61例血栓性血小板减少性紫癜患者的临床分析

目的:对61例血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)的临床特征、诊断、治疗及转归进行分析总结,提高临床诊治水平。方法:回顾性分析北京大学人民医院2004年1月至2019年3月收治的61例TTP患者的临床资料,观察这些患者的临床表现、血常规、溶血指标及血管性血友病因子裂解酶(von Willebrand factor-cleaving protease,vWF-cp,又称ADAMTS13)。根据离院时的结局分为存活组与死亡组,比较两组患者的临床特点、中性粒细胞-淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)和血浆置换的差异。计算PLASMIC评分,与ADAMTS13分组比较,判断PLASMIC评分预测ADAMTS13的准确性。结果:61例TTP患者中,男性22例,女性39例,平均年龄(48±17)岁。五联征表现者48例,仅有三联征者9例,其余4例无神经精神症状。死亡27例(44.3%),存活34例(55.7%)。61例TTP患者的血小板(12.9±9.5)×109/L,血红蛋白(66.5±20.7)g/L,外周血破碎红细胞3%(2%,7%),血浆游离血红蛋白升高为360(200,457)mg/L,乳酸脱氢酶1508(811,2134)U/L,出凝血方面基本正常。30例患者的ADAMTS13值49.0(40.8,61.3)μg/L,10例患者ADAMTS活性<5%,其余21例未查。PLASMIC评分为6~7分者58例,5分者2例,4分者1例。PLASMIC预测ADAMTS13减少或活性降低的灵敏度高达97.5%。死亡组NLR较存活组高,但二者差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组血浆置换(plasma exchange,PEX)总量和次数均较存活组显著减少,二者差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在糖皮质激素、人免疫球蛋白治疗方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论:PEX能明显提高TTP患者存活率。PLASMIC评分可方便、快捷地预测ADAMTS13活性降低的可能性,利于TTP的及早诊断和PEX治疗。NLR可反映全身炎症过程,但在TTP中的意义有待进一步研究。

血栓性血小板减少性紫癜患者的临床分析

目的探讨血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的临床特征、诊断、治疗及转归。方法回顾性分析北京大学人民医院2004年1月至2018年10月收治的59例TTP患者的临床资料。结果 59例TTP患者中,男性21例,女性38例,平均年龄(46.8±16.2)岁,55例表现为三联征,46例表现为五联征。血小板(13.2±12.0)×10^9/L,血红蛋白(66.8±20.7)g/L,外周血破碎红细胞(4.6±4.1)%,游离血红蛋白(426.2±298.2)mg/L,血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)值或活性明显降低。59例患者均使用糖皮质激素,41例行血浆置换者,28例存活;18例未行血浆置换者,6例存活,二者差异有统计学意义(P<0.05)。6例用利妥昔单抗治疗者,4例存活。结论及早治疗,使用血浆置换能明显提高TTP患者存活率,对于难治性TTP患者,建议尽早使用利妥昔单抗。

糖尿病与非糖尿病患者发生心律失常类型和危险因素分析

目的分析糖尿病与非糖尿病住院患者的心律失常类型和危险因素。方法回顾性分析北京大学人民医院1998年10月至2008年9月期间住院的3 489例心律失常患者。其中,糖尿病组501例,非糖尿病组2 988例。比较两组心律失常类型和危险因素的构成比。结果单变量分析表明,糖尿病与心房颤动(P=0.01)、房室传导阻滞(P<0.01)有关。多变量分析表明,心律失常与下列因素呈独立相关:冠心病[相对危险度比值比(OR):1.46;95%的可信区间(CI):1.08～1.98;P=0.01]、高血压(OR:2.50;95%CI:1.96～3.20;P<0.01)、甲状腺功能减低症(OR:3.06;95%CI:1.56～6.02;P<0.01)、胃炎(或消化性溃疡)(OR:0.60;95%CI:0.37～0.97;P=0.04)、自身免疫性疾病(OR:2.99;95%CI:1.32～6.77;P<0.01)、年龄≥65(OR:1.56;95%CI:0.22～2.00;P<0.01)及血糖升高(OR:2.18;95%CI:2.01～2.37;P<0.01)。结论糖尿病与心房颤动、房室传导阻滞有关。非糖尿病组发生心律失常主要与高龄及冠心病、高血压、甲状腺功能减低症、胃炎(或消化性溃疡)、自身免疫性疾病等合并症有关;而糖尿病组年龄较轻,其心律失常主要与血糖升高等代谢因素相关。

