颈外静脉转位治疗血透通路头静脉弓狭窄一例

患者,女,47岁,因“维持性血液透析7年,内瘘吻合口缩窄术后内瘘静脉压升高6个月”于2020年11月5日收入我院。2013年10月患者因糖尿病肾脏疾病、慢性肾衰竭合并心力衰竭行右颈内静脉置管血液透析治疗,后行左前臂肘下近端桡动脉肘正中静脉动静脉内瘘(AVF)术,其后维持血液透析性每周3次。2019年6月18日患者因AVF闭塞来我院,体格检查见左肘下AVF,肘正中静脉贵要支未见,头静脉全程瘤样扩张,可及质硬条索状物,无搏动及震颤。

带隧道和涤纶套导管血液透析患者转动静脉内瘘临床分析

目的:分析带隧道和涤纶套透析导管(TCC)的血液透析患者转成动静脉内瘘的情况,为TCC患者更改通路类型提供临床依据。方法:选取2016年6月~2021年3月江苏大学附属医院收治的36例TCC患者,回顾性统计患者置管及该次入院原因、中心静脉狭窄率、动静脉内瘘手术成功率、随访12个月初级通畅率及次级通畅率。结果:TCC置入原因有:血管条件不佳(41%)、内瘘闭塞后重建困难(25%)、心功能差无法耐受动静脉内瘘手术者(17%);患者该次入院原因有:导管功能不良(47%)、导管相关性感染(19%)、拟更改动静脉内瘘(17%)、其他原因入院者(17%);61%患者有不同程度的中心静脉狭窄,中度以上狭窄者47%。36例患者动静脉瘘手术成功率为97.2%,随访12个月初级通畅率为80.6%,经过再次手术12个月累积次级通畅率为91.7%。结论:TCC患者并发症发生率较高,TCC转为动静脉内瘘有较高的成功率。透析医生及护士需要主动评估患者血管条件,及时建议更改通路类型,术后定期随访监测保证内瘘成功使用,尽量减少导管使用及相关并发症的发生。

维持性血液透析患者心血管钙化的发生率及分布特点

目的:探讨维持性血液透析(MHD)患者心血管钙化分布及相关因素。方法:选择MHD≥3月的患者144例,完善相关实验室检查,螺旋CT检测冠状动脉钙化评分(CACS,Agaston法),腹部侧位平片检测腹主动脉钙化评分(AACS,Kauppila法),心脏超声检测心脏瓣膜钙化情况,计算心血管钙化指数(CCI)。结果:本组患者影像学可见钙化的总发生率为70.83%,29.17%无钙化,普遍钙化者26.39%,选择性钙化者44.44%。冠脉钙化的患者中,CACS>100的患者占50.67%,腹主动脉钙化的患者,AACS>5者占48.48%,瓣膜钙化以二尖瓣为主(34.25%)。钙化总发生率无性别差异,随年龄和透析龄的增长而增加。AACS与CACS呈正相关(r=0.636),发生瓣膜钙化的患者CACS更高(P<0.00 1)。比较普遍钙化与无钙化的患者,年龄、透析龄、体质量指数、腹围、踝臂指数、总胆固醇、低密度脂蛋白、超敏C反应蛋白、是否糖尿病存在差异(P<0.05),而收缩压、舒张压、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素、磷结合剂和活性维生素D的用药情况未见差异(P≥0.05)。高龄、高血钙、贫血、血脂异常是冠脉钙化的独立危险因素;高龄、血脂异常是腹主动脉钙化的独立危险因素;高龄和长透析龄是心脏瓣膜钙化的独立危险因素。CCI与CACS比较有良好的特异度和灵敏度。结论:本组患者心血管钙化部位不均衡,年龄、透析龄、血钙、血脂及部分传统心血管危险因素与钙化的发生有关。CCI可能是更优质的血管钙化评价指标。

