低位直肠癌手术膜解剖——单中心研究进展

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)是中低位直肠癌的手术标准。对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识,有助于保功能TME的常态化开展。该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾:左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域,是开始左腹膜后间隙分离的理想起点,分离过程中需及时切断左原始后腹膜,缩短分离距离。在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术,可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上,最大限度保存肠系膜下丛左侧束。因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式,建议直肠环周分离时遵循“后-前-侧”的分离顺序。保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除,并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle, NVB)。对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解,有助于从整体角度保护之。理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布,经会阴入路分离时,应以前列腺和双侧NVB为标记,靠近直肠侧切断直肠尿道肌。

【评论】经肛全直肠系膜切除术术中的尿道损伤和其他泌尿系统损伤:一项国际合作研究

目的明确经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,taTME)术中发生尿道损伤和其他泌尿系统损伤的危险因素,并评估患者的预后。背景尿道损伤是腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)的一种罕见并发症,在经腹入路术中尚未见尿道损伤的报道。低位直肠癌发展计划(Low Rectal Cancer Development Program)taTME国际注册中心近来报告此类尿道损伤的发生率为0.8%,但是在很大程度上,其真实发病率和损伤机制仍未知。方法对taTME并发泌尿系统损伤的患者进行回顾性分析。分析内容包括患者的一般情况、肿瘤特征、术中细节、预后,以及术者在taTME方面的实践经验和培训情况。从外科医师的角度出发,围绕尿道损伤的原因及如何避免损伤的策略进行探讨。结果在7年多的时间里,共32个手术组报告了taTME术中发生泌尿系统损伤的病例,包括34例尿道损伤、2例输尿管损伤和3例膀胱损伤。其中,有20例损伤发生在各小组开展的前8例taTME实践中(“早期经验”),其余损伤发生在各小组开展的第12例至第101例taTME。泌尿系统损伤导致22%的中转开腹率和8%的非计划APR/Hartmann术手术率。中位随访27.6个月(范围3~85个月),尿道修复导致的并发症发生率为26%,尿道修复失败而需进行永久性尿路改道的概率为9%。在成功实现尿道修复的患者中,18%的患者出现持续性的排尿功能障碍。结论泌尿系统损伤导致较高的并发症发生率。我们的调查表明,实施结构化的taTME培训和监管可能是减少外科医师早期taTME实践中的泌尿系统损伤的最好途径。“早期经验”后出现的泌尿系统损伤多与患者个体的复杂性有关,或可通过更严格的病例筛选来避免。

肛提肌裂孔水平直肠前方结构的尸体解剖和组织学观察研究

目的了解肛提肌裂孔水平直肠前方肌群结构和神经血管组织的解剖关系。方法采用描述性研究的方法。选择福建医科大学解剖学教研室的3具男性半盆腔尸体标本,通过3种方式进行解剖,观察肛提肌裂孔水平直肠前壁的相关肌群结构和神经血管束(NVB),即(1)1个半盆标本,模拟直肠癌手术进行分离和观察;(2)1个半盆标本,从横断面,用莱卡刀片进行连续横断切(层厚约1 cm)观察;(3)1个半盆标本,选择正中矢状面进行观察和组织学研究。对典型层面进行苏木精-伊红染色,对肌群类型、神经和血管进行鉴别。结果(1)分离半盆尸体标本,于尿道膜部区域,约平肛提肌裂孔水平,见直肠纵肌向尾侧腹侧移行,其向腹侧移行肌束形成直肠尿道肌,向腹侧附着于尿道膜部。头侧毗邻前列腺尖,见会阴深横肌断面。在直肠尿道肌后缘与直肠纵肌之间见两侧NVB的交通血管。直肠尿道肌将直肠前壁向腹侧牵拉,参与形成肛直角。(2)由尾侧向头侧进行连续横断面观察,在肛门外括约肌层面,直肠纵肌向尾侧移行,于肛门外括约肌上缘分成2个肌束:一束向尾侧背侧移行,插入肛门外括约肌与肛门内括约肌构成的括约肌间隙中,形成联合纵肌;另一束向尾侧腹侧移行,填充于肛门外括约肌和球海绵体肌之间的空隙中;在会阴浅横肌层面,会阴浅横肌的薄层束状肌纤维横行穿插于直肠纵肌填充形成的会阴体区域;在直肠尿道肌和会阴深横肌层面,尿道膜部腹侧和两侧均有肥厚的尿道外括约肌环绕,背侧尿道外括约肌菲薄,由直肠纵肌向腹侧发出的直肠尿道肌附着。会阴深横肌的头侧腹侧见诸多NVB静脉团;在前列腺尖层面,NVB诸多血管分支直接支配直肠纵肌及其向腹侧移行形成的直肠尿道肌。直肠尿道肌向腹侧包绕尿道膜部和前列腺尖。直肠纵肌与前列腺的界限逐渐清晰,该处是经腹分离直肠前间隙的终点。(3)组织学观察,尿道膜部背侧尿道括约肌较薄弱,紧邻呈横纹肌结构的会阴深横肌,背侧毗邻NVB。直肠尿道肌填充于肛门内括约肌、会阴深横肌和两侧肛提肌构成的空间内。诸多迂曲的NVB静脉和细小神经纤维穿行于会阴深横肌和直肠尿道肌的肌纤维间。会阴浅横肌呈典型横纹肌纤维结构。根据大体解剖和组织学观察,三维模拟绘制肛提肌裂孔水平直肠前间隙的局部解剖结构。结论行经括约肌间切除或腹会阴联合切除术时,经腹入路沿邓氏筋膜后间隙分离至前列腺尖,直肠前方的外科平面消失。经会阴入路分离时,应以前列腺和双侧NVB为标记,靠近直肠侧切断直肠尿道肌。保留会阴浅横肌和会阴深横肌及其支配的NVB组织,并注意直肠尿道肌牵拉形成肛直角对分离路线的影响,避免尿道膜部损伤。