乳酸清除率指导在急危重症复苏治疗中的意义

危重症患者血乳酸生成增加和/或清除减少致血乳酸水平明显升高,血乳酸水平是反映危重患者组织氧供需平衡的重要指标,也是休克严重程度的一个指标,与多脏器功能衰竭密切相关。乳酸清除率常常作为急危重症患者复苏充分性的一个指标,连续监测乳酸可以评价治疗反应,及时启动早期目标定向治疗可以临床获益。但是关于乳酸浓度能否指导医生诊断休克并采取复苏策略,目前仍存在争议。现对乳酸产生的病理生理过程和3种关于乳酸的复苏治疗能否改善预后的观点进行综述。

脑卒中患者心律失常发生的类型及危险因素分析

目的分析脑卒中患者心律失常的发生类型及危险因素。方法 3 426例心律失常的住院患者分为非脑卒中组(n=2 958)和脑卒中组(n=468)两组,比较两组心律失常发生的类型,分析脑卒中的危险因素。结果①与非脑卒中组比较,脑卒中组窦性心动过缓和心房扑动/心房颤动的发生明显增加(分别为27.8%vs 17.5%,48.1%vs34.0%,P<0.01);而室性心动过速/心室颤动的发生明显减少(2.4%vs 6.5%,P<0.05)。②脑卒中患者心律失常的独立危险因素有高血压病、糖尿病、老龄(≥65岁)和低血浆白蛋白(P<0.01或0.05)。结论脑卒中患者常发生的心律失常为心房扑动/颤动和窦性心动过缓,其独立危险因素有糖尿病、高血压病、低血浆白蛋白和老龄。

口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识

创伤是世界卫生领域面临的重大难题,全球约有十分之一的死亡原因为创伤,每年死于创伤的人数超过580万[1]。创伤后大出血是创伤患者死亡首要的可预防因素[1]。抗血栓药物是易栓疾病(如房颤、冠心病、静脉血栓栓塞性疾病等)血栓形成和栓塞并发症的防治基石。随着人口老龄化,易栓疾病诊断和防治的进展,应用抗血栓药物的患者在不断增加。在美国,应用抗凝药物的患者已高达6百万[2]。

显著高铁蛋白血症与噬血细胞性淋巴组织细胞增多症的相互关系

目的:探讨显著高铁蛋白血症(marked hyperferritinemia,MHF)与噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH)患者的临床特征以及相关性。方法:回顾性收集北京大学人民医院2017年1月至2018年9月急诊及住院的MHF患者的临床资料,包括患者一般资料,症状体征,血常规、生化、出凝血检测、血清铁蛋白检查,以及自然杀伤(natural killer,NK)细胞活性、可溶性白介素(interleukin,IL)-2受体、骨髓检查等。按是否诊断为HLH分为HLH组和非HLH组,按随访3个月结局分为死亡组与存活组,分别对各组进行比较分析。结果:123例MHF患者平均年龄为(44.2±17.4)岁,男女比例为1.3∶1;常见病因为血液肿瘤、风湿免疫性疾病、铁超载、HLH。随着铁蛋白水平升高,HLH患者比例增加,铁蛋白在10000~19999、20000~29999、30000~39999、40000~49999、50000μg/L以上时,HLH占比分别为28.8%、40.0%、54.5%、50.0%、50.0%。HLH共46例(37.4%),继发于肿瘤15例、风湿免疫性疾病14例、感染性疾病2例,不明原因15例。HLH组与非HLH组比较,两组间在年龄、性别、发热、意识障碍、初始铁蛋白、最高铁蛋白、血细胞改变、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin DBIL)、甘油三酯(triglyceride,TG)方面差异无统计学意义(P>0.05),出凝血检测除纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)外,差异也无统计学意义(P>0.05),在死亡率方面两组间差异无统计学意义(P>0.05);而在肝、脾、淋巴结肿大,白蛋白(albumin,ALB),Fib方面两组间差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组与存活组比较,两组间在年龄,性别,发热,肝、脾、淋巴结肿大,初始铁蛋白,最高铁蛋白,中性粒细胞(neutrophil,Neu),血红蛋白(hemoglobin,Hb),ALT,AST,ALB,TG方面差异无统计学意义(P>0.05),出凝血检测除凝血酶原时间(prothrombin time,PT)外,两组间差异无统计学意义(P>0.05),HLH所占比例两组间差异也无统计学意义(P>0.05),而在意识障碍、血小板计数(platelet,PLT)、PT、TBIL、DBIL方面两组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论:随着铁蛋白水平升高,HLH患者的比例随之增加,但是MHF对于HLH诊断不具有特异性。