帕立骨化醇治疗血液透析患者伴继发性甲状旁腺功能亢进

目的：观察起始剂量0.06～0.08 μg/kg的帕立骨化醇治疗血液透析伴继发性甲状旁腺功能亢进患者12周的有效性和安全性. 方法：入选南京军区南京总医院肾脏科血液净化中心维持性血液透析＞3个月的患者11例（男性8例,女性3例）,全部全段甲状旁腺激素（iPTH）＞ 600 pg/ml,血钙≤2.60 mmol/l,钙磷乘积≤65mg2/dl2,帕立骨化醇起始剂量0.06～0.08 μg/kg,每4周复查iPTH,每2周复查钙、磷,治疗12周.根据iPTH下降幅度调整药物剂量,主要疗效指标为治疗12周iPTH较基线水平下降＞30％;次要疗效指标包括：治疗12周iPTH下降率,iPTH降至正常范围（150～300 pg/ml）的患者例数,药物剂量变化,血钙、血磷、钙磷乘积变化及不良事件发生. 结果：基线iPTH 1 087.0 pg/ml（802.9～1 413.0 pg/ml）,血钙2.30±0.19 mmol/L,血磷1.60±0.24 mmol/L.帕立骨化醇起始剂量6例为0.06 μg/kg,5例为0.08 μg/kg,第12周时帕立骨化醇平均用量为0.11μg/kg,有6例患者在第8周即调整达到治疗剂量.11例患者有8例iPTH下降＞30％,其中4例降至150～ 300 pg/ml,血钙平均升高8.6％,血磷平均升高21.2％,无明显不良反应发生. 结论：中等起始剂量的帕立骨化醇能有效降低iPTH水平,同时血钙、磷变化相对稳定.

维持性血液透析患者血清成纤维细胞生长因子23与血管钙化和左心室肥厚的关系

目的：观察182例维持性血液透析（MHD）患者的血清成纤维细胞生长因子23（FGF23）水平、影响因素及与血管钙化和左心室肥厚（LVH）的关系. 方法：检测血清全段FGF23水平,钙、磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、25羟维生素D及常规实验室指标,记录调节钙磷代谢的用药情况,螺旋CT检测冠脉钙化评分（CACS）,腹部侧位平片检测腹主动脉钙化评分（AACS）,心脏超声检测心脏指标. 结果：所有患者的血清FGF23水平显著升高,根据FGF23水平用四分位法将患者分为四组：组1 FGF23为77.7～1 260.8 pg/ml,组2 FGF23为1 290.9～5 934.6 pg/ml,组3 FGF23为6 969.8～27 219.7 pg/ml,组4 FGF23为27 487.3～234 869.2 pg/ml,随着组间FGF23水平升高,患者年龄更大,踝臂指数更低,血红蛋白更低,血磷更高（P＜0.05）,FGF23与血磷的相关系数为0.435（P＜0.01）.同时,血清25羟维生素D水平呈下降趋势,lgiPTH、活性维生素D的处方率、左心室质量指数（LVMI）、LVH的患病率均呈上升趋势,但无统计学差异.除了AACS≥5的患者随FGF23升高腹主动脉钙化的患病率增加外（P=0.048）,其余各组血管钙化患病率及严重程度有升高趋势,但无统计学差异. 结论：血清FGF23水平在MHD患者中明显升高,与血磷升高正相关.高FGF23水平的患者腹主动脉钙化（AACS≥5）的患病率增加,未发现血清FGF23与冠状动脉钙化、LVH患病率的相关性.

离心/膜分离组合式双重血浆置换治疗的临床初步应用

目的：建立一种离心式与膜式血浆分离技术组合的新型双重血浆置换（DFPP）模式,通过前瞻、非随机对照研究与膜式DFPP比较,观察其临床治疗的有效性、安全性及优势。方法：入选因抗肾小球基膜（GBM）抗体或抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）介导疾病需行DFPP的患者,分为两组：已有中心静脉导管及可充分抗凝者接受膜式DFPP,其余患者接受组合式DFPP。前者采用血浆分离器MPS07分离血浆,后者采用血细胞分离机分离血浆,两组均经二级血浆成分分离器EC20W进行再处理。单次治疗处理1.5倍血浆量,每次补充35~45g人血白蛋白。结果：入选32例患者（男性15例）,膜式DFPP组14例,组合式DFPP组18例。共行DFPP 79次,其中膜式DFPP 27次。膜式及组合式DFPP对Ig G、Ig A、Ig M的下降率无差别;白蛋白补充量及治疗后血清白蛋白的下降率亦无明显差别;血小板下降率两者相似（P=0.114）;但膜式DFPP致病抗体的下降率显著低于组合式DFPP[（25.62%±11.67%）vs（36.78%±16.44%）,P=0.043]。膜式DFPP组治疗中血流量显著高于组合式DFPP组（P〈0.001）;组合式DFPP低分子肝素使用量明显少于膜式DFPP（P〈0.001）;组合式DFPP没有增加分离器凝血、溶血、破膜等不良反应。结论：离心/膜分离组合式DFPP除明显技术优势包括血流量要求低、抗凝需求低外,还具有更好的致病性抗体清除效果,其对血小板的影响与传统DFPP并无差别,不良反应发生率低,具有较好的应用前景。

