多重耐药菌快速检测对改善严重腹腔感染预后的临床价值

目的探究耐药菌快速检测的临床应用对并发碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌(CRE)血流感染的严重腹腔感染患者预后改善的价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集东部战区总医院普通外科2022年2月至2023年2月期间收治的73例伴脓毒症或脓毒性休克、并发CRE血流感染的严重腹腔感染患者的临床资料。依据诊疗过程中,是否针对首个CRE阳性血培养样本进行胶体金免疫层析法(GICA)检测,将患者分为GICA组(17例)和常规检测组(56例)。GICA组和常规检测组的年龄[分别为(55.9±17.3)岁和(47.6±16.4)岁]、性别(分别为16例男性、1例女性和41例男性、15例女性)、Charlson合并症指数中位数[分别为3.0(2.0,4.0)和3.0(2.0,4.8)]、脓毒性休克(分别为10例和39例)和急性肾损伤(分别为8例和40例)等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者的血培养标本均常规进行传统细菌鉴定及药物敏感检测;GICA组患者使用GICA试剂盒直接检测阳性血培养标本,进行碳青霉烯酶检测。主要观察指标为两组患者自CRE血流感染发作到启用针对性抗生素及合理抗生素的时间以及首次CRE血流感染后28 d和90 d病死率。次要观察指标包括微生物清除率、住院时长和重症监护室(ICU)住院时长。结果GICA组患者血流感染微生物清除率相较于常规检测组升高,差异有统计学意义[15/17比60.7%(34/56),χ^(2)=4.476,P=0.034];28 d病死率[5/17比44.6%(25/56),χ^(2)=1.250,P=0.264]、90 d病死率[8/17比53.6%(30/56),χ^(2)=0.222,P=0.638]、中位住院时长[37.0(18.0,46.5)d比45.5(32.2,64.8)d,Z=-1.867,P=0.062]以及中位ICU住院时长[18.0(6.5,35.0)d比32.0(5.0,51.8)d,Z=-1.251,P=0.209]均有下降趋势,但差异尚无统计学意义。GICA组自血流感染发作到启用针对性抗生素的中位时间为49.0(38.0,69.0)h,短于常规检测组的163.0(111.8,190.0)h,差异有统计学意义(Z=-5.731,P<0.001);启用合理抗生素的中位时间为40.0(38.0,80.0)h,较常规检测组[68.0(38.2,118.8)h]短,但差异没有统计学意义(Z=-1.686,P=0.093)。结论GICA碳青霉烯酶检测相较传统药敏检测,可以更快速地获得致病菌产碳青霉烯酶的信息,以指导早期精准使用抗生素,"先酶后菌"的抗感染策略有改善预后、降低病死率的潜力。

腹腔开放并发肠空气瘘191例诊疗分析

目的探讨腹腔开放患者并发肠空气瘘的临床诊治特点。方法采用观察性研究方法。对南京大学医学院附属金陵医院(东部战区总医院)暨全军普通外科研究所2012年1月至2021年1月期间,收治的腹腔开放并发肠空气瘘患者的临床资料进行回顾性分析。观察指标主要为患者的基本信息、原发病、腹腔开放原因、肠空气瘘的瘘口位置及其瘘口管理策略(三套管近端肠管收集肠液,远端回输;或使用3D打印肠瘘支架进行封堵)、腹腔开放治疗时间、确定性手术(切除瘘段肠管后,采取腹壁组织层次分离技术并根据缺损大小及腹壁顺应性,选择放置生物补片行肠道重建和腹壁修补)等待时间及腹壁缺损处理方法、入住重症监护室(ICU)和总住院时间等。根据腹腔开放创面临时关腹的措施分为创面植皮组和单纯缝合皮肤组,并分析比较两组患者的临床特征和治疗情况。结果共计收治214例腹腔开放并发肠空气瘘的患者,除去23例死亡(11例多器官功能衰竭,5例腹腔出血,4例肺部感染,气道出血、坏死性筋膜炎及外伤致颅脑损伤各1例)外,191例实施确定性手术的患者纳入分析。男性156例(81.7%),年龄(46.5±2.5)岁。原发病中外伤89例(46.6%),胃肠肿瘤31例(16.2%),消化道穿孔22例(11.5%),肠梗阻17例(8.9%),急性胰腺炎和其他32例(16.8%)。腹腔开放原因依次为严重腹腔感染(137例,71.7%)、损伤控制性手术(29例,15.2%)和腹腔高压(25例,13.1%)。瘘口位置:胃15例(7.8%),小肠105例(55.0%),结肠25例(13.1%),多发瘘46例(24.1%)。单纯缝合皮肤组104例,创面植皮组87例。相较创面植皮组,单纯缝合皮肤组男性患者占比更低[74.7%(65/87)比87.5%(91/104),χ^(2)=5.176,P=0.023],年龄更大[(48.3±2.0)岁比(45.0±1.9)岁,t=-11.671,P<0.001],外伤患者占比更少[32.2%(28/87)比58.7%(61/104),χ^(2)=13.337,P<0.001];重症监护住院时间更短[(8.9±1.0)d比(12.7±1.6)d,t=19.281,P<0.001],总住院时间更短[(29.3±2.0)d比(31.9±2.0)d,t=9.021,P<0.001];结肠瘘占比更高[18.4%(16/87)比8.7%(9/104),χ^(2)=3.948,P=0.047],但是多发瘘更少[11.5%(10/87)比34.6%(36/104),χ^(2)=14.440,P<0.001]。瘘口管理方面,与创面植皮组比较,单纯缝合皮肤组使用3D打印肠管支架封堵方法占比更高[60.9%(53/87)比43.3%(45/104),χ^(2)=5.907,P=0.015],实施临时关腹时间更短[(9.5±0.8)d比(16.0±0.6)d,t=66.023,P<0.001],确定性手术时间间隔更短[(165.0±10.7)d比(198.9±8.3)d,t=26.644,P<0.001],生物补片使用率更低[56.3%(49/87)比71.2%(74/104),χ^(2)=4.545,P=0.033]。结论腹腔开放并发肠空气瘘以男性患者多发,创伤和胃肠肿瘤为常见病因,严重腹腔感染为腹腔开放的主要原因;瘘口位置以小肠多见。肠液收集回输及3D打印肠瘘支架封堵后行创面植皮及单纯缝合皮肤法是处理腹腔开放并发肠空气瘘的有效方法,更早地进行单纯缝合皮肤法关腹可缩短确定性手术等待时间及减少生物补片使用率。