直肠前方系膜形态和周围盆壁组织垫在直肠癌手术中的价值

全直肠系膜切除术(TME)是中低位直肠癌的手术标准,其核心理念为:将直肠系膜所包含的血管淋巴脂肪组织进行完整切除,是降低局部复发的关键[1]。但术后仍有2.4%~10%的患者出现局部复发[2]。其中,中心型复发R_(0)切除率最高(约90%),侧向型复发常累及盆壁软组织或侧方骨性结构,R_(0)切除率最低(约36%)[3]。

【评论】腹腔镜下结肠脾曲游离所致的胰腺损伤

目的:引起人们对腹腔镜下结肠脾曲游离所致胰腺损伤的重视并探讨发生这种损伤的机制。方法:回顾性分析2014—2021年在一家结直肠外科转诊中心接受腹腔镜下结肠切除、术中进行结肠脾曲游离并且发生胰腺损伤的患者的临床资料。结果:共1022例患者接受了腹腔镜下结肠脾曲游离操作,其中6例(占总数的0.6%)被临床诊断为胰腺损伤。

【评论】新辅助放化疗和手术之间的时间间隔对直肠癌复发和患者生存的影响:一项随机临床试验的长期结果

目的:放化疗(chemoradiotherapy,CRT)后进行手术的最佳时机仍存在争议。本试验旨在评估比较局部进展期直肠癌(locally advanced rectal cancer,LARC)患者在CRT后等待8周或更短时间(经典时间间隔,CI)或等待超过8周(长时间间隔,LI)后接受全直肠系膜切除术(total mesorectal ex-cision,TME)的疾病复发率和生存率。

经括约肌间切除术的临床应用要点及规范实施

经括约肌间切除术(ISR)是低位直肠癌极限保肛手术。为促进ISR手术的规范实施,本文追溯ISR的发展历程,并参照最新发布的《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023版)》讨论制定过程中的投票情况,对ISR在临床应用中的诸多重要议题进行论述。直肠肛门的ISR相关局部解剖学问题方面,肛尾韧带和裂孔韧带并非同义词;直肠纵肌发出直肠尿道肌的移行处,可观察到神经血管束(NVB)的分支分布。ISR适应证及禁忌证方面,Ⅰ期不适合局部切除的低位直肠早癌和Ⅱ~Ⅲ期低位直肠癌新辅助治疗后,肛提肌裂孔以上的肿瘤降期为ycT3NxM0以下、肛提肌裂孔以下降期为ycT2NxM0以下者,可行ISR。低位直肠印戒细胞癌、黏液腺癌和未分化癌为ISR手术禁忌。对于局部进展期低位直肠癌(特别是前壁肿瘤),应规范地行新辅助治疗,同时亦应认识到新辅助放化疗是ISR术后肛门功能不良的危险因素。经肛、经腹以及经腹经肛混合3种ISR入路方式的选择应基于根治性和功能性,在保证切缘阴性的前提下,尽量多保留远端健康肠管。应重视围手术期并发症,特别是吻合口并发症的诊治。超过40%的ISR术后患者遭受不同程度的低位前切除综合征,但常为临床医师所忽视,应重视其术后随访和康复锻炼。

