体外循环心脏术后消化系统并发症的防治进展

体外循环心脏术后消化系统并发症虽然发生率不高,但病死率却极高.体外循环期间多种因素导致消化系统血液供应减少、组织损伤、炎性介质大量释放,从而引起包括胃肠道出血、消化性溃疡、缺血性肠炎、胰腺炎、胆囊炎、肝衰竭等在内的消化系统并发症.严密观察患者临床表现并早期诊断予以干预,对患者的预后有重要帮助.本文就近年来体外循环心脏术后消化系统并发症的机制、危险因素及诊断治疗的进展予以综述.

心脏术后急性肾损伤的防治研究进展

心脏术后发生急性肾损伤(AKI)是比较常见且较严重的并发症之一,其中将近1%的患者需要透析治疗。体外循环期间若发生血流动力学紊乱、低流量、低灌注压等均可使肾血管收缩、血流量减少,导致机体内环境发生一系列的病理生理变化而发生AKI。近年来,由于体外循环设备日趋完善以及手术质量的提高,体外循环灌注引起肾功能不全的发病率趋于下降,但危重患者手术,如大血管手术、复杂先天性心脏病的矫治以及多瓣膜置换等因长时间体外转流和主动脉血流阻断后发生肾功能损害的概率仍然较高。采取早期预防性保护治疗措施可影响AKI的早期和晚期生存率。

大黄素对大鼠肠缺血再灌注损伤的保护作用

目的探讨大黄素对大鼠肠缺血再灌注(I/R)损伤的保护作用。方法 36只雄性SD大鼠随机分成假手术组(A组)、缺血再灌注组(B组)、大黄素灌胃预处理组(C组)三组。A组仅开腹不夹闭血管,在术前2 h给予0.5%羧甲基纤维素钠溶液按1 ml/100g(大鼠体重)灌胃。B组术前处理同A组,术中用无创动脉夹夹闭大鼠肠系膜上动脉(SMA)制备肠缺血再灌注模型。C组在术前2 h按20 mg/kg的大黄素溶于等量0.5%羧甲基纤维素钠溶液,其余同B组。分别于灌胃前、缺血1 h时经股静脉取血,再灌注1 h后经下腔静脉采取血样。检测各组血清肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内毒素的含量。结果血清中IFABP的含量在小肠缺血1 h及再灌注1 h后,B组和C组的含量明显高于A组,但C组与A组相比没有显著差异。血清中TNF-α的水平在小肠缺血1 h时,B组和C组高于A组,而在再灌注1 h后,C组与B组相比明显下降。血清中内毒素水平在小肠缺血1 h及再灌注1 h后B组与A和C组相比升高,而C组与B组相比,C组明显低于B组。结论肠缺血再灌注损伤可致血IFABP、TNF-α、内毒素升高,大黄素对小肠缺血再灌注损伤有保护作用。

缺血再灌注处理对乳鼠心肌细胞钠电流的影响

目的研究缺血再灌注(I/R)处理对乳鼠心肌细胞钠电流的影响。方法实验分为两组:对照组为体外培养乳鼠心室肌细胞;I/R组为相同的细胞,缺血3 h,再灌注1 h,采用膜片钳全细胞模式记录仪分别记录并比较对照组和I/R组的钠电流。结果和对照组相比,I/R组在每一指令电压上都增大钠电流;在测试电压为-20 mV的条件下,钠电流峰值电流密度从(-159.74±63.80)pA/pF增至(-397.25±82.99)pA/pF(n=7,P(0.05);通道稳态激活V1/2分别为(-58.77±3.83)mV和(-51.51±5.34)mV(n=5,P(0.05);稳态失活V1/2分别为(-58.77±3.83)mV和(-51.51±5.34)mV(n=5,P(0.05);通道失活后恢复τ分别为(8.57±1.50)ms和(6.30±0.57)ms(n=5,P(0.05)。结论 I/R处理可以增大钠电流的峰值电流,并使电压电流曲线下移;减慢通道的时间依赖性激活,促进通道的电压依赖性失活,失活后恢复变快。钠通道的这些改变可能是引起心肌细胞缺血再灌注损伤的重要原因。

