肝硬化门静脉高压症围手术期管理中应坚持“三精”原则

非移植手术治疗肝硬化门静脉高压症在我国依然是常用的方法,其治疗地位不可替代[1]。虽然围绕肝硬化及其并发症的诊治已有较多专家共识和指南[1-4],但对于肝硬化门静脉高压症围手术期管理方面内容涉及较少。笔者总结本院肝硬化门静脉高压症围手术期管理经验如下。

针式组合式器械胆囊底悬吊两孔法腹腔镜胆囊切除术的技术改进及疗效分析

目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)的实用减孔技术及其临床效果。方法回顾性分析2010年7月至2023年12月在宁夏回族自治区人民医院、内蒙古乌海市人民医院、宁夏吴忠市人民医院、宁夏海原县人民医院和宁夏中卫市人民医院共计1120例接受针式组合式器械胆囊底悬吊两孔法LC的患者的临床资料。经脐切口采用细头穿刺器、经剑突下微切口采用3mm穿刺器以及对胆囊动脉及胆囊管采用线扎法,分析该技术改进的临床效果。结果1120例患者中,慢性结石性胆囊炎816例,胆囊息肉82例,急性结石性胆囊炎222例。全部采用针式组合式器械悬吊胆囊底部,经脐孔上缘下方弧形切口分别插入10 mm镜鞘和5 mm操作鞘或在镜鞘旁直接插入无损伤钳;其中剑突下采用5 mm穿刺鞘890例,采用3 mm穿刺鞘230例;胆囊管和胆囊动脉的处理采用5 mm Hem-o-lok夹715例,采用丝线结扎405例。1120例中需要在右锁骨中线肋缘下增加5mm穿刺孔68例,增孔率6.07%,其中在右腋前线肋缘下再增加5mm穿刺孔21例;该68例中,因胆囊炎症重或感染胆汁外溢或胆囊大部切除需要腹腔引流而增孔者51例,因胆囊周围致密粘连或操作出血不易控制而增孔者17例。无中转开腹病例;平均手术时间(41.5±18.8)min,其中胆囊底针式器械悬吊操作时间(3.8±2.4)min;平均出血量(10.5±5.8)mL;无胆漏、胆管损伤及术后严重出血并发症。结论针式组合式器械胆囊底悬吊两孔法LC具有显露充分及操作简便的优点,可顺利完成打结技术及采用3mm器械的操作。

基于胸骨体下端为骨性标志的门静脉压力测定方法及其临床应用

目的 探讨以胸骨体下端为骨性标志门静脉压力直接测定方法的可行性。方法 在CT多平面重建下观察胸骨体下端解剖结构及其在轴位的特征。在临床测压时,以CT轴位胸骨体下端为骨性标志测定门静脉主干中点的中心点至胸骨体下端表面皮肤的距离(A值),再通过胃网膜右静脉留置导管以胸骨体下端表面皮肤为零点测定门静脉压力的水柱高度(B值),将A值与B值相加即为门静脉自由压力。结果对260例手术治疗的门静脉高压症患者应用该法通过胃网膜右静脉留置导管进行门静脉压力测定,同一患者的A值恒定,不同患者间A值波动范围7.6~13.2 cm,B值反映门静脉压力变化。结论 胸骨体下端作为门静脉自由压力测定的骨性标志在CT下及手术中均易定位,该法准确可靠、经济实用。

腹腔镜胆囊次全切除术治疗急性结石性胆囊炎合并肝硬化的疗效分析

目的探讨腹腔镜胆囊次全切除术治疗急性结石性胆囊炎合并肝硬化的可行性及临床疗效。方法2019年1月~2021年12月我院行腹腔镜手术治疗的急性结石性胆囊炎合并肝硬化病人92例,其中48例行腹腔镜胆囊次全切除术为LSTC组(研究组),44例行腹腔镜胆囊完全切除术为LC组(对照组)。分析并对比手术时间、术中出血量、术后腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症。结果腹腔镜胆囊次全切除术组的手术时间为(32.13±17.52)分钟、术中出血量为(92.52±35.67)ml,腹腔镜胆囊全切除术组的手术时间为(49.11±23.26)分钟、术中出血量为(159.18±45.26)ml,其手术时间、术中出血量比较,差异有统计学意义(P<0.05),两组术后腹腔引流管拔除时间、术后并发症发生率、术后住院时间、住院费用比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜胆囊次全切除术安全可行,其手术时间短、出血少、并发症少、术后恢复快,是急性结石性胆囊炎合并肝硬化(Child A、B级)病人可行的一个治疗选择。