左半结直肠癌合并降结肠系膜旋转不良的解剖学分型和腹腔镜手术

目的初步探讨左半结直肠癌合并降结肠系膜旋转不良(PDM)的解剖形态与分型,并探究应用腹腔镜根治手术的安全性。方法本研究为描述性病例系列研究。回顾性分析2021年7月至2022年9月间,福建医科大学附属协和医院结直肠外科数据库中实施腹腔镜根治手术的995例左半结肠和直肠癌患者的临床资料,对其中24例(2.4%)合并PDM者回顾影像学资料和手术录像,观察降结肠及系膜分布形态,评估腹腔镜根治手术的可行性和并发症。根据解剖学形态特点,将PDM分型如下:0型为PDM合并中肠旋转不良或升结肠系膜旋转不良;1型为横结肠与降结肠移行处系膜未固定;2型为PDM降结肠在肠系膜下动脉水平附近明显内移,其中不越过腹主动脉者为2A型,越过腹主动脉者为2B型;3型为降乙交界结肠系膜未固定,在肠系膜下动脉水平以下明显内移。结果24例术中诊断左半结直肠癌合并PDM患者中,仅有9例(37.5%)术前影像被部分外科医师阅片时发现并诊断。全组患者男性22例,女性2例;年龄为(63±9)岁。24例PDM分型如下:0型占4.2%(1/24);1型占8.3%(2/24);2A型和2B型分别占37.5%(9/24)和25.0%(6/24);3型占25.0%(6/24)。全组患者均存在结肠系膜自身粘连并行松解,20例(83.3%)存在结肠与回肠系膜粘连,12例(50.0%)游离脾曲。14例(58.3%)患者的肠系膜下动脉分支为全共干型。24例接受腹腔镜D3手术,无中转开腹,其中22例(91.7%)保留肠系膜下动脉主干。术中发现2例(8.3%)患者近切端结肠缺血,均为肠系膜下动脉高位结扎者,其中1例为近肛管型低位直肠癌,因术前肛门功能差行经括约肌间腹会阴联合切除术;1例被迫行腹腔镜辅助结肠次全切除术。全组手术时间(260±100)min,中位出血量为50(20~200)ml,No.253淋巴结中位清扫数目3(0~20)枚,仅1例(4.2%)发生No.253淋巴结转移。术后中位住院时间8(4~23)d。术后并发症发生率16.7%(4/24),术后均未发生肠缺血坏死;1例(4.2%)ⅡA期直肠癌患者术后发生B级吻合口漏(Clavien-DindoⅢ级),择期行回肠袢式造口,余均为Ⅰ~Ⅱ级。结论PDM常伴系膜粘连,该分型有助于腹腔镜手术中粘连松解时识别降结肠及系膜,术中应尽可能保护拟切端结直肠血供,以避免非计划性扩大结肠切除、Hartmann术或永久造口。

建立非转移性结直肠癌患者预后的列线图预测模型

目的 建立基于个体化的非转移性结直肠癌预后的列线图预测模型。方法 回顾性分析2000年1月至2014年12月收治于福建医科大学附属协和医院结直肠外科、并行原发灶根治性手术的非转移性结直肠癌患者的临床病理资料。采用Cox风险回归模型对可能影响本组患者预后的相关因素进行单因素及多因素分析，基于预后相关独立因素建立列线图预测模型，每个相关因素对应至图中标尺，即可得到该因素的得分。应用该列线图预测预后时，通过对各项因素得分的相加获得总分，从总分向下对应，可得到相对应的3年、5年和10年无病生存率（DFS）。采用Bootstrap法计算c-index（c指数），绘制预测值与实际值的校准图，进行预测模型评价，并与第7版美国癌症联合委员会（AJCC）分期进行比较；当c指数越高，说明模型准确度越高。通过模型绘制预测值与实际值的校准图，进行一致性测试。结果 共纳入2 641例患者，年龄为（59.3±13.0）岁，男性1 592例（60.3%）。其中0期96例，Ⅰ期505例，Ⅱ期923例，Ⅲ期1 043例。1 140例（43.2%）肿瘤位于直肠，752例（28.5%）肿瘤位于乙状结肠。413例（15.6%）经过新辅助治疗。肿瘤大体形态以溃疡型为多（1 861例，70.5%）。66例（2.5%）有神经侵犯。全组累计3年无病生存率（DFS）为85.9%，5年DFS为79.8%。影响DFS的单因素包括年龄、性别、肿瘤分期（pT分期、pN分期或pTNM分期）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）19-9、大体形态、肿瘤大小、术中输血、神经侵犯、脉管瘤栓（均P 〈 0.05）。Cox多因素分析结果提示：年龄、pT、pN、CEA、肿瘤大体形态、神经侵犯是DFS的独立预后因素（均P 〈 0.05）。基于独立因素建立的列线图模型显示，T0期为0分，T1期为2.2分，T2期为3.9分，T3期为4.1分，T4期为6分；N0期为0分，N1期为3.8分，N2期为9.3分；肿瘤大体分型中，浸润型为10分，溃疡型为9分，外生型为6分；无神经侵犯为0分，有神经侵犯为5.2分；高龄和术前CEA水平较高的患者，列线图模型评分均较高。列线图总分越高，相对应的3年、5年和10年DFS越低。区分度测试结果提示，该列线图模型c指数为0.718，高于第7版AJCC分期（c指数=0.683）。通过绘制预测值与实际值的校准图，进行一致性测试，该列线图模型预测的5年DFS与实际5年DFS相关性良好。结论 本研究建立了基于6项独立预后因素的非转移性结直肠癌患者的列线图预测模型，与第7版AJCC分期相比，细化了pT分期及pN分期及其他相关因素对预后的贡献，有助于对患者预后的评估。

