月患儿出现眼睑浮肿,尿泡沫多,查尿常规蛋白阳性（＋＋＋）.双侧肾脏穿刺活检为局灶性球性及节段硬化性肾小球病.给予激素冲击治疗,效果不佳,考虑为激素耐药型.2009年3月开始患儿尿量逐渐减少,尿泡沫仍存在,肌酐500 μmol/L,6月给予置腹透管,腹膜透析1次后管腔堵塞伴伤口渗液,予拔出腹透管.2009年7月给予重新置入腹膜透析管,8月10日行腹膜透析,腹透0周期引出少许浅乳白色液体,腹透液乳糜试验阳性,考虑乳糜腹,停止腹膜透析.8月13日行血液透析,每周3次血透,总入量800ml,超滤1400 ml.诊断为Denys-Drash 综合征,尿毒症,乳糜腹,高脂血症,中度贫血.为进一步诊治,患儿母亲欲捐献1个肾脏行肾移植治疗,收住复旦大学附属中山医院泌尿外科.患儿生殖器检查示阴囊畸形,未扪及睾丸,阴茎畸形,包茎,尿道口位于阴茎下方.入院后肾功能示尿素24.2 mmol/L,肌酐402 μmol/L,尿酸328 μmol/L.2009年10月26日在全麻下双侧根治性肾切除＋右侧隐睾切除＋亲属活体供肾肾移植术.患儿切除左侧肾脏大小9.5 cm ×3.5 cm ×3.0 cm,右侧肾脏大小6.0 cm ×4.0 cm×3.0 cm,探查见右侧隐睾,位于腹主动脉分叉水平,约1.5 cm×1.0 cm ×0.7 cm,予切除.一定点法端侧吻合供肾静脉与下腔静脉,两定点法端侧吻合供肾动脉与腹主动脉.开放动静脉后,吻合口血流通畅,肾脏色泽红润.两定点端端吻合供肾输尿管和患儿左侧输尿管.术后患儿恢复良好,予三联免疫抑制剂方案：他克莫司3 mg/d,麦考酚酸酯0.5 g/d,激素在术中及术后1周采用甲泼尼龙,剂量递减,1周后改为口服,并逐渐减量,1个月后停用激素.术后病理示双侧肾脏皮质内肾小球系膜增生,肾小管萎缩,肾间质内大量淋巴细胞、浆细胞浸润.隐睾未见睾丸曲细精管发育.术后7d肌酐降至正常,术后29 d 出院,出院时肌酐36 μmol/L.患儿现随访1年11个月余,移植肾功能良好,生长发育良好.

结节性硬化症行肾移植一例

患者女，26岁，3岁时脸部鼻部两侧出现淡红色丘疹，小学时何不自主发笑，17岁出现癫痫症状，表现为短暂的意识丧失，肢体抽搐。后定期服用丙戊酸钠治疗，0．4g每日3次，自诉癫痫症状仍有不定期发作。2008年发现多囊肾，2008年4月9日在我院行右侧多囊肾去顶减压术，