新版Bethesda指南、微卫星不稳定性检测和免疫组化检查诊断遗传性非息肉性结直肠癌的准确性

背景：挑选适当个体进行遗传性非息肉性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC）基因检测有一定难度。最近，美国国立癌症研究所（National Cancer Institute）在新版Bethesda指南中给出了一套新的推荐方案，以明确哪些HNPCC个体应行微卫星不稳定性检测。

进展期肿瘤试验中使用安慰剂是否符合伦理学要求？

尽管目前人们对安慰剂在临床试验中的价值已无毫无异议，但是人们尚不清楚进展期肿瘤患者及其他终末期疾病患者是否也适于给予安慰剂，该如何给予安慰剂。2006年6月，美国亚特兰大市召开了美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology）年会，伦理学家、法学专家以及临床试验设计专家在会上对这一问题进行了探讨。

儿童阑尾穿孔以及阴性阑尾切除术的危险与医院、患者特征

背景：即使作了努力，儿童阑尾穿孔和阴性阑尾切除术的发生率依然居高不下。这两种结局均被用作衡量医院质量的指标。对影响其发生率的因素还知之甚少。 目的：研究儿童阑尾穿孔和阴性阑尾切除术的发生率与医院、患者特征的相关性。 设计、地点和患者：利用儿童健康信息系统数据库，对1997～2002年美幽36家儿童医院24411例5—17岁行阑尾切除术患者的资料进行同顾性分析。 主要结局指标：阴性阑尾切除术和阑尾穿孔的发生率；不同医院、年龄、种族、健康保险状况以及医院财政年度和阑尾切除术数量下，阴性阑尾切除术、阑尾穿孔的优势比（odds ratio，OR）。阴性阑尾切除率的定义为行阑尾切除术但无阑尾炎的例数除以阑尾切除的总例数。 结果：中位阴性阑尾切除率为3．06％（范围1％-12％），中位阑尾穿孔的发生率为35．08％（范围22％-62％）。与白种患儿比较，亚洲裔患儿（OR，1．66；95％可信区间[CI]，1．24—2．23）和黑种患儿（OR，1．13；95％CI，1.01—1.30）发生阑尾穿孔的校正后优势比均较高。与拥有个人健康保险的儿童相比较，没有健康保险的患儿以及只有公共保险儿童的阑尾穿孔比例增高（自我保险者：校正后OR，1．36；95％CI，1．22—1．53；公共保险者：校正后OR，1．48；95％CI，1．34—1．64）。阴性阑尾切除率与种族、健康保险状况或医院阑尾穿孔发生率没有相关性。阴性阑尾切除率随着医院阑尾切除数量的增多而有所改善。 结论：学龄儿童的阑尾穿孔发生率与种族和健康保险状况相关，而与阴性阑尾切除率无关，因此更可能与某些入院前因素，如是否能得到治疗、治疗的质量以及患者或医生受教育的情况等相关。

治疗后甲状腺功能亢进患者的甲状腺功能及死亡率

背景：据报道甲状腺功能亢进可提高全因死亡率和循环系统疾病死亡率。正如还不清楚这种情况是否受轻度持续性甲状腺功能不全和治疗引起的甲状腺功能减退的影响一样，这种情况是否能被逆转亦属未知。 目的：确定放射性碘治疗是否与死亡率增加有关；明确轻度甲状腺功能不全以及发生明显甲状腺功能减低时，甲状腺素（T4）治疗的影响。 设计、地点及参试者：于2 668例≥40岁患者中进行以人群为基础的研究。所有患者均于1984～2002年在英格兰West Midland地区因明显甲状腺功能亢进而接受放射性碘治疗。 主要观测指标：与英格兰和威尔土地区相关年龄别和时期别死亡率参照比较的死亡原因，对T4治疗放射性碘治疗所致甲状腺功能减退和亚临床甲状腺功能不全对死亡率的影响进行评估。 结果：在15 968人年随访中，实际死亡554人，预期死亡487人（标准化死亡率比[standardized mortality ratio，SMR]，1．14；95％可信区间[confidence interval，CI]，1．04～1．24，P=0．002）。在随访无需T4治疗或T4治疗之前，与相应年龄别和时期别死亡率相比，病人全因死亡和循环系统疾病死亡危险增加。T4治疗者随访期间未见死亡危险增加（接受T4治疗前循环系统疾病SMR，1．33；95％CI，1．14～1．53而T4治疗期间SMR 0．91；95％CI，0．70～1．17）。接受T4治疗的病人其死亡危险较不需T4治疗或T4治疗之前降低（全因病死风险比[harzard ratio，HR]，0．65；95％CI，0．54～0．79；循环系统疾病死亡HR，0．65；95％CI，0．48～0．87）。与背景人群相比，接受T4治疗之前随访全因死亡率的增加与血清甲状腺球蛋白水平降低、正常和升高相关。按照甲状腺球蛋白水平的不同进行分析发现，缺血性心脏疾病的SMR轻度升高，高血清甲状腺球蛋白者SMR最高（低血清甲状腺球蛋白者SMR，1．06；95％CI，0．75～1．45；血清甲状腺球蛋白水平正常者SMR，1．17；95％CI，0．76～1．71；高血清甲状腺球蛋白者SMR，1．48；95％CI，0．86～2．37）。队列内比较显示，与甲状腺生化检查正常者比较，T4治疗前轻度甲状腺功能不全与缺血性心脏疾病的死亡危险增加相关（HR，2．08；95％CI，1．04～4．19）。 结论：与英格兰和威尔土地区相应年龄别和时期别的死亡率比较，因甲状腺功能亢进症而接受放射性碘治疗的病人死亡率升高，而接受T4治疗者则不再明显。此结果支持甲状腺功能亢进应用放射性碘治疗足以导致明显甲状腺功能减退的结论。在缺血性心脏疾病死亡队列内，这种与亚临床甲状腺功能减退的相关性提示，放射性碘治疗后若发生牛化异常时，应该考虑T4替代治疗。