新辅助放化疗对不同高度低位直肠癌保肛率的影响及其预后因素分析

目的 探讨低位直肠癌保肛手术的预后因素,以及新辅助放化疗（CRT）对低位直肠癌保肛率的影响.方法 回顾性分析2000年9月至2013年9月福建医科大学附属协和医院结直肠外科收治的541例局部进展期低位直肠癌（距离肛缘≤6 cm,cT3-4Nx或cTxN＋）患者的临床病理资料.其中208例患者行CRT＋手术治疗（CRT组）,333例患者仅行手术治疗（非CRT组）.395例患者行保肛手术,146例患者行腹会阴联合直肠癌切除术.采用Logistic多因素分析筛选保肛手术的独立预后因素,并绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）,评价各因素对保肛的预测能力.采用X2检验或Fisher确切概率法对CRT组和非CRT组的保肛率进行比较.结果 保肛手术的多因素分析结果显示,CRT前肿瘤下缘与肛缘距离（OR=5.867,95％ CI：4.155 ～8.285,P=0.000）、pT分期（OR=0.688,95％ CI：0.462 ～1.025,P=0.066）、CRT（OR=2.088,95％ CI：0.971 ～4.492,P=0.060）和组织学类型（OR =0.288,95％ CI：0.136～0.611,P=0.001）是保肛手术的独立预后因素.通过ROC曲线分析对保肛手术的独立预后因素进行截点设置,结果显示患者能否行保肛手术的截点分别为：（1）肿瘤下缘到肛缘距离＞4.5 cm;（2）组织学类型为非黏液细胞癌和印戒细胞癌;（3）pT分期≤3期;（4）接受CRT.对CRT组与非CRT组的保肛率进行比较,仅在距离肛缘3.0～3.9 cm及4.0～4.9 cm的亚组,CRT组的保肛率高于非CRT组（3.0～3.9 cm亚组：59.4％比2.8％,X2=26.138,P=0.000;4.0～4.9 cm亚组：76.9％比37.9％,X2=10.563,P=0.001）.结论 肿瘤下缘距离肛缘＞4.5 cm、组织学类型非黏液细胞癌和印戒细胞癌、pT分期≤3期或接受CRT的患者更易获得保肛.CRT仅提高肿瘤下缘距离肛缘3～5cm低位直肠癌的保肛率.

直肠骶骨筋膜的临床和尸体标本解剖观察及其临床意义

目的熟悉直肠骶骨筋膜形态及走行,对于在全直肠系膜切除术(TME)中,保证直肠系膜完整性及保护自主神经盆丛至关重要,但目前尚缺乏对直肠骶骨筋膜的全面完整描述。本文通过高清腹腔镜或机器人TME中的临床观察和尸体标本解剖,对直肠骶骨筋膜形态及走行进行观察总结,并讨论该区域的最佳游离路径。方法采用描述性病例系列研究方法,回顾性分析2018年1—12月期间就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的127例直肠癌患者的临床病理资料和手术录像,及同期科室数码数据库的20例TME术后直肠标本的高清照片,同时纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的28例人体尸体标本,观察直肠骶骨筋膜形态和移行情况。结果(1)总结手术录像提示,127例患者均可观察到直肠骶骨筋膜从后方呈水平弧形附着于直肠固有筋膜,形成融合筋膜。融合区域无法直接分离,如不离断,则容易破坏直肠固有筋膜。离断后,沿着直肠后方直肠骶骨筋膜附着缘向右侧观察,见该水平以下右侧间隙下半部仍为融合筋膜,该融合筋膜在侧方上半部重新分开为直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜,该分开处的腹下神经前筋膜为侧方间隙分离时的刚性障碍。沿着其分开处逐步切断该筋膜,可见由右骶(S)2~S4发出的盆丛被灰白色腹下神经前筋膜覆盖,观察到该筋膜与Denonvilliers筋膜前间隙已被切断的Denonvilliers筋膜前叶相延续;而内侧的直肠固有筋膜仍完整。右侧直肠骶骨筋膜附着缘从后上向前下斜行走行。左侧直肠骶骨筋膜形态与右侧对称。(2)观察28例半骨盆尸体标本发现,于S4椎体下缘水平,腹下神经前筋膜向前与直肠固有筋膜融合成直肠骶骨筋膜。向直肠右侧间隙进行分离,逐步切断直肠骶骨筋膜的右侧附着缘,见直肠骶骨筋膜附着缘从后上走行至前下,呈斜行走向。附着缘向头侧移行为腹下神经前筋膜,向前移行为Denonvilliers筋膜前叶。盆丛在前侧方发出多支细小直肠支,呈束状穿过腹下神经前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶的相互移行区,支配直肠。(3)对20例TME标本进行观察,见后方直肠骶骨筋膜附着缘围绕着直肠系膜呈弧形,两侧附着缘呈斜行。后方和两侧附着缘后下方的直肠系膜被直肠骶骨筋膜包绕,附着缘水平的前上方直肠系膜被直肠固有筋膜包绕。结论结合直肠骶骨筋膜形态学特点,术中应于S4椎体水平在直肠后方弧形切断直肠骶骨筋膜,从直肠后间隙进入肛提肌上间隙;进行两侧间隙分离前应先行直肠前方间隙的分离,倒"U"型切断Denonvilliers筋膜前叶,沿着Denonvilliers筋膜后间隙从上向下分离侧前方间隙,最后切断直肠骶骨筋膜的两侧附着缘,方可保证直肠侧方筋膜的完整,且并不损伤盆丛分支与神经血管束。

