再论低位直肠癌诊疗中的热点问题

我国结直肠癌患病人群众多,其中低位直肠癌占比较高。当前新辅助放化疗联合全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)是国内外指南推荐的局部进展期直肠癌的标准治疗方法。在术前磁共振成像(MRI)影像学检查基础上,随着新辅助治疗具体方案的优化调整、等待-观察治疗策略的兴起以及TME相关新术式的推广应用,低位直肠癌诊疗模式不断向个体化、精准化方向推进,总体治疗目标既希望肿瘤病人获得长期生存,还要求保证足够的生活质量。此文拟对当前低位直肠癌的最新诊疗动态进行详细阐述。

中国结直肠癌手术病例登记数据库2022年度报告:一项全国性登记研究

目的汇总分析CCCD数据库自2018年3月建立以来的录入数据,对当前国内结直肠癌外科治疗现状进行阶段性总结,为国内结直肠癌外科治疗及进一步建设数据库提供依据。方法在原有CCCD数据库框架内进一步优化数据登记流程,于2020年1月起对结直肠癌病人临床信息全面采用前瞻性填报登记以及系统升级,汇总数据库升级前/后的数据,进行标准化整理及比较分析,分析中国结直肠癌诊断及手术治疗效果。结果共纳入73个中心的结直肠癌病例83063例,结直肠癌病人的肿瘤学诊断基线信息在数据库升级前/后无明显变化,直肠癌(57.6%)占比仍高于结肠癌(42.4%),近90%的直肠癌位于中低位直肠。结直肠癌腹腔镜手术比例有所上升,数据库升级后的腹腔镜手术比例>80%。手术R0切除率有所下降(95.5%),而R2切除率有所升高(2.6%)。营养风险筛查评分2002(NRS2002)、CAPRINI评分、美国麻醉医师学会(ASA)评分、血红蛋白及白蛋白等指标的登记完整度在数据库升级后显著提高,直肠癌MRI检查及围术期治疗信息记录也更加全面。总体术后并发症率下降(10.1%),切口感染仍是最常见的术后并发症但发生率下降为1.7%,数据库升级后的术后并发症发生率为5.3%,且以吻合口漏最常见(发生率1.3%)。结论通过前瞻性数据录入,数据登记质量明显提高,今后数据库建设的重点应为术后并发症规范化登记以及随访信息的完善。

中低位直肠癌术中经肛门腔镜下加固缝合吻合口单中心研究

目的探讨中低位直肠癌术中经肛门腔镜下检查及加固缝合吻合口的安全性和有效性。方法回顾性分析2022年1—12月首都医科大学附属北京友谊医院普通外科收治的行手术治疗的43例中低位直肠癌病人的临床资料,术中均经肛门腔镜下加固缝合吻合口。主要观察指标为吻合口漏发生率和预防性造口比例。结果43例病人均顺利完成保肛手术并经肛门腔镜下加固缝合吻合口,包括27例经肛全直肠系膜切除(taTME)手术和16例腹腔镜全直肠系膜切除(TME)手术,无中转开放手术病例。12例(27.9%)病人行端端吻合。20例(46.5%)行预防性回肠造口。经肛门腔镜下观察吻合口发现,37例(86.0%)病人吻合口有渗血,21例(48.8%)病人见外露的吻合钉。经肛门腔镜下加固缝合时间为(10.5±2.0)min。中位住院时间为11(8~29)d。术后30 d内并发症发生率为18.6%(8/43)。吻合口漏的发生率为6.9%(3/43),其中A级1例,B级2例。发生吻合口漏的3例中病人术前均行新辅助放化疗。无再次手术病例。术后无病人出现吻合口狭窄。术后发生盆腔出血1例(2.3%),盆腔感染1例(2.3%),不全性肠梗阻2例(4.6%)。结论中低位直肠癌手术中经肛门腔镜下检查和加固缝合吻合口后可减少吻合口漏的发生,对于预防高危病人吻合口相关并发症具有临床价值。

欧美国家胃癌手术并发症的诊断标准及风险评估

术后并发症是手术质量和安全控制的重要标准，然而由于国内外对并发症的认识、诊断缺乏共识，导致并发症的登记问题一直备受争议。为此，我们通过4个电话会议．了解西方国家单中心数据登记系统、国家数据登记系统以及国际多中心临床登记系统的实际操作情况。其中采访了澳大利亚皇家艾尔弗莱德王子医院消化道外科的Koh教授，了解其单中心的经验；同时还分别采访了STOMACH研究的vander Wielen医生和IMIGASTIC国际研究小组的Desiderio医生，以及荷兰上消化道癌国家级数据库的Wijnhoven教授．以了解其多中心研究情况。我们采访的问题主要包括以下几个方面：哪些并发症需要上报。上报并发症的定义．由谁完成并发症登记以及如何对并发症进行评估。在相关数据库中，DUCA和IMIGASTRIC给出了主要并发症的定义．其中DUCA的定义是在国际专家们经过4年商讨及共识会议后得出的LOW分类标准的基础上进一步完善的。然而，没有任何一个登记系统强制要求在参与中心以及外科医生实行统一诊断标准。相反，所有的登记系统均要求详细记录并发症的诊断策略并使用Clavien．Dindo评分系统完成并发症分类。大多数的数据登记是由外科医生或数据管理员在患者住院期间、或者出院后立即完成。登记系统中数据的质量控制由相关研究人员或第三方审查完成。从西方的经验我们可以看到，在不同的中心实现并发症诊断的标准化是一个艰巨的任务，需要花费大量的人力、物力和财力。目前，各中心在登记并发症的同时应记录诊断方法及相应的干预措施，以便后续各中心根据Clavien—Dindo分级标准对并发症进行分级。该分级系统现已被中西方大多数中心采纳．可作为未来胃癌术后并发症的标准评估体系。

