全要素外科模拟手术教学在实习医生技能培训中的应用初探

目的设计真实、全面的全要素外科模拟手术教学模式用于实习医生的临床技能培训,并观察该模式与传统规范化培训的效果差异。方法将实习医生随机分为试验组(全要素外科模拟手术教学组)与对照组(传统规范化培训教学组)。试验组依据课题组编写的《全要素外科模拟手术教学》教程进行培训,对照组则依据传统教材中的方法进行培训。培训完成后对学生的外科基本技能操作进行考核,以调查问卷形式收集学生对自我学习效果及教学方式接受度等反馈结果。结果共纳入80名实习医生,其中试验组与对照组各40名。试验组在外科临床技能操作考核中,消毒铺巾、切开缝合、结扎止血、换药拆线、清创、脓肿切开、胸腔闭式引流拔除成绩均高于对照组(P均<0.01),且试验组对自我操作能力、自我临床思维能力、自我学习效率、教学方式接受度评分均高于对照组(P均<0.05)。结论全要素外科模拟手术教学能够显著提高实习医生的临床操作水平,且实习医生对该教学模式的接受度更好,满意度更高。

环境友好视角下的寒地儿童医院更新设计研究——以哈尔滨医科大学附属第六医院新建综合住院楼工程项目为例

从寒地既有医院的更新设计角度,以哈尔滨医科大学附属第六医院新建综合住院楼工程项目的创作实践为例,借鉴城市人居环境规划中的环境友好理念,提出对原有环境友好、空间环境友好和生态环境友好三个层面的设计策略,为寒地大型医院的可持续更新设计提供参考。

寒地既有大型综合医院更新设计研究——以大庆油田总医院新建门诊医技楼建设工程为例

在寒地既有大型综合医院的更新发展中,如何统筹现有资源,制定更新策略,是设计中十分重要的内容。本文结合大庆油田总医院新建门诊医技楼建设工程的设计探讨,通过对既有条件、更新需求等重要影响因素的分析,总结出更为合理的、科学的、适应时代需求的医院院区更新设计方法,为今后既有大型综合医院的长期可持续发展,以及医疗环境品质的提升提供重要的设计参考。

2019.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》更新要点解析

2019.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》与2018.V4版《NCCN结直肠癌诊治指南》相比,其做出了一些能改变临床实践的更新.本文就2019.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》中最为重要的几个更新要点进行了分析与解读,主要包括:(1)新增"BRAF基因"作为指导治疗的一个指标;在所有标记"KRAS野生型和NRAS野生型"作为指征的地方,同时需标记"BRAF野生型";(2)"微卫星不稳定性(MSI)和错配修复基因(MMR)检测"章节中对"BRFA基因V600E突变与林奇综合征相关性的内容"做了修改和补充,并且说明了免疫组化检查的结果及其含义;(3)新增了2个针对BRAF基因V600E突变患者的后续治疗方案:达拉非尼+曲美替尼+(西妥昔单抗或帕尼单抗)和康奈非尼+比美替尼+(西妥昔单抗或帕尼单抗).本文旨在为临床诊断、治疗结直肠癌的策略选择提供参考.

抑郁与心力衰竭的研究进展

近些年,随着经济及科学的迅猛发展,人口年龄分布趋于老龄化,各种慢性疾病的诊断检出率提高,心力衰竭在世界范围内的发病率和患者数逐年增加。2000年中国心血管健康多中心合作研究显示,抽样调查我国10个代表省市的20个城乡共16 000人,结果显示我国成人心力衰竭的发生率为0.9%,在我国预计35~74岁成年人约有400万心力衰竭患者。

外科住院医师规范化培训需求的调查分析及对策

目的调查外科住院医师规范化培训中临床技能及科研技能的教学需求,指导教学改革方向。方法采取自填式问卷调查法,于2018年7月集中开会形式,召集在培第二年和第三年的北京协和医院外科住院医师,在阶梯教室隔位就座,统一讲解填写方法与注意事项,学员们“背靠背”式不记名自行填写。到场收取问卷85份,有效问卷83份。主要调查了培训的临床诊疗与操作技能学习需求、科研技能学习需求两方面共5道多项选择题。结果临床技能方面需求最多的为外科常见病的诊疗和手术教学,其中手术教学较多需求是有更多的动手机会。科研技能方面主要需求是数据资料收集、统计学方法(Meta分析)、科研设计与立项、标书的书写与投标,论文的写作与发表。结论外科住院医师对常见病诊疗、临床动手操作能力、科研能力的欠缺。对此外科教研室提出了“导师制”“动物模型”“全要素模拟手术”“增加科研培训课程”等改革方案。