转移灶不可切除的转移性结直肠癌原发灶切除术疗效的Meta分析

目的 系统评价转移灶不可切除的转移性结直肠癌行原发灶切除术的疗效及安全性.方法 以asymptomatic、primary、resection、metastatic、stageⅣ、cancer、colon、colorectal、rectal、无症状性、原发灶切除、转移性、4期（Ⅳ期）、结直肠癌、结肠癌、直肠癌为检索词,检索PubMed、Cochrane Library、CNKI、中国生物医学文献数据库、万方数据库,检索期限为从建库至2015年8月.纳入比较转移灶不可切除的无症状性转移性结直肠癌患者初始行原发灶切除术与初始行全身治疗的病例对照文献,由2位研究者独立行文献筛选和数据提取,并进行文献质量评价.将初始行原发灶切除术的患者设为初始行原发灶切除术组,将初始行全身治疗的患者设为初始行全身治疗组.比较两组患者总体生存率及中位生存时间,进一步评估初始行原发灶切除术组患者的围术期并发症发生率和病死率,以及初始行全身治疗组患者的肠梗阻发生率和急诊手术率.总体生存率采用优势比（OR）及95％可信区间（95％CI）表示.单个率资料采用率（r）及95％ CI表示,r=OR值×100％.中位生存时间采用均数差（MD）及95％ CI表示.采用I2对异质性进行分析.结果 最终共10篇文献纳入研究,均为回顾性病例对照研究,累计样本量为1 434例,其中初始行原发灶切除术组770例,初始行全身治疗组664例.Meta分析结果显示：初始行原发灶切除术组患者总体生存率优于初始行全身治疗组（OR=1.35,95％CI：1.01～ 1.79,P＜0.05）;初始行原发灶切除术组患者中位生存时间比初始行全身治疗组延长3.8个月（MD=3.78,95％CI：3.60～3.97,P＜0.05）.初始行原发灶切除术组患者围术期总并发症发生率为22％ （95％ CI：0.13 ～0.30）,病死率为1％（95％CI：0.00～0.03）.初始行全身治疗组患者肠梗阻发生率为18％ （95％ CI：0.14 ～0.21）,急诊手术率为11％（95％CI：0.06 ～0.16）.结论 对于转移灶不可切除,且原发灶无症状的转移性结直肠癌患者,初始行原发灶切除术是安全可行的,可改善患者的总体生存率,延长中位生存时间.初始无症状性患者如未行原发灶切除术,其肠梗阻发生率较高.

结肠脾曲肠系膜形态的活体解剖观察

目的不少外科医生对结肠脾曲的肠系膜形态认识不足,以致于在进行脾曲周围癌的完整系膜切除时存在诸多问题。本研究对结肠脾曲游离过程中的肠系膜形态进行连续的活体解剖观察,并从胚胎学角度,对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维重建,以帮助外科医生进一步理解该区域的系膜结构。方法回顾性收集2018年1月至2019年6月期间,就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的9例录像完整、质量合格的非连续患者的临床病理资料和手术录像。全组患者均由同一组外科医师实施腹腔镜下左半结肠癌根治术,以中间入路为主的"三路包抄"方式进行脾曲游离。在脾曲游离过程中,对横结肠系膜和降结肠系膜形态进行观察,结合胚胎学理论进行三维模拟。以胰腺腹侧尾侧缘为轴向,并连续采集4个层面的术中照片(切面1、2、3、4)。结果脾曲游离过程的中位手术时间为31(12~55)min,中位出血量5(2~30)ml,术中1例患者出现脾下极血管损伤,予超声刀电凝止血成功。9例患者均观察到稳定的横结肠系膜根结构;横结肠系膜根位于胰腺下缘,内侧较为明显且坚韧,而在胰体尾部该结构逐渐消失,代之以光滑的相互移行的横结肠系膜和降结肠系膜背侧叶。通过术中观察重建结肠脾曲形态:胚胎时期横结肠系膜呈扇形移行为降结肠系膜,在其内侧(切面1至切面2),横结肠系膜和降结肠系膜移行处受肠系膜上动脉(SMA)的牵拉而内翻,发生对折,并受胰腺的压榨,从而形成术中观察到的横结肠系膜根结构;其外侧(切面3至切面4)远离SMA的力学牵拉,移行区未受胰体尾压榨,横结肠系膜和降结肠系膜移行处结肠系膜背面光滑,平躺于相对应的由胰体尾、Gerota筋膜和脾下极构成的膜床上。结论本研究从胚胎学角度,对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维模拟,提出了能稳定在术中观察到的横结肠系膜根结构。术中以胰腺腹侧尾侧缘为轴向,平Gerota筋膜水平,由内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘,可保证横结肠系膜根部脂肪和淋巴组织的完全清扫。