中性粒细胞/淋巴细胞比值与急性肺栓塞患者危险分层及预后相关性分析

目的对182例急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)患者的临床特征、危险分层进行分析,探讨中性粒细胞(N)与淋巴细胞(L)比值(NLR)和危险分层及预后的相关性。方法回顾性收集北京大学人民医院2015年1月至2021年3月收治的182例APE患者的临床资料,包括年龄、性别、症状体征、血压、血气分析、血常规相关参数、心脏生物标记物、出凝血参数、影像学右心参数等。依据入院时危险分层及院内预后进行分组,采用χ^(2)检验、t检验或非参数检验,分析组间临床特征、血常规相关参数、出凝血、血气分析参数等差异,并对存活组、死亡组间差异有统计学意义的变量进行多因素逻辑回归分析,研究APE预后的独立危险因素。结果182例患者中,男性79例,女性103例,高危组23例,中高危组51例,中低危组46例,低危组62例;死亡27例,存活155例。高/中高危组呼吸频率比低危/中低危组明显增加,高危组较其他三组pH、氧分压(PO2)、血氧饱和度(SO2)明显下降(均P<0.05)。高危组/中高危组与中低危组/低位组比较,WBC、N、NLR水平差异有统计学意义(均P<0.05),但PLT、PLT/MPV和PLT/PDW以及出凝血相关参数PT、FIB、APTT、D-D组间差异无统计学意义(均P>0.05),MPV、PDW仅在高危组与中低危组/低危组之间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。存活组与死亡组比较,进行多因素逻辑回归分析,结果表明NLR(OR=1.179,95%CI:1.029~1.410,P=0.039)与pH(OR=1.156,95%CI:1.031~1.522,P=0.041)是APE院内死亡的独立预测因素。通过ROC曲线分析NLR对于APE死亡的预测价值,AUC为0.824,95%CI:0.829~0.913,截断值为8.38,敏感度为0.831,特异度为0.887。结论NLR与APE的危险分层及预后存在相关性,是预后不良的独立危险因素。

肝素诱导性血小板减少症的研究进展

肝素是一种带负电荷的粘多糖,分子量为3000～30 000Da,在正常的凝血过程中由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的一种抗凝物质[1]。临床上常常用肝素治疗和预防血栓性疾病,肝素诱导性血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia,HIT）是肝素一个严重的不良反应。1发病机制临床上将HIT分为两型：I型无免疫机制参与,临床症状轻微,血小板很少低于100×109/L[2]。

垂体功能减退症患者异常心电图分析

目的研究垂体功能减退症女性患者的心电图异常表现及心血管危险因素的发生率。方法收集1998年10月至2010年12月就诊于北京大学人民医院的垂体功能减退症患者,女性患者组36例,平均年龄52.5岁(19～80岁),男性患者组14例,平均年龄为49.5岁(29～76岁)。比较两组患者的心电图异常表现及心血管危险因素。结果女性患者组与男性患者组相比,血浆GH、FSH、LH、ACTH、雌激素、PRL、TSH、FT3、FT4无显著性差异(p>0.05)。心电图异常表现中,女性患者中有8例窦性心动过缓,4例窦性心动过速,3例房室阻滞,1例房性早搏(房早),1例阵发性心房颤动(房颤),1例房性心动过速(房速),1例室性早搏(室早),1例室性心动过速(室速),1例心室颤动(室颤),1例右束支阻滞,1例病态窦房结综合征。男性患者中有2例右束支阻滞,1例窦性心动过缓,1例房早,1例室早。两组相比,心律失常发生率无明显差异。与男性相比,垂体功能减退症的女性患者甘油三酯水平及尿酸水平低(p<0.05)。36例女性患者中有6例合并心血管疾病,而14例男性患者中有8例合并心血管疾病,两组相比,垂体功能减退症女性患者发生心血管疾病的风险低(p=0.012)。两组患者的血电解质水平也无差异。结论垂体功能减退症女性患者的心电图异常表现,与男性患者相比,无明显差异;而心血管疾病危险因素中,女性比男性患者低,可能与女性患者的甘油三酯水平及尿酸水平低有关。