脾切除联合贲门周围血管离断术治疗TIPS术后食管胃底静脉曲张复发破裂出血17例体会

目的探讨脾切除联合贲门周围血管离断术治疗经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术后食管胃底静脉曲张复发破裂出血的安全性及有效性。方法回顾性分析2016年5月至2021年4月宁夏回族自治区人民医院TIPS术后食管胃底静脉曲张复发破裂出血行脾切除联合贲门周围血管离断术17例患者的临床资料。统计其手术时间、术中出血量、术后并发症及复发率,分析手术安全性及疗效。结果全部患者完成了脾切除联合贲门周围血管离断术。行原位脾切除8例、传统法脾切除7例、包膜内脾切除2例;紧贴胃、食管下段选择性贲门周围血管离断术11例、保留自发性胃肾分流的选择性贲门周围血管离断术6例。平均手术时间186 min(145~518 min),手术出血量348 mL(225~2500 mL),无手术死亡病例。术后门静脉血栓3例,肺部感染1例,肝性脑病1例。术后2年食管胃底静脉曲张消失6例,轻中度残留10例,重度静脉曲张1例。结论脾切除联合贲门周围血管离断术是治疗TIPS术后食管胃底静脉曲张复发破裂出血的有效方法。

腹腔镜胆总管探查胆道内支架管引流术

目的探讨腹腔镜下胆总管探查术中放置胆道内支架引流管及胆总管切口原位缝合的方法及效果。方法对12例胆囊结石合并胆总管结石患者采取腹腔镜下胆囊切除加胆总管探查术。清除结石后,将8F J型支架管通过导丝置入十二指肠。导管近端用快速吸收线固定于胆管壁。胆总管切口原位缝合关闭。结果术后平均住院时间5 d,术后引流管随粪便平均排出时间14 d。2例术后血清淀粉酶短暂升高。无胆漏、堵管、提前脱管、导管滞留、导管退入胆道等并发症发生。结论在腹腔镜胆总管探查术中经胆道镜和导丝向十二指肠内放置8F J型支架管是既方便又安全、有效的方法,放置内支架管可放宽胆总管切口原位缝合的指征,从而进一步减少T管引流的相关并发症。

腹腔镜胆总管探查定期自行脱落J型胆道支架引流术150例报告

目的总结定期自行脱落胆道支架在腹腔镜胆总管探查术中的应用效果、适应证及操作方法。方法应用吸收线和聚氨酯导管制成定期自行脱落J型胆道支架。在胆总管切开清除结石后,将导丝经胆道镜操作孔置入十二指肠,将支架套住导丝,用推送器将支架的猪尾端送入十二指肠,另一端留在胆管内。胆总管切口一期缝合关闭。结果应用该法治疗胆总管结石150例,平均手术时间(126±36)min,术后住院时间(6.5±3.6)d,149例自行排出支架,排出时间为:快释放支架(13.6±2.6)d,慢释放支架(28.0±4.6)d。另1例于术后第28天经内镜取出。术后第1天出现短暂胰淀粉酶增高32例(21.3%),均无胰腺炎临床表现及影像学改变;发生胆漏3例(2.0%),2例经保守治疗痊愈,1例经ENBD治愈。发现残余结石1例(0.67%),于术后30 d经内镜取石后痊愈。术后随访6～66个月(平均36个月),无胆管狭窄及结石复发。结论腹腔镜胆总管探查定期自行脱落胆道支架引流术安全有效,是更具微创和成本效益的胆道引流方法。

胆总管探查切口一期缝合内支架引流术

目的 探讨胆总管探查术中放置改良内支架及胆总管切口一期缝合的方法及效果。方法 对39例胆囊结石合并胆总管结石的患者分别采用开腹及腹腔镜下胆囊切除及胆总管探查术，清除结石后，置入8FJ型支架管，将其远端通过导丝放入十二指肠。支架管近端用快吸收线固定于胆管壁。胆总管切口一期缝合关闭。结果全部支架管在术后随粪便排出，平均排出时间为13（10-18）d。3例术后血清淀粉酶短暂升高。无胆漏、堵管、提前脱管、导管滞留、导管退入胆道等并发症发生。结论胆总管探查术中经胆道镜和导丝向胆管和十二指肠内放置自行脱落J型支架管方便、易掌握，是安全、有效的胆道引流方法。置放内支架管可放宽胆总管切口一期缝合的指征，并可减少T型管引流的相关并发症。

逆行胆道引流术在原发性胆管结石手术中的应用

目的 探索在原发性胆管结石手术中保留胆囊的手术方法。方法 对 2 1例原发性胆管结石病人在手术中逆行经胆道置管引流术。其中 1 0例肝外胆管结石者在明确胆道远端通畅、结石已取净、胆囊无增厚粘连及结石后 ,逆行穿刺经右肝置管外引流。另 1 1例肝内胆管结石者 ,行肝部分切除 ,经肝断面胆管残端或联合总胆管切开探查取石 ,从肝断面胆管残端置管逆行引流 ,切开的总胆管原位缝合关闭。结果 术后经引流管造影显示肝外胆管无明显狭窄及成角 ,胆囊显影良好。术后随访 6个月～ 9年 ,B超检查无胆管狭窄及复发结石 ,所有保留的胆囊未形成结石。结论 两种逆行引流术式对肝外胆管及保留的胆囊无不良影响 ;原发性胆管结石术后保留的胆囊内不易形成结石。