咀嚼口香糖促进结直肠疾病术后肠道功能恢复的Meta分析

目的系统评价咀嚼口香糖对促进结直肠疾病术后肠道功能恢复的有效性及安全性。方法检索PubMed、Cochrane Library、CNKI、CBM、万方等电子数据库上发表的评价咀嚼口香糖对结直肠疾病术后肠道功能恢复作用的随机对照研究（RCT），采用RevMan5．0软件进行统计分析。结果13篇RCT文献共993例病例纳人研究，其中试验组（术后咀嚼口香糖5～45min／次，3-6次／d）499例，对照组（术后禁食或饮少量清流质）494例。Meta分析结果显示，与对照组比较，咀嚼口香糖能使结直肠术后首次肠道排气时间（MD=-11．66h，95％CI：-17．26～-6．07。P〈0．05）、术后首次排粪时间（MD=-32．31h，95％CI：-56．89～-7．73，P〈0．05）及术后住院时间（MD=-1．10d，95％CI：-1．93～-0．27，P〈0．05）均明显缩短，并能减轻因术后肠麻痹引起的腹胀不适（OR=0．52，95％CI：0．35—0．80，P〈0．05）；而术后恶心和呕吐发生率与对照组的差异则无统计学意义（均P〉0．05）。结论咀嚼口香糖能促进结直肠手术后肠道功能恢复，缩短术后住院时间，且易为患者接受。

【评论】HIGHLOW随机对照试验的5年肿瘤学预后

背景:在基于全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)理念的低位直肠前切除术(low-anterior rectal resection,LAR)中,行肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)低位结扎(low ligation,LL)或高位结扎(high ligation,HL)的肿瘤学预后仍然存在争议。本研究旨在报告接受肠系膜下动脉HL和LL的腹腔镜低位直肠前切除术患者的5年肿瘤学预后。材料与方法:2014年6月至2016年12月,在6家意大利的非医学院附属医院接受择期腹腔镜低位直肠前切除术+TME的患者,经纳入标准筛选通过后,随机分为HL组或LL组。

构建6-基因直肠癌新辅助放化疗后区域淋巴结完全退缩的人工神经网络预测模型

目的筛选直肠癌新辅助放化疗（CRT）后区域淋巴结完全退缩（ypN-）的分子标志物，构建基于人丁神经网络（ANN）的CRT后ypN-的预测模型。方法从公共基因芯片数据库下载一组直肠癌新辅助放化疗患者的芯片数据（GSE46862），包括69例直肠癌样本．共64例样本纳入研究。21例直肠癌CRT后ypN-设为ypN-组，43例直肠癌CRT后区域淋巴结阳性残留（ypN＋）设为ypN＋组。通过GCBI在线平台分析数据。比较直肠癌CRT后ypN-组与ypN＋组的基因表达谱，寻找差异表达基因以筛选分子标志物。通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线筛选排名前6名的差异表达基因进行模型构建。ANN预测模型构建采用SPSSModeler完成。按照7：3将总样本随机裂解成训练样本和测试样本。运用训练样本进行ANN预测模型构建，用测试样本进行独立回代验证。观察指标：（1）差异表达基因筛选结果。（2）ANN预测模型分析结果。绘制ROC，计算曲线下面积（AUC）评估各分子标志物和ANN预测模型的预测能力。结果（1）差异表达基因筛选结果：共筛选出50个差异表达基因。前6名的基因分别为IL6、AKRlBl、AREG、SELE、ROB01、CD274。（2）ANN预测模型分析结果：选择上述6个基因，构建ANN预测模型。该ANN为3层7-5-2结构。对ANN贡献最大的是IL6，之后分别为ROB01、AKRlBl、AREG、CD274、SELE。该模型的AUC为0．929。其灵敏度为96．7％，特异度为85．7％，预测训练样本的准确率为93．2％。当进行独立回代时，其预测灵敏度为92．3％，特异度为85．7％，预测独立测试样本的准确率为90．0％。结论基于多分子标志物（IL6、ROB01、AKRlBl、AREG、CD274、SELE）成功构建了CRT后ypN-的精准预测模型，稳定性好．可为直肠癌CRT后保直肠手术的临床决策提供参考。