连续梁桥体外束加固分析

目前体外预应力混凝土技术已被广泛地应用于各类既有结构的加固中,特别在桥梁加固中发挥着极为重要的作用。某桥采用体外束加固前后的挠度和应力的对比结果表明,该加固方法满足设计要求,能有效增大结构安全储备、提高抗弯刚度、延长桥梁的使用年限。

浅谈如何树立医学生正确择业观

就业工作成为今年“两会”的主要议题。2009年预计全国毕业生将超过600万，受国际金融危机的影响，应届毕业生就业形势将更加严峻，尤其是医学类院校的毕业生人数不断增加。一方面，虽然满足了医疗事业对医学高层次人才的需求，另一方面也带来了新的矛盾和问题一“医学毕业生就业难”。医学生在求职应聘的过程中，面对全新的就业体制，激烈的竞争和复杂的社会环境，往往会感到无所适从，对他们选择工作单位和事业发展带来很大影响。

CBL与PPT总结加随堂小测验的教学模式在留学生普外科见习课中的应用

目的首都医科大学拥有全英文授课模式的国际医学院,招收全世界范围内医学生。由于种族、语言和学习习惯等问题常在临床见习课中,学生与患者、学生与教师间不能充分沟通。此研究目的是为了在临床见习中国际学生能与教师、患者沟通,实施对患者查体,并切实做到理论联系实际,掌握临床诊疗思路,达到见习课教学效果。方法总结构建CBL与PPT总结加随堂小测验结合教学模式,在一次见普外科习课程中3种方式教学依次进行,并借鉴TBL、LBL、翻转课堂等概念,强调见习真实病人的重要性。结果在学生中反响热烈,使本届留学生外科学学习积极性高涨,参与感强烈;减轻了教师的备课负担,口语提升明显,从而带动其他外科科室逐步参与进来;留学生外科学考试成绩明显优于往届。结论教学效果满意度上升,提高了教学质量和教师队伍的英语教学水平。

连续梁桥体外束加固分析

体外预应力混凝土技术已被广泛应用于各类既有结构的加固中,特别在桥梁加固中发挥着极为重要的作用。该文通过某桥采用体外束加固前后的挠度和应力的对比,表明该加固方法满足设计要求,并有效增大了结构安全储备,提高了抗弯刚度,延长了桥梁的使用年限。

粉煤灰混凝土力学性能及氯离子渗透性试验研究

比较系统地研究了不同粉煤灰掺量对砂浆的力学性能和氯离子渗透性的影响,分别测定粉煤灰掺量从0到70%的砂浆3d、28d、90d 的抗压强度、抗折强度和离子扩散系数。从试验结果可知,适当粉煤灰掺量能够改善混凝土的力学性能和耐久性,对改善混凝土的韧性尤其显著。

基于在地性的山地建筑创作探究——以新疆大学活动中心设计为例

在建筑不断推陈出新的热潮之中,在地性对建筑设计的价值便凸显出来。本文针对山地建筑,从在地性角度出发,结合新疆大学活动中心的创作历程,从自然建造、人文脉络、生态营建三个维度,阐释分析其对山地建筑创作的价值与意义。

急性胆道疾病与冠心病的相关研究进展

早在1881年,俄国医师首先发现了胆囊与心脏之间存在某种神经联系。此后,不断有研究人员在临床发现相关病例。1986年,Krasna领导的小组报道了由于急性胆道疾病所导致的ECG变化,让更多的临床医生关注到了急性胆道疾病的心血管系统表现对临床诊断的影响^([1])。时至今日,急性胆道疾病引发的心血管系统临床表现,仍是误导临床诊断的重要原因之一,很容易延误治疗,增加患者的痛苦和经济负担。据最新数据统计,在美国,约有15%的人患有胆结石,而这些人中约有10%~25%出现了相关症状,这其中就包括胆心综合征^([2])。

高考易混淆点be done和done分析及教学对策

学生在高中英语学习中,会混淆很多语法知识点.本文谈到的be done和done这组易混淆知识点就是其中之一.究其原因,不难发现,学生之所以会混淆以上两个知识点,事实上还是缘于对英语语法掌握不够.更确切地说,是对动词的时态语态、非谓语以及句子成分的学习不到位.因此,在日常教学中老师应当注重对基础语法知识的教授,使得学生在牢固掌握动词时态语态和句子成分的基础上,更好地接受非谓语这个概念,有效地将非谓语的学习从负迁移转为正迁移,从而正确辨别be done和done.