自行脱落胆道支架在胆总管探查术中的应用研究

胆总管探查后T管引流是传统的手术方式．由于其引流时间长及并发症较多．一直有学者探索替代T管引流的方法。曾有逆行经肝胆道引流、经胆囊管探查引流、不置引流的胆总管切口原位缝合以及顺行胆道支架引流的报道，但各有优缺点及使用局限性。笔者研制了一种能在术后2周自行脱落的胆道支架．并分别应用于腹腔镜及开腹胆总管探查手术，报告如下。

脾静脉插管推注肝素预防断流术后近期门静脉系血栓形成

目的探讨门静脉高压症断流术后门静脉系血栓形成的预防措施。方法对门静脉高压症行脾切除联合断流术的48例患者行脾静脉插管，外接给药泵固定于体外。术后每天经给药泵注入肝素盐水．2-3周后拔管。结果术后3周内门静脉系无血栓形成，术后3个月血栓形成3例（6．25％）。结论经脾静脉插管外接给药泵注入肝素是预防门静脉高压症断流术后门静脉系血栓形成的有效方法。

眼镜蛇形自行脱落胆道支架在改良四孔法腹腔镜胆总管探查术中的应用体会

目的:探讨新式自行脱落胆道支架在改良四孔法腹腔镜胆总管探查手术中的应用价值及其临床效果。方法:应用聚氨酯导管制成眼镜蛇形自行脱落胆道支架,为70例胆总管结石患者行改良四孔法腹腔镜胆总管切开取石、导丝置入、支架置入及胆总管切口一期缝合术。结果:手术时间90～155min,平均(106±95)min;出血量20～110mL,平均(35±15)mL。术后第1天出现短暂胰淀粉酶增高18例(25.71%),无急性胰腺炎发生。术后发生胆漏1例(1.43%),经内镜下鼻胆管引流术痊愈。术后住院3～9d,平均(4.5±2.9)d。支架均经肠道排出体外,支架排出时间2～7d,平均(4.2±1.5)d。结论:腹腔镜胆总管探查术中应用眼镜蛇形自行脱落胆道支架可达到有效胆道减压的目的,从而扩大了胆总管切口一期缝合的适应证,改良四孔法使手术操作更加方便快捷。

术中逆行穿刺经皮肝胆道置管术

为了减少胆道探查术后各种并发症，我们对１８例胆道探查病人实施逆行穿刺法经皮肝胆道置管术代替放置Ｔ型管。全部病人在术中经胆道镜或胆道造影检查。在明确胆道远端通畅、结石已取净后行逆行穿刺置管，均一次穿刺成功。术后引流通畅，无脱管、胆道出血及胆漏发生。术后造影显示胆道无狭窄及成角。术后第８天拔管。术后平均住院时间为１０天。我们认为该方法是安全有效的胆道探查引流术，可部分性替代Ｔ型管引流。

经皮胆囊镜下化学性胆囊切除术的可行性研究

化学性胆囊切除术（ｃｈｅｍｉｃａｌｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ）是Ｓａｌｏｍｏｎｏｖｉｔｚ等〔１〕于１９８４年首次提出的代替手术胆囊切除的方法。１０余年来，国内外学者对该技术进行了较深入的研究，但仍然存在着胆囊管及胆囊闭合不全的问题。笔者通过动物...

术中经皮肝胆道置管引流术

虽然胆道探查术后置T管外引流已有近百年的历史,但因置T管可引起较多并发症,近年来有人试图不置T管而将胆总管切口直接缝合关闭,虽有成功的报道,但因术后早期可能有乳头水肿及胆道运动障碍,有导致术后胆管炎及胆瘘的危险。