从北京大学肿瘤医院11年胃癌术后并发症登记数据的学习曲线看并发症的规范化登记

目的分析北京大学肿瘤医院11年来登记的胃癌术后并发症发生率的变化趋势和学习曲线，探讨如何完善胃癌术后并发症的登记评估。方法回顾性收集2005年4月14日至2016年2月15日期间北京大学肿瘤医院胃肠外科收治的行开腹或腹腔镜胃癌手术患者的临床资料，剔除临床信息及相关资料不完整者。通过线性回归分析手术安全指标[并发症总体发生率、严重并发症所占比例（Clavien—Dindo评分≥Ⅲa并发症占总体并发症比例）、二次手术率和围手术期病死率]和主要并发症发生率随年份变化的趋势。结果共5666例患者纳入分析，男性4111例（72．56％），女性1555例（27．44％）；年龄（58．87±11．50）岁，体质指数（BMI）（23．15±3．30）kg／m2。2005-2006年305例，2007-2008年810例，2009-2010年957例，2011-2012年1163例．2013-2014年1421例，2015-2016年1010例。全组总体二次手术率为2．34％（133／5666），围手术期病死率为0．41％（23／5666），并发症发生率为19．66％（1114／5666），严重并发症所占比例为32．28％（338／1047），未行Clavien—Dindo评分的患者占登记并发症总数的比例为6．01％（67／1114）。线性回归分析显示，二次手术发生率（r=0．13，P=0．801）和围手术期病死率（r=0．58，P=0．231）自2005年来均维持在较低水平（均分别〈4％和〈1％），差异未见统计学意义（均P〉0．05）。而登记的并发症发生率呈较明显上升趋势，2005年至2014年问，并发症发生率从3．93％（12／305）上升至29．13％（414／1421）（r=0．92，P=0．010），2015-2016年稍有回落，为22．77％（230／1010）。在所登记的并发症中，严重并发症所占比例呈明显下降趋势，从2005-2006年的6／9降至2015—2016年的22．73％（50／220）（r=0．90，P=0．014）；未行Clavien—Dindo评分的并发症比例亦呈明显下降趋势，从2005-2006年的25．00％（3／12）降至2015-2016年的4．35％（10／230）（r=0．82，P=0．044）。全组患者中术后最常见并发症依次为感染517例（9．12％）、腹腔积液355例（6．26％）、胃肠动力障碍252例（4．45％）、吻合口瘘181例（3．19％）及出血131例（2．31％）。以上并发症自2005年起汇报率都呈较明显上升趋势，吻合H瘘和腹腔积液自2012年后有回落，其余并发症自2014年后出现回落。结论从北京大学肿瘤医院胃肠外科11年的并发症登记学习曲线显示，在此期间基本数据的变化（如二次手术率和围手术期病死率）相比登记并发症数据改变更能准确反应手术安全性；使用Clavien．Dindo评分系统对并发症进行分级有助于通过并发症数据进行外科手术质量和安全评估。

对当前结直肠术后吻合口漏研究的思考

吻合口漏是结直肠外科术后最为严重的并发症之一,随着外科技术的飞速发展，其发生率并未因此而下降。本文根据文献报道和临床实践经验,总结分析了当前吻合口漏的临床诊疗现状、相关研究成果以及存在的问题。目前临床上尚缺乏有关吻合口漏诊断的标准共识，使得不同地区之间对于吻合口漏的诊断存在较大差异;通过当前的吻合口漏相关危险因素分析及术前评分系统尚不能对术后吻合口漏的发生做出准确可靠的预测和评估,而且仍缺乏基于循证医学证据的处理方式。临床上对于如何预防吻合口漏存在诸多争议，比如是否行预防性造口、术中充气试验阳性患者采用何种补救措施、吻合口如何缝合、是否使用蛋白胶加固等，都需要更多的循证医学证据支持。目前，对于吻合口漏的诊断时间较为滞后，为避免二次手术，早期诊断是重点。通过检测吻合口局部指标，有可能在早期阶段发现吻合口漏，但相关研究还需经过大量临床试验对其效果加以验证。此外，吻合口漏发生的病理生理机制尚未完全清楚，有待更加深入的临床探索。