临床中晚期糖尿病肾病进展的风险因素研究

目的了解CKD3至5期且未进入肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)的糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)患者的肾功能进展情况,为持续改进透析前CKD管理提供依据。方法采用单中心回顾性研究,纳入2015年3月—2019年8月于江苏大学附属医院CKD管理门诊规律随诊并进入RRT的71例DKD患者,收集其基本资料,采用Kaplan-Meier法计算患者初次随访至进入RRT的病程,并采用多因素Cox回归分析影响DKD患者肾脏病程进展的危险因素。结果纳入患者年龄为(63.93±10.31)岁,男性48例(67.6%)。Kaplan-Meier生存分析显示所有患者进入RRT的中位病程为480 d,CKD3期患者的中位病程为557 d,CKD4期患者的中位病程为468 d,CKD5期患者的中位病程为212 d;CKD3、4、5期患者进入RRT的中位病程的差异有统计学意义(χ^(2)=7.035,P=0.03)。多因素Cox分析结果显示,糖尿病视网膜病变、胆固醇水平升高、24 h尿蛋白定量增加,以及未使用ACEI或ARB类药物是DKD进展的危险因素。结论伴有大量蛋白尿的DKD患者进入CKD3至5期后,肾衰竭进展较快,应早期对DKD进行筛查,加强血脂的管理;应早期使用ACEI或ARB类药物,以延缓DKD进展。

维生素K与慢性肾脏病患者的血管钙化

心血管疾病(CVD)是慢性肾脏病尤其是透析人群中的第一位死亡原因,血管钙化在CVD发生发展的过程中起了重要作用。维生素K依赖蛋白有抑制血管钙化的作用,维生素K作为辅因子在其中担任了重要角色,缺乏维生素K会导致严重的血管钙化,补充后能减轻甚至逆转钙化。本文简要介绍维生素K参与血管钙化的过程和临床应用维生素K的意义。

血液透析病人猝死发生率及相关因素分析

猝死是指在出现症状后的短时间内(1~24 h)突然和意外的自然死亡。根据美国肾脏病数据系统显示,猝死是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人最主要的死亡原因,约占总死亡人数的28%[1],且透析龄越长,猝死风险越高。由于血液透析本身对机体代谢和心血管系统的影响,使传统的危险因素不足以解释MHD人群的高猝死发生率。MHD病人猝死相关危险因素及发生机制目前尚无统一定论[2-3]。本文对我中心9年来死亡的MHD病人作一回顾性分析,统计猝死发生率、查找猝死相关危险因素,以期提高MHD病人生存率。

单中心近五年新增首次血液透析患者流行病学特征研究

背景血液透析(HD)是终末期肾脏病(ESRD)患者主要的治疗方法之一,随着HD患者人数逐年增多,如何提高透析质量越来越为临床工作者所重视。ESRD患者需长期透析,给社会、家庭带来巨大负担,因此深入了解HD患者的流行病学特点和变化趋势是预防和治疗的关键。目的通过对新增首次HD患者进行分析,旨在探讨HD患者相关变化趋势,从而为进一步提高透析质量和改善患者预后提供依据。方法回顾性分析近五年2016—2020年江苏大学附属医院血液净化中心662例新增首次HD患者的原发病资料,按照年份、性别、年龄、首次就诊原因、原发病、首次血管通路及长期血管通路选择、并发症、随访1年内患者死亡原因等因素探讨HD患者相关变化趋势。结果(1)新增首次HD患者共计662例,男女比例为1.38∶1。(2)新增首次HD患者中>40岁占90.03%,61~70岁患者占28.1%。(3)新增HD患者原发病前3位分别为糖尿病肾病(DKD)、慢性肾小球肾炎(CGN)和高血压肾病(HN);21~40岁HD患者原发病以CGN为主;41~70岁HD患者原发病以DKD为主;≥71岁HD患者原发病以DKD、HN为主。(4)首次血管通路中,非隧道导管(NTC)占76.9%(509/662);自体动静脉内瘘(AVF)占19.9%(132/662);入院后进一步选择AVF的患者占82.1%(256/312);带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)置管占9.0%(28/312)。(5)常见并发症为肾性贫血100.0%(662/662)、肾性高血压77.0%(510/662)、消化道症状66.2%(438/662)、代谢性酸中毒50.2%(332/662)、心力衰竭及其他心血管事件43.2%(286/662)。(6)随访1年内96.8%(641/662)患者存活,放弃与死亡患者年度占比减少;选择肾移植及改行腹膜透析患者年度占比略有波动;心脑血管事件是随访1年内主要的死亡原因。结论本中心2016—2020年新增首次HD患者以中老年为主,男性患病率高于女性;DKD、CGN及HN是ESRD主要发病原因,且DKD、HN发病年龄较CGN大,NTC仍是初次透析的主要血管通路,肾性贫血、肾性高血压、消化道症状、代谢性酸中毒、心力衰竭及其他心血管事件是新增首次HD患者主要并发症。应加强患者的就医意识及对肾脏专科医师的继续教育,以期达到患者适时建立长期血管通路、适时透析治疗的目的。同时关注新增HD年龄偏高的男性DKD患者心脑血管事件的发生风险,积极采取干预措施,降低其死亡率。