门静脉高压症并胃静脉曲张断流术中自发性胃肾分流道的保护及其意义

目的探讨门静脉高压症并胃静脉曲张及自发性胃肾分流道时选择性断流的手术方法及其临床疗效。方法对手术前门静脉CT检查发现有胃静脉曲张伴自发性胃肾分流道的患者,在脾切除术后离断结扎胃静脉曲张的输入血管,保留自发性胃肾分流道。纵行离断肝胃韧带。不对食管下段及胃底贲门进行游离。观察门静脉压力变化、手术时间、手术出血量、术后胃肠功能恢复情况、门静脉血栓发生率、胃静脉曲张消失率以及复发出血率。结果本组共31例,手术时间(221±128)min,手术出血量(326±228)mL,术中门静脉自由压力为切脾前(35.5±17.52)cmH_2O、切脾后(26.5±21.35)cmH_2O、断流后(28.3±22.61)cmH_2O。术后平均胃管拔除时间(2.8±1.5)d,无胃瘫及肝性脑病发生,术后随访时间22个月(6～48个月),无复发出血,胃静脉曲张消失26例(83.87%)、明显缩小5例(16.13%),CT显示原胃肾分流道通畅,发生门静脉血栓3例(9.68%)。结论保护自发性胃肾分流道的选择性断流术可有效降低胃食道静脉曲张的压力,达到防治出血的目的;同时不影响来自肠系膜上、下静脉血流进入肝脏代谢,达到选择性分流术的效果。不游离食管下段及胃底贲门可简化手术操作,降低手术并发症。

胆总管探查切口一期缝合与支架置入后一期缝合动物实验对比研究

目的比较胆总管探查切口一期缝合与支架置入后一期缝合的动物实验效果。方法选择小型家猪16只,胆总管探查后分别行胆管切口一期缝合和置入自行脱落胆道支架后切口一期缝合。术后观察胆漏发生率、胆管切口处狭窄程度及组织病理学变化。结果单纯一期缝合组胆漏率、胆管狭窄程度明显高于支架引流后一期缝合组,单纯一期缝合易发生腹腔粘连,胆管切口处炎细胞浸润及纤维化更加明显。结论在胆总管探查术中置入胆道支架再行切口一期缝合可有效降低术后胆漏及胆管狭窄率。

逆行经肝胆道引流在胆管结石手术中的应用

目的 :探索可代替T管引流的手术方法。方法 :对 49例肝内外胆管结石病人术中实施逆行经肝胆道引流术。其中 37例逆行穿刺经右肝置管外引流 ;12例从肝胆管残端置管逆行引流。总胆管切口原位缝合关闭。结果 :逆行穿刺引流者术后并发气胸及引流管出血各 1例 (5 4% ) ,术后平均第 8天拔管。逆行经肝胆管残端置管引流者术后残余结石 4例 ,均经引流窦道取净。保留胆囊 19例 ,术后造影 ,胆囊显影良好。术后随访 6月～ 9年 ,B超检查无胆管狭窄及复发结石 ,保留的胆囊未形成结石。结论 :逆行穿刺经肝胆道引流术后带管时间短 ;逆行经肝管残端引流对术后残余结石的处理较方便。两种引流术式对肝外胆管及保留的胆囊无不良影响。

原位脾切除联合贲门周围血管离断术的改进

目的:探讨脾切除联合贲门周围血管离断术的改进方法。方法:采取改进的原位脾切除术,在保持脾脏原位状态下紧贴脾脏离断脾蒂及脾周韧带,最后离断脾上极的胃短血管。在贲门周围血管离断时采取紧贴胃及食管分离的选择性血管离断术,保留迷走神经前后干。经脾静脉插管并于术后向脾静脉内持续滴注肝素盐水以预防门静脉系血栓形成。结果:用该法治疗31例,术后门静脉自由压力(FPP)平均下降8cm水柱,手术出血量平均420mL,无手术死亡,术后近期无胃排空障碍及门静脉血栓形成。随访12～36个月,无复发出血及肝性脑病,术后6个月彩超发现门静脉矢状部血栓3例(9.68%)。结论:三贴近法脾切除加贲门周围血管离断术出血少,可有效降低门静脉压力;经脾静脉插管滴注肝素盐水可有效降低术后门静脉血栓发生率。

胆道探查术后逆行经肝胆道引流术

目的 探索可代替T管引流的胆道手术方法。方法 对 37例胆道探查病人实施逆行穿刺经肝胆道置管引流。在明确胆道远端通畅、结石已取净后 ,在B超导引下逆行穿刺经肝置管外引流 ,均一次穿刺成功。结果 术后引流通畅 ,无脱管及胆漏发生。术后发生气胸及引流管出血各 1例 ,经保守治疗后痊愈。术后平均第8天拔管。胆囊保留 12例 ,术后造影显示肝外胆管无明显狭窄及成角 ,胆囊显影良好。动物实验 :应用 6只仔猪进行经肝胆囊置管引流试验。在术后第 8天肝被膜与壁层腹膜在引流管周围形成致密粘连 ,肝内引流管周围形成一层完整的纤维组织 ,拔管后肝内窦道很快自行闭合 ,阻止胆汁溢出。结论 经肝逆行穿刺置管是安全有效的胆道探查引流术。总胆管内不置T管可使肝外胆管保持正常的生理曲度、术后带管时间缩短、保留的胆囊免受T管压迫及窦道粘连。