110例急性肺栓塞溶栓患者临床分析

目的对110例急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)溶栓患者的临床特征、危险分层、溶栓治疗效果及预后进行临床分析,旨在提高临床诊治水平。方法回顾性收集北京大学人民医院2009年5月至2019年3月收治的110例肺栓塞溶栓患者的临床资料(年龄、性别、症状体征、血压、血气分析、出凝血、影像学)。纳入标准:符合高危、中高危诊断标准,患者临床资料完整;排除标准:中低危及低危组,患者临床资料不完整。依据入院时危险分层、出院时预后分组,采用χ^2检验、t检验或非参数检验,分析临床特征、血气分析、出凝血、出血并发症的组间差异,分析溶栓后影像学变化情况。结果110例患者中,男性49例,女性61例,年龄(65±16)岁。高危组12例,中高危组98例,高危组呼吸频率更快,血压、溶栓前PO2、SaO2更低(P<0.05)。109例患者予静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA)溶栓治疗,70例采用50 mg,39例采用100 mg。1例因阴道活动性出血,直接介入局部溶栓;另有5例行介入治疗,为溶栓后症状缓解不佳,行补救性介入治疗。存活102例,死亡8例(7.3%),其中高危组死亡3例(25.0%),中高危组死亡5例(5.1%);死亡组年龄高于存活组,心率、呼吸更快,溶栓前PO2、溶栓后PCO2更低。共发生22例溶栓相关出血,18例为轻微出血,4例为中重度出血,分别是脑出血、腹腔出血、消化道出血、阴道出血。rtPA 50 mg组出血13例/70例,rtPA100 mg组出血9例/39例,低剂量组出血比例显著较低(P<0.05)。结论溶栓治疗是急性高危PE的重要治疗方法,对于中高危PE溶栓疗效确定,中重度出血发生率低,安全性好。

急性主动脉夹层凝血功能及预后因素分析

目的探讨急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)患者的临床特征、凝血功能及预后相关因素。方法收集北京大学人民医院2008年11月至2016年1月急诊及住院的AAD患者的临床资料,分析其临床特征、凝血功能及预后相关因素。纳入者均经CT血管造影确诊,且发病时间在14 d以内。收集入院首次血常规、出凝血功能资料,记录手术干预方式、预后等资料。以是否发生弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、是否存活进行分组,比较组间差异。采用logistic回归分析院内死亡的影响因素。结果119例AAD患者的年龄为(52.9±14.2)岁,男女比例5.3∶1。疼痛为AAD患者最常见的临床表现,占90.0%以上,疼痛性质以转移性或扩展性疼痛多见。发生显性DIC 13例(10.9%),7例死亡(53.8%);DIC组与非DIC组比较,在中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)、血小板(platelet,PLT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products,FDP)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT),以及病死率方面,差异均有统计学意义(P<0.05)。死亡16例(13.4%)均为A型AAD,其中DIC 7例(43.8%);死亡组与存活组比较,在NLR、PLT、Fib、D-二聚体、FDP、PT、APTT,以及DIC比例和手术治疗方面,差异均有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析发现,NLR、血小板计数是影响院内死亡的独立危险因素(P<0.05)。结论D-二聚体对AAD具有较高的诊断及预后价值,PLT活化和消耗量增加,则病死率增加,一旦发生DIC,预后极差;NLR、血小板计数是影响AAD患者院内死亡的独立危险因素。

59例血栓性血小板减少性紫癜患者临床分析

目的对血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)患者的临床特征、诊断、治疗及转归进行分析总结,提高临床诊治水平。方法回顾性分析北京大学人民医院2004年1月至2018年10月收治的59例TTP患者的临床特征及实验室检查,包括血常规、血液生化、免疫学、溶血、血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)等检查。纳入标准为临床符合TTP诊断,具有三联征或五联征,部分患者检测ADAMTS13活性。依据预后存活与否分组,比较两组间差异。结果59例TTP患者中,男性21例,女性38例,平均年龄46.8岁,55例表现为三联征,46例表现为五联征;血小板、血红蛋白明显减低,外周血破碎红细胞升高,ADAMTS13值或活性明显降低,PLASMIC评分57例为6~7分;59例患者均使用糖皮质激素,41例行血浆置换(plasma exchange,PEX),28例存活;18例未行PEX,6例存活,两者差异有统计学意义(P<0.05)。6例采用利妥昔单抗治疗者,4例存活。结论PLASMIC评分可以较好地预测TTP患者的ADAMTS13活性;PEX能提高TTP患者存活率。