新形势下加强财务监督的探讨

新形势下,如何加强财务监督,以提高经济效益是新时期财务管理面临的新课题。本文在分析财务监督面临的新情况新问题之后,阐明了加强财务监督的必要性,提出了加强财务监督的有效途径。

浅谈加强地勘单位国有资产管理的措施

国务院发布《关于改革和完善国有资产管理体制的若干意见》,对国资管理体制提出了新的总体要求。加强地勘单位国有资产管理,是积极适应新形势新要求的现实需要,也是地勘单位强化全面从严治党和深化党风廉政建设的内在要求。由于各种历史和现实原因,当前我国地勘单位国有资产管理中还存在一些问题,本文在认真分析这些存在问题的基础上,提出了加强地勘单位国有资产管理的措施建议。

以经肛门内镜微创手术为平台经肛全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效

目的探讨以经肛门内镜微创手术(TEM)为平台经肛全直肠系膜切除术(taTME)治疗中低位直肠癌的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2014年10月至2017年10月中国医学科学院北京协和医院收治的以TEM为平台行taTME 28例中低位直肠癌病人的临床病理资料;男21例,女7例;年龄为59岁(51岁,68岁)。观察指标:(1)手术及术后情况。(2)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访,随访期间行体格检查、肿瘤标志物癌胚抗原和CA19-9检查、结肠镜检查、直肠MRI检查、胸腹盆腔增强CT检查和(或)PET-CT检查。了解病人术后排便功能和生存情况。随访时间截至2020年10月。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M(P25,P75)或M(范围)表示,组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)手术及术后情况:28例病人均顺利完成手术,无中转开腹。28例病人中,24例行结肠-直肠吻合术,4例行结肠-肛管吻合术;26例行一期保护性肠造口,2例未行一期保护性肠造口。28例病人手术时间为(182±37)min,术中出血量为40 mL(30 mL,55 mL)。1例病人术中并发骶前出血,经压迫后止血。11例病人术后发生并发症,其中吻合口漏4例,肠道菌群失调、麻痹性肠梗阻、尿潴留、泌尿系感染各2例,小肠造口脱垂坏死、肛门出血、直肠阴道瘘、盆腔感染各1例;同1例病人可合并多种并发症。3例病人行非计划二次手术,其中1例未行一期保护性肠造口,术后第3天发生吻合口漏,急诊行横结肠造口术后好转;1例术后第3天发生小肠造口脱垂坏死,急诊行小肠造口切除、造口重建术后好转;1例肛门出血,行肛门镜下止血。其他并发症均经保守治疗痊愈。28例病人术后住院时间为8 d(7 d,9 d)。28例病人术后组织病理学检查结果:中分化腺癌16例、中-高分化腺癌3例、高分化腺癌5例、黏液腺癌1例、病理学完全缓解3例。TNM分期:T0N0期3例、T1N0期4例、T2N0期6例、T2N1期4例、T3N0期7例、T3N1期3例、T4N1期1例。肿瘤远切缘距离为(2.2±1.7)cm。28例病人标本两切端和环周切缘病理学检查均为阴性,淋巴结清扫数目为(15±7)枚,直肠系膜切除完整率为100%(28/28)。28例病人中,11例行新辅助治疗,17例未行新辅助治疗。行新辅助治疗和未行新辅助治疗病人肿瘤长径、肿瘤距肛缘距离、手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为2 cm(1 cm,4 cm)、5 cm(4 cm,6 cm)、(187±25)min、45 mL(38 mL,53 mL)、8 d(7 d,12 d)和3 cm(2 cm,4 cm)、5 cm(4 cm,6 cm)、(177±35)min、40 mL(30 mL,60 mL)、8 d(7 d,8 d),两者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-1.127、-0.293,t=0.590,Z=-0.790、-0.876,P>0.05)。(2)随访情况:28例病人中,23例获得随访,随访时间为(44±14)个月。23例获得随访病人中,术后6个月排便功能Williams评分A级11例,B级8例,C级4例。23例获得随访病人中,18例无瘤生存(1例术后6个月因吻合口狭窄未行造口还纳术);3例发生远处转移(回肠造口周围种植转移、骶骨转移、肺转移各1例);2例死亡(1例术后发生泌尿系统梗阻后死亡、1例黏液腺癌病人术后24个月死亡)。结论以TEM为平台的taTME可用于治疗中低位直肠癌,有利于保肛,可保证环周切缘阴性。