横结肠癌网膜弓淋巴结转移的预后价值

目的探讨横结肠癌网膜弓淋巴结转移的预后价值。方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2010年11月至2017年11月福建医科大学附属协和医院收治的371例横结肠癌病人的临床病理资料;男202例,女169例;中位年龄为58岁,年龄范围为21~92岁。病人均由同一组外科医师施行全结肠系膜切除+网膜弓淋巴结清扫术。371例横结肠癌病人中,15例网膜弓淋巴结转移阳性,356例网膜弓淋巴结转移阴性。观察指标:(1)倾向评分匹配情况及匹配后网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人一般资料比较。(2)网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人随访及生存情况。(3)横结肠癌病人预后影响因素分析。采用电话或门诊方式进行随访,了解病人肿瘤转移及生存情况。术后2年内每3个月随访1次,术后2~5年每6个月随访1次,术后5年每年随访1次。随访时间截至2020年1月。倾向评分匹配按1∶4最近邻匹配法匹配。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析。单因素分析和多因素分析采用COX比例风险回归模型,单因素P<0.10的变量纳入多因素分析。结果(1)倾向评分匹配情况及匹配后网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人一般资料比较:371例横结肠癌病人中,55例(网膜弓淋巴结转移阴性44例、网膜弓淋巴结转移阳性11例)配对成功。倾向评分匹配前网膜弓淋巴结转移阴性病人年龄,M分期(0期、1期),术前癌胚抗原分别为60岁(24~92岁),328例、22例,4.1μg/L(0.2~343.7μg/L),网膜弓淋巴结转移阳性病人上述指标分别为67岁(21~79岁),11例、4例,5.0μg/L(0.7~952.4μg/L),两者上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=-1.440,χ^(2)=9.031,Z=-2.086,P<0.05)。经倾向评分匹配后网膜弓淋巴结转移阴性病人上述指标分别为58岁(45~67岁),40例、4例,4.0μg/L(2.0~10.0μg/L),网膜弓淋巴结转移阳性病人上述指标分别为67岁(59~71岁),9例、2例,5.0μg/L(8.0~19.0μg/L),两者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-1.580,χ^(2)=0.105,Z=-0.821,P>0.05)。(2)网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人随访及生存情况:网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人均获得随访,随访时间分别为12~92个月和1~70个月,中位随访时间分别为53个月和30个月。网膜弓淋巴结转移阴性和阳性病人术后发生肝转移分别为3例和2例,两者比较,差异无统计学意义(χ^(2)=0.344,P>0.05);术后发生异时性肺转移分别为1例和3例,两者比较,差异有统计学意义(χ^(2)=4.870,P<0.05);5年疾病无进展生存率分别为82.3%和33.9%,两者比较,差异有统计学意义(χ^(2)=13.366,P<0.05)。(3)横结肠癌病人预后影响因素分析:单因素分析结果为pT分期、pN分期、M分期、网膜弓淋巴结转移是影响横结肠癌病人预后的相关因素(风险比=1.599,5.107,4.511,6.273,95%可信区间为0.467~5.471,1.867~13.971,1.385~14.694,2.052~19.176,P<0.05)。多因素分析结果显示:pN分期、M分期、网膜弓淋巴结转移是横结肠癌病人预后的独立影响因素(风险比=6.399,6.163,4.024,95%可信区间为2.028~20.189,1.666~22.800,1.177~13.752,P<0.05)。结论横结肠癌网膜弓淋巴结转移阳性病人术后发生异时性肺转移率高,预后较差。网膜弓淋巴结转移是横结肠癌病人预后的独立影响因素。

全直肠系膜切除术中神经血管束前列腺部的解剖学观察和临床意义

目的了解在全直肠系膜切除术(TME)直肠末端系膜游离过程中,神经血管束(NVB)前列腺部微出血的概率并探讨其临床意义;对NVB前列腺部的解剖学形态进行观察以探讨其保护策略。方法采用描述性病例系列研究和尸体解剖研究的方法,对NVB前列腺部进行活体和尸体标本解剖学观察。活体标本的观察:从福建医科大学附属协和医院结直肠外科手术视频数据库中,选取2013年11月至2015年3月期间,行腹腔镜保留部分邓氏筋膜TME的38例非连续男性患者的手术录像。通过回顾性复习手术录像,盲法分别评估NVB前列腺部微出血以及泌尿和性功能情况,泌尿功能采用国际前列腺症状评分表(IPSS)评估,性功能采用勃起功能国际问卷(IIEF-5)评估,分析NVB前列腺部微出血与否与术后泌尿和性功能的关系。尸体标本解剖学观察:选择福建医科大学解剖学教研室的4例男性半盆腔尸体标本,采用两种方法进行尸体标本解剖,其一:2个半盆标本,模拟TME手术进行分离,观察NVB前列腺部;其二:另2个半盆标本,采用莱卡刀片从横断面进行连续横切(层厚约1 cm),将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行观察。最终将术中的活体解剖观察与相应尸体观察层面进行比对。计数资料组间比较采用Fisher精确概率法检验。偏态分布的计量资料用M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whiteny U秩和检验。结果38例患者中位年龄57(31~75)岁,肿瘤距肛缘中位距离6(1~8)cm。21例(55.3%)术中NVB前列腺部微出血(微出血组),17例(44.7%)未见出血(无出血组)。微出血组术后3个月和6个月IPSS评分高于无出血组[7(0~16)分比2(0~3)分,Z=-1.787,P=0.088;2(0~15)分比0(0~2)分,Z=-2.270,P=0.028],而术后12个月两组IPSS评分差异无统计学意义(P>0.05);性功能方面,有23例术前性活跃(IIEF-5≥18分)患者纳入分析,其中无出血组7/8例患者术后12个月性功能恢复至术前水平(定义为IIEF-5下降<3分、且患者主观性功能满意情况恢复至术前水平),而微出血组仅6/15的患者恢复至术前水平,差异有统计学意义(P=0.029)。模拟TME手术分离半盆尸体标本,见NVB前列腺部血管神经走行在直肠前外侧、前列腺后外侧和肛提肌前内侧所构成的狭小的三角空间内,血管神经组织缠绕成团,分支不易辨别。进一步将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行尸体和活体比对观察发现,在尸体的前列腺底和前列腺中部水平,NVB前列腺部脂肪垫与直肠系膜关系密切,两者投影线存在较大重叠,是术中NVB前列腺部微出血的高危区。手术视频观察发现,在对应的前列腺底和前列腺中部水平,术中因主刀医师和助手的对抗牵引,使该处NVB前列腺部脂肪垫呈横向走行。其转为纵向走行处为NVB发出的直肠支,张力最大,为易出血区。可清晰锚定数支NVB直肠支,需要采用超声刀紧靠直肠固有筋膜预先凝结。比对发现,该直肠支即为尸体投影线重叠区。结论NVB前列腺部损伤是TME术后排尿和性功能障碍的原因之一,NVB前列腺部神经纤维细小,术中无法辨别其功能分区,需要将NVB血管神经组织和相应脂肪垫当做一个整体进行保护。术中充分理解NVB前列腺部形态,保持适当对抗牵引张力,采用超声刀及时凝结直肠支可保护NVB前列腺部。