辅助化疗对淋巴结阳性的年老和年轻女性乳腺癌患者的影响

背景：辅助化疗可改善局限性乳腺癌患者的生存情况，但是，具有高复发风险的身体状况良好的老年患者常常未予化疗。辅助化疗对老年患者的疗效尚不肯定。 目的：比较≤50岁、51—64岁、≥65岁这三组乳腺癌患者接受辅助化疗的收益情况和毒副作用。 设计及地点：对1975—1999年在教学医院和社区医疗中心进行的4项随机试验进行回顾性分析，中位随访时间9．6年。各试验依据治疗方案、剂量、疗程及化疗时间随机分组，均设有一个高剂量、大强度、具有潜在毒副作用的治疗组。 患者：共纳入6487例淋巴结阳性的女性乳腺癌患者；其中542例患者（8％）≥65岁，159例患者（2％）≥70岁。主要观察指标：比较不同年龄组的无病生存时间、总牛存16时间以及治疗相关死亡率。 结果：多变量分析显爪，肿瘤体积小、阳性淋巴结少、接受更多化疗、应用三苯氧胺均与较长的无病生存时间和总生存时间显著相关（P〈0．001）。年龄与无病牛存时问无关。≥65岁的患者会死于乳腺癌以外的病因，因此其总生存情况明显恶化（P〈0．001）。35例死亡（0．5％）与治疗有关。年龄越大，治疗相关死亡率越高。年长患者和年轻患者在接受更多化疗后，乳腺癌死亡率和复发率的下降幅度相似。 结论：对身体尚健的老年女性，年龄不是化疗的禁忌证。

乳腺X线筛查出的肿瘤患者预后更佳？

在过去20年中，由于人们能早期检出乳腺癌并能采取更加有效的治疗措施，因此乳腺癌患者的预后有了很大改善。三苯氧胺的应用降低了肿瘤复发的危险，提高了激素受体阳性的早期乳腺癌患者的生存率。最近有证据显示，辅助应用芳香化酶抑制剂可进一步强化三苯氧胺的疗效。与此同时，也有证据证实，应用辅助化疗可降低早期乳腺癌患者的复发率和死亡率，尤其是年轻患者和激素受体阴性患者更是如此。但是，许多患者在接受局部治疗（手术或手术＋放疗）后未行全身辅助激素治疗或化疗，亦未见肿瘤复发。目前，大量研究工作主要集中于调整全身辅助化疗的应用，确定哪些肿瘤患者预后较好。