引流液异常对胃肠肿瘤术后腹盆腔感染性并发症的早期预测作用

目的 探索胃肠肿瘤患者术后早期阶段腹盆腔引流液对于腹盆腔感染性并发症的早期预测作用.方法 前瞻性观察评价北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区2017年4-9月符合纳入标准的207例胃癌、结直肠癌手术患者术后早期阶段(术后4 d以内)腹盆腔引流液情况,其中男性159例(76.8％),女性48例(23.2％);平均年龄(59.9±10.6)岁,平均体重指数(23.7±3.2) kg/m2.结合其临床资料信息(如术后并发症登记及Clavien-Dindo分级结果),比对分析引流液异常与腹盆腔感染性并发症的关系.符合正态分布的连续变量资料采用均数±标准差(x±s)表示,分类变量资料采用数量及百分比表示,并采用x2检验及Fisher精确检验.结果 207例患者中,199例(96.1％)患者术后早期阶段引流液评价为“正常”,8例(3.9％)评价为“异常”(如引流液浑浊或有异味).有53例(25.6％)患者被诊断有术后并发症.引流液正常患者中,45例(22.6％)被诊断有术后并发症,而8例(100.0％)引流液异常的患者均被诊断有术后并发症,主要为吻合口漏等腹盆腔感染性并发症及腹腔出血,引流液异常的患者术后并发症发生率明显高于引流液正常的患者,分别是100.0％和22.6％,差异明显具有统计学意义(P =0.000 012).此外,8例引流液异常患者中,7例(87.5％)并发症的诊断时间在手术3 d以后,1例(12.5％)胃癌患者术后第4天引流液评价为“异常”,术后消化道造影、腹部B超等检查均无异常发现,住院期间末被诊断有并发症,后于出院30 d内2次出现腹盆腔感染性并发症而再入院治疗.结论 胃肠手术后早期阶段引流液性状或气味改变是高度特异的预警指标,有助于腹盆腔感染性并发症的早期诊断.应优化临床路径,采用更加规范的登记管理模式保证包括引流液性质、术后并发症等在内的患者相关临床信息的及时记录,并对引流液异常的患者采取较为积极的预防干预措施.

通过医嘱信息评估胃癌术后并发症登记情况的单中心可行性研究

目的 探讨通过医嘱信息评估并发症登记情况的可行性.方法 采用描述性病例系列研究方法,回顾性收集北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区收治的胃癌手术患者临床资料.病例入选标准:(1)胃镜及活检确诊为腺癌;(2)行开腹或腹腔镜胃癌根治手术;(3)术后医嘱信息及并发症资料完整.排除术后直接转入ICU治疗和急诊手术的病例.本中心并发症登记流程在2018年前后存在差异,故选取2016年11月1日至2017年3月1日(第一时间段组)及2018年11月1日至2019年3月1日(第二时间段组)符合上述标准的患者进行分析.完整查阅患者住院期间的医嘱信息(包括护理、药物、检验检查、转科、手术医嘱等),通过与本中心现行胃癌治疗标准作业程序(SOP,包括术前常规检验、检查、围手术期预防性抗生素使用和术后观察性检验、检查、常规营养支持、预防性抗凝以及预防性抑制胰酶等)进行比对,超出SOP的医嘱界定为医嘱变异.术后并发症诊断采用Clavien-Dindo分级标准,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ级.分析比较两个时间段内的医嘱变异和并发症登记信息,包括统计医嘱变异与并发症登记一致和医嘱变异漏报、报轻和报重以及医嘱变异登记率[医嘱变异登记率=(患者总数-漏报人数)/患者总数]、严重并发症(Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级),偏离SOP的医嘱变异具体情况及对应推断的并发症分级.采用Microsoft Office Excel 2010整理数据.结果 共177例胃癌患者的资料纳入分析,第一和第二时间段组的病例数分别为89例和88例.第一和第二时间段组登记的并发症发生率分别为23.6%(21/89)和36.4%(32/88);严重并发症发生率分别为2.2%(2/89)和4.5%(4/88).从医嘱变异推断的第一和第二时间段组并发症发生率分别为74.2%(66/89)和78.4%(69/88),严重并发症发生率则分别为7.9%(7/89)和4.5%(4/88).第一和第二时间段组医嘱变异与并发症登记一致的病例数及比率分别为32例(36.0%)和40例(45.5%),医嘱变异报轻分别为5例(5.6%)和4例(4.5%),医嘱变异报重分别为4例(4.5%)和4例(4.5%),医嘱变异漏报分别为48例(53.9%)和40例(45.5%).第一和第二时间段组医嘱变异登记率分别为46.1%(41/89)和54.5%(48/88).第一和第二时间段组医嘱变异对应并发症分级为Ⅰ级的例数分别为34例(38.2%)和25例(28.4%),而Ⅱ级的例数分别为12例(13.5%)和15例(17.0%).第一和第二时间段组对应Ⅰ级并发症的医嘱变异漏报原因均以SOP外止痛药物单次使用为主,分别占76.5%(26/34)和64.0%(16/25);而对应Ⅱ级并发症的医嘱变异漏报原因均以术后非预防性抗生素使用为主,分别为9/12例和5/15例.结论医嘱信息评估并发症登记可行、有效;需要关注并发症例行登记并避免漏报情况.