经肛门内镜显微手术局部切除早期直肠癌后续治疗策略对临床结局影响研究

目的探讨经肛门内镜显微手术(TEM)局部切除早期直肠癌后续治疗方式的选择。方法回顾性分析北京协和医院于2013—2019年间收治的105例经TEM切除直肠癌病人资料,所有病人均在知情同意后接受TEM。结果105例病人经术前检查[直肠腔内超声和(或)直肠MRI]评估为cT1期且除外淋巴结转移,经病理学活检报告为腺瘤局部癌变或者直肠腺癌,均通过TEM完成直肠癌的局部扩大切除。105例病人术后36例行补救性根治性手术,29例行补救性放化疗,40例仅随访观察。105病人术后接受平均40(12~69)个月随访。随访期间,13例(12.4%)局部复发,2例(1.9%)远处转移,3例(2.9%)死亡。单因素分析结果显示,T分期(P=0.003)、是否R0切除(P<0.01)和术后处理策略(P=0.036)是复发及死亡预测因子。在多因素分析中,T分期(HR 7.36,95%CI1.82~29.85,P=0.005)、是否R0切除(HR 20.82,95%CI 2.71~159.64,P=0.003)及术后处理策略(HR 0.57,95%CI0.08~0.38,P=0.003)与复发及死亡密切相关。结论TEM局部切除pT1期直肠癌安全、有效。而对于pT2期或未达R0切除直肠癌病人术后复发风险高,后续积极采取根治术或辅助放化疗的补救性治疗可提高病人预后。

经肛门内镜显微外科手术（TEM）治疗直肠少见肿瘤

目的探讨经肛门内镜显微外科手术(TEM)在直肠少见肿瘤治疗中的应用。方法2006年4月至2018年5月,北京协和医院共收治157例直肠少见肿瘤患者。收集临床资料,建立回顾性准确数据库。其中男性89例,女性68例。平均肿瘤直径(1.2±0.7)cm(0.2~5.3 cm),距肛缘平均距离(6.6±2.3)cm(2~12 cm)。分析人口学特征、手术细节、肿瘤特点、并发症和随访资料。结果所有患者均获得全层完全切除,切缘阴性。术中并发症3例,术后并发症21例。病理组织学结果报告神经内分泌肿瘤(NETs)114例;胃肠道间质肿瘤(GISTs)35例,黑色素瘤、淋巴瘤和平滑肌瘤各2例;脂肪瘤和鳞癌各1例。145例患者平均随访(56.25±32.13)个月(19~144个月),2例死亡,1例局部复发,1例出现淋巴结转移。1例在术后1个月出现直肠阴道瘘。其余患者无局部复发、转移、大便失禁。神经内分泌瘤亚组分析中,初次手术组与内镜术后补救组之间比较,手术时长、术中出血量、术后住院天数等方面差异无统计学意义。在间质瘤亚组分析中,新辅助治疗组与直接手术组之间,同样在手术时长、术中出血量、术后住院天数等方面差异无统计学意义。结论TEM是治疗直肠少见肿瘤的可靠方法。并发症发生率低,疗效满意。

辩题三:近临床完全缓解患者行局部切除的利与弊

与手术后辅助治疗相比,直肠癌行新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)治疗模式降低了5年局部复发率(8.1%比16.5%,P<0.05)[1]。目前nCRT联合直肠癌根治术是局部进展期直肠癌的标准治疗方式[2]。nCRT后,手术切除标本中未发现任何残余肿瘤细胞以及任何阳性淋巴结通常被定义为病理完全缓解(pathological complete response,pCR)o有文献报道,有15%~30%的直肠癌nCRT后可达到pCR,其5年生存率可达90%以上且术后极少局部复发,对这部分患者,直肠癌根治性切除意义大为减弱[3-4]。