乳腺X线筛查及其他方法检出的乳腺癌发生远期复发的危险

背景：对确诊患乳腺癌的妇女行全身辅助治疗是基于其肿瘤复发的危险。进行危险评估时，通过乳腺X线筛查发现的肿瘤发生复发的危险与其他方法发现的大小相似的肿瘤相同。目的：对乳腺X线筛查或其他方法发现的女性乳腺癌患者的复发危险和生存率进行比较。设计、地点及患者：对乳腺X线筛查出的肿瘤和其他方法发现的肿瘤进行回顾性研究，比较其临床、组织病理学和生物学特性。从芬兰肿瘤登记处（Finnish Cancer Registry）检出1991年或1992年诊断患有乳腺癌的妇女（n=2842）。中位随访时间为9．5年。应用免疫组织化学或原位杂交法对肿瘤的生物学特性进行肿瘤组织微矩阵分析，包括ERBB2、TP53、MK167表达和ERBB2扩增数据。主要观察指标：影响乳腺癌远期复发和10年生存率的潜在危险因素的单变量分析和多变量分析。结果：在1983例患单侧浸润性乳腺癌的妇女中，1918例有肿瘤直径数据。通过乳腺X线筛查发现的肿瘤患者与其他方法发现的肿瘤患者比较，前者10年远期无病生存率更高（肿瘤≤10mm[n=386]：92％比85％[P=0．04]；肿瘤11～20mm[n=808]：88％比76％[P〈0．001]；肿瘤21～30mm[n=409]：86％比63％[P=0．008]；肿瘤〉30mm[n=315]：68％比50％[P=0．12]）。在包括各种肿瘤生物学因素的Cox多变量模型中，其他方法发现的肿瘤患者发生远期复发的相对风险比（hazard ratio[HR]，1．90；95％可信区间，1．15—3．11）显著高于乳腺X线筛查发现的肿瘤患者（P=0．01）。通过乳腺X线筛查确诊乳腺癌是降低远期复发相对HR的独立预后变量。这种作用相当于甚至超过肿瘤直径缩少1cm的作用（HR，1．20；95％可信区间，1．10～1．31）。结论：通过乳腺X线筛查发现的肿瘤与其他方法发现的大小相似的肿瘤比较，前者预后更好。在评估远期转移危险时必须考虑肿瘤检测方法，否则就会高估经乳腺X线筛查确诊的肿瘤患者发生远期转移的危险。

结直肠癌患者MLH1和MSH2基因突变的转变分析

背景：准确发现、解释结直肠癌患者错配修复基因的种系突变对临床治疗至关重要。近来的资料表明，错配修复突变具有高度的异质性，仅凭常规DNA测序无法检测到许多突变。

使用观察性数据评估治疗效果

随机临床试验（randomized clinical trial，RCT）是评估治疗效果的理想方法。临床试验的参试者被随机分配至治疗组或对照组。随机化可使治疗组与对照组除治疗方法以外的“所有特征都相同”，由此减少了偏倚。在正确随机化后，统计学比较发现的治疗结果问的差异便可以反映治疗组与对照组的区别。

新型肿瘤靶向治疗药物概览

正当人们不断找寻新型肿瘤治疗手段时，一些从事新型肿瘤靶向治疗研究的科学家们在2006年6月召开的美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年会上报道了多项早期实验结果。

小甲状腺癌的处理

甲状腺结节的处理面临着许多诊断方面的困境。绝大部分甲状腺结节是没有症状且无法触及的，在美国，可触及甲状腺结节的成人仅占4％-7％。颈部超声检查可发现大量既无临床症状又无法触及的结节，即意外瘤（incidentalomas），尸检报告其发病率为30％-60％，而前瞻性临床研究报告的数字为19％－67％。甲状腺结节的发病率随年龄的增加而有所升高，女性发病率较高。研究人员在对96278名18～65岁的德国雇员进行超声筛查后发现，26～35岁的女性患甲状腺结节的几率为13％，26—35岁的男性患甲状腺结节的几率为9％。当年龄升至55岁或55岁以上时，女性和男性的发病率分别增长到45％和32％。甲状腺癌相对罕见，细针穿刺活检（fine—needle aspiration biopsy，FNAB）细胞学检查显示，其发病率约为4％，这意味着在2006年美国会出现30000例新发病例。尽管该病预后不错，但是终将有1500人于年内死亡。

使用配对捐献在不匹配的供体与受体中进行配对活体肾移植的临床预后

背景：活体肾脏配对捐献（kidney paired donation，KPD）最初是在20年前提出来的，它被认为是7有望解决移植器官短缺的新方法。最初人们无法消除伦理、管理等方面的障碍，使得KPD无法在美国得以实施。

乳腺癌筛查

背景：社区的乳腺癌筛查可能与乳腺癌筛查随机对照试验不同。一些新的筛查方法正在投入使用。 目的：回顾乳腺癌筛查，特别是社区筛查，并对有关新筛查方法的证据进行检查。

飞行与深静脉血栓

荷兰研究者的最新发现显示，在飞行过程中，除久坐不动外，低气压、缺氧等因素也可能参与血栓的形成，危及生命（Sehreijer AJM et al．Lancet．2006；367：832-838）。

开拓创新强化器官捐献的重要性

在美国，治疗终末期肾病患者有两种选择，即透析或者肾移植。而选择行肾移植的患者又有两种供体可供选择，即活体供肾或者尸体供肾。