81例成人噬血细胞性淋巴组织细胞增生症临床分析

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)是一种少见的以发热、血细胞减少、脾大等为主要症状的高炎症因子血症。风湿免疫性疾病相关HLH指继发于风湿免疫病的HLH,是由多种潜在病变引起T细胞和分化良好的巨噬细胞过度活化和非恶性增生,进而产生细胞因子风暴导致的一种临床综合征。

微血管性溶血合并血小板减少在急诊的思考

微血管病性溶血性贫血（MAHA）和血小板减少症是血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的标志,当二者同时存在且无其他疾病可解释时需要考虑TTP的可能。1 TTP TTP发生率相对偏低,约4/100万,主要临床特征包括MAHA、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等,即所谓经典的＂五联征＂。出现经典＂五联征＂者不到10%,且多为病程晚期,

急诊危重症患者新发房颤的机制与处理

急危重症患者中房颤发生率较高,其发生机制主要有多子波折返与局灶激动、炎症反应、细胞内钙超载及交感神经激活等。房颤患者的抗凝治疗应放在首位,其次是当血流动力学不稳定时,立即电复律;当血流动力学稳定时,主要控制症状,多数房颤患者优先给予心率控制,而新发房颤患者及因可逆性原因出现的房颤患者宜行心律控制。

继发性癫痫患者发生心律失常的危险因素及可能机制

目的分析继发性癫痫患者的心律失常类型、危险因素及可能机制。方法入选北京大学人民医院2004年1月至2014年1月期间住院的所有明确诊断癫痫的2750例病例,筛选出病例资料齐全的继发性癫痫患者569例,按是否发生心律失常将患者分为非心律失常组(A组,366例)和心律失常组(B组,203例)两组,登记患者的一般临床资料、癫痫发作类型、心电图表现、超声心动图改变及实验室检查结果,进行相关性分析。结果与A组比较,B组的高龄(≥65岁)、高血压患者明显增加。B组中,窦性心动过速最常见26.9%(60/223),其次为窦性心动过缓18.8%(42/223)、心房颤动9.9%(22/223)和QTc间期延长2.7%(6/223)。脑部病变发生心律失常以皮质区最多见96例,其次基底节区(74例)及大脑半卵圆中心(65例)。B组患者的年龄、心率、血肌酐及血糖较A组偏高,而血钙、白蛋白偏低(P均<0.05)。Logstic二元回归统计显示,高龄和高血压可能是癫痫发生心律失常的独立危险因素。结论继发性癫痫患者高龄和高血压与癫痫发生心律失常显著相关。脑部病变发生心律失常最常见于皮质区,其次为基底节及大脑半卵圆中心。心律失常常见窦性心动过速、窦性心动过缓、心房颤动及QTc间期延长。

舒张性心力衰竭患者并发心律失常的类型及相关危险因素分析

目的探讨舒张性心力衰竭患者并发心律失常的类型及相关危险因素。方法入选2015年1月至9月我院急诊科接诊的160例舒张性心力衰竭患者,依据有无心律失常分为心律失常组(108例)与非心律失常组(52例)。对比分析两组患者的临床特征、实验室检查数据以及心律失常组患者的心律失常类型和危险因素。结果 160例舒张性心力衰竭患者中有心律失常的患者占67.50%,非心律失常患者32.50%;心律失常组患者中女性62.04%高于非心律失常组(23.08%);且心律失常患者中年龄≥65岁、有吸烟史、合并肺部感染、伴有基础疾病、系统损害、心包积液、左房扩大所占的比例要明显高于非心律失常组(P<0.05);心律失常组患者的血沉、C反应蛋白、甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白值均高于非心律失常组患者(P<0.05),而心律失常组患者的高密度脂蛋白、血钾和血钙均低于非心律失常组患者(P<0.05);108例舒张性心力衰竭心律失常患者中心房颤动(房颤)占35.19%,其次是房性早搏(房早)20.37%,室性早搏(室早)17.59%,而窦性心动过速(窦速)、窦性心动过缓(窦缓)、室性心动过速(室速)、房室传导阻碍和室上性心动过速所占比例较低;多元回归分析显示,肺部感染、伴有基础疾病、左房扩大、低钙血症和低钾血症与舒张性心力衰竭患者合并心律失常呈相关性。结论舒张性心力衰竭患者中以女性、≥65岁、吸烟、合并肺部感染与伴有基础疾病者心律失常多发,其中以房颤、房早与室早为主要类型,而合并肺部感染、伴有基础疾病、左房扩大、低钙血症和低钾血症是发生心律失常的独立危险因素。