前臂尺动脉-贵要静脉内瘘在维持性透析患者中的临床应用

目的比较前臂尺动脉-贵要静脉内瘘(观察组)与桡动脉-头静脉标准内瘘(对照组)的应用效果,从而探讨其在终末肾病患者长期透析治疗中的应用价值。方法回顾性分析2018年1月至2019年5月在江苏大学附属医院肾内科行前臂自体动静脉内瘘的154例患者(观察组10例、对照组144例)的临床资料,术后随访2年,统计分析2种手术方式在成熟时间、感染率、并发症发生率和1、6、12、24个月初级通畅率及次级通畅率等数据上的差异。结果两组患者在原发糖尿病肾病、年龄、性别构成及外周血管疾病等方面差异均无统计学意义(P>0.05),所有患者内瘘手术成功,术中无重要血管神经损伤、大出血等情况发生,术后内瘘通畅,未见内瘘感染、肿胀手、内瘘肢体窃血及心功能不全等。观察组平均成熟时间(37.00±13.40)d,对照组平均成熟时间为(30.00±2.00)d,两组平均成熟时间差异有统计学意义(t=6.227,P<0.001)。并发症方面:观察组1例假性动脉瘤,对照组瘤样扩张1例。初级通畅率:观察组1、6、12、24个月初级通畅率分别为70%、60%、60%、60%,对照组12个月及24个月初级通畅率分别为98.61%、96.13%、92.36%、88.19%。两组初级通畅率差异有统计学意义(χ^(2)=9.902,P=0.002)。次级通畅率:观察组1个月80%,6个月80%,1年70%,2年70%;对照组1个月98.61%,6个月97.22%,1年96.53%,2年96.53%。两组次级通畅率差异有统计学意义(χ^(2)=21.32,P<0.001)。结论前臂尺动脉-贵要静脉内瘘手术感染率和并发症发生率低,但较前臂桡动脉-头静脉内瘘标准内瘘有较低的1、6、12、24个月初级通畅率及次级通畅率,且成熟时间相对长,一定条件下可作为备选方案。

小剂量阿加曲班联合枸橼酸体外抗凝的疗效

目的:初步观察连续性肾脏替代治疗(CRRT)采用常规抗凝方法(小剂量低分子肝素联合枸橼酸)疗效不佳者切换为小剂量阿加曲班联合枸橼酸抗凝后的效果及安全性。方法:入选南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心ICU接受CRRT并采用小剂量低分子肝素联合枸橼酸抗凝效果不理想(滤器寿命<24h),且因可能存在的出血风险无法进一步增加低分子肝素剂量的患者,入选后改为小剂量阿加曲班联合枸橼酸抗凝治疗。主要观察切换抗凝方案后滤器使用寿命,其次是治疗期间出血发生率及患者凝血功能、血细胞变化情况。结果:入选20例患者,原抗凝方案中低分子肝素首剂35.2±10.43 IU/kg,维持剂量3.3±0.89 IU/(kg·h),联合局部枸橼酸抗凝(RCA)。如滤器寿命不足24h即入选。RCA维持原方案不变,在更换新滤器时用阿加曲班替代低分子肝素,首剂45.9±14.02μg/kg,维持剂量0.12±0.05μg/(kg·min)。生存分析显示,在抗凝方案切换前中位滤器寿命14.0h(95%CI,7.91～20.10 h);切换后中位生存时间明显延长至48.0h(95%CI 25.1～70.93,P<0.001)。阿加曲班联合枸橼酸治疗对Hb、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值和纤维蛋白原水平无明显影响;血小板及白细胞计数出现下降(P<0.05),但幅度很小。20例患者在抗凝方案切换前后及研究结束后72h内均未发生出血相关并发症。结论:CRRT采用低分子肝素联合枸橼酸抗凝效果不理想时,切换为小剂量阿加曲班联合枸橼酸抗凝后滤器使用寿命明显延长,达到满意抗凝效果,且对凝血功能无明显影响、出血相关不良反应无明显增加。