肿瘤的免疫编辑与自然选择

近年来，肿瘤的进展被视为一种微观的生态进化过程。新生肿瘤的形成，除了需克服突变细胞间的互相竞争以争夺空间和资源，互相合作以完成迁徙、形成转移灶，还需逃避免疫系统的监视。这一系列过程遵循着类似达尔文进化论中的自然选择。本文着重从自然选择的角度，对肿瘤的免疫编辑（cancer immunoediting）研究现状作一综述。

右原始后腹膜在右半结肠癌完整结肠系膜切除术中的解剖学观察和临床意义

目的对右半结肠癌完整结肠系膜切除术(CME)手术过程中的右原始后腹膜走行进行活体和尸体标本解剖观察,探讨该筋膜的解剖特点和临床意义。方法采用描述性研究的方法。(1)回顾性收集2020年1—10月期间,就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的17例行腹腔镜右半(扩大右半)结肠癌根治术的非连续患者的临床病理资料和手术录像,从尾侧背侧入路和尾侧腹侧入路2个方向观察右原始后腹膜结构。(2)前瞻性纳入2020年6月手术的3例腹腔镜下右半结肠癌根治手术的术后标本,进行解剖观察和组织学研究。(3)纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的5具腹部尸体标本,其中男性3例,女性2例,从头侧入路和尾侧背侧入路进行解剖观察和组织学研究。组织学研究采用Masson染色进行观察。结果(1)手术录像观察结果:17例患者均可观察到典型的右原始后腹膜结构,该筋膜为升结肠后间隙与横结肠后胰十二指肠前间隙之间的刚性障碍,应锐性切断右原始后腹膜以使两间隙相沟通,以便避免误进入右半结肠系膜内。切断后的右原始后腹膜腹侧断端沿右半结肠系膜背侧面向外侧走行,背侧断端向尾侧覆盖十二指肠水平部,继续向下移行,覆盖Gerota筋膜表面向下走行。(2)解剖观察结果:对3例腹腔镜下右半结肠癌根治手术的术后标本进行观察,见右半结肠系膜背侧面光滑完整,于十二指肠外侧缘对应区域可锚定并观察到右原始后腹膜的腹侧断端,断端呈半环形附着于右结肠系膜背侧面。组织切片并Masson染色观察,可见右原始后腹膜腹侧断端向头侧走行,与右结肠系膜背侧面紧密融合并卷曲,汇合点尾侧右半结肠系膜背侧面呈双叶结构。(3)尸体标本解剖所见:从5具腹部尸体标本观察到右原始后腹膜为薄层筋膜结构,是横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙之间的刚性障碍。分别选取右原始后腹膜腹侧断端(含右结肠系膜背侧面)、右原始后腹膜背侧断端(含部分十二指肠壁)和右结肠系膜背侧面进行组织学观察,可见右原始后腹膜腹侧断端向头侧与右半结肠系膜背侧面融合,融合水平尾侧的右半结肠系膜背侧面逐渐分开呈双层疏松筋膜结构;右原始后腹膜背侧断端覆盖于十二指肠水平部表面,于其腹侧移行至肾前筋膜表面,继续向尾侧走行。结论右原始后腹膜是横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙之间的刚性障碍,其与右半结肠背侧叶融合形成的Toldt筋膜走行至十二指肠降部和水平部边缘,再次分开,右原始后腹膜附着于十二指肠边缘,折反走行于肾前筋膜表面,而右半结肠背侧叶走行于胰十二指肠前方移行为胰十二指肠前筋膜。术中识别并切断该筋膜,从而贯通横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙,有助于保证右半结肠系膜背侧面的完整。