肝素诱导的血小板减少症患者心脏外科手术期间抗凝治疗

目的术前诊断肝素诱导的血小板减少症(HIT)患者需要进行心脏外科手术时面临较大的挑战。本文旨在为HIT患者行心脏外科手术期间的抗凝策略提供新的选择。方法回顾了近期本院3例术前诊断HIT、术中使用替代肝素抗凝实施心脏手术的患者的病历资料,结合近年来文献报道讨论了直接凝血酶抑制剂(DTI)中阿加曲班和比伐卢定在各种心脏外科手术中的使用方法和剂量、监测指标、安全性、有效性、临床效果和注意事项等。结果 3例患者手术均行全麻下非停跳冠状动脉旁路移植术(OPCAB),过程顺利,恢复良好,2例患者术后胸液量较多使用血制品。结论在严密的抗凝监测下,阿加曲班和比伐卢定用于HIT患者心脏OPCAB是安全有效的。

大鼠体外心肺复苏模型的建立与评价

目的建立大鼠体外膜氧合(ECMO)辅助下的心肺复苏(ECPR)模型。方法选取8只健康成年雄性SD大鼠,经尾动脉及右颈外静脉插管建立ECMO,窒息法致心脏骤停,随后ECMO辅助下对大鼠进行心肺复苏,转机1 h,监测呼吸、血流动力学及血气指标。结果成功在ECMO辅助下对窒息心脏骤停大鼠进行了心肺复苏,成功率87.5%,其呼吸、血流动力学稳定,血气结果良好,模型建立成功。结论该模型运行稳定,成本低廉,可用于研究ECPR相关器官保护。

非去极化心脏停搏液短时常温保存对猪冠状动脉内皮依赖性舒张功能的影响

目的探讨短时常温(1h,37℃)条件下,非去极化心脏停搏液(NDP)对猪冠脉内皮源性超极化因子(EDHF)介导的血管舒张功能的影响。方法根据保存液的不同,将血管环分成四组,分别为对照(CON)组、St.Thomas(ST)组、HTK组、NDP组。采用器官槽法,将血管环分别置于Krebs-Hensleit(KH)液、ST液、HTK液、NDP液中,37℃条件下保存1 h,加入一氧化氮合酶阻滞剂N-硝基-L-精氨酸(L-NNA)和环加氧酶阻滞剂(Indomethacin),记录由前列腺素F2α(U46619)及缓激肽(Bradykinin)引起的血管收缩和舒张反应。结果 NDP组中EDHF介导的内皮依赖性血管舒张百分比最大,为(74.79±6.40)%,其余依次为HTK组(51.32±21.92)%、CON组(24.03±8.01)%、ST组(16.20±6.39)%。结论短时常温(1 h,37℃)条件下,NDP液对冠脉内皮的舒张功能具有保护作用,且优于HTK组、CON组和ST组。

体外膜氧合在肺损伤治疗中的应用

目的观察体外膜氧合(ECMO)在肺损伤中的治疗效果。方法回顾性分析11例因肺损伤采用ECMO治疗的成人患者临床资料,对治疗过程中血气数据以及生存率进行比较。结果11例患者均因肺损伤或肺炎入院,经常规治疗无效(氧合指数<100 mm Hg)进而实施静脉-静脉或静脉-动脉ECMO治疗。ECMO运行前氧合指数79.88(44.00~85.00)mm Hg,ECMO运行后,氧分压较运行前显著提升,治疗期间输注红细胞悬液1200~7560 ml,运行期间同时采用肺保护性通气策略(低潮气量4~6 ml/kg)、呼气末正压(11.63±2.20)cmH2O进行机械通气。ECMO运行时间为5.50~741.00 h,90 d观察期内存活5人(45.45%),死亡6人(54.55%)。ECMO运行前,生存组较死亡组具有更低的乳酸水平,两组年龄差异具有边缘显著性。结论ECMO可显著改善肺损伤患者氧合,患者ECMO运行前的乳酸水平可影响肺损伤患者的存活率。

重症患者血压变异性与住院死亡率关系的研究

目的通过研究重症患者血压变异性与住院死亡率的关系以期为临床治疗提供指导。方法使用MIMIC-Ⅲ数据库进行队列研究,计算重症患者入ICU后的首个24 h内收缩压、舒张压、平均动脉压的变异系数和平均真实变异性,曲线拟合探索变异性参数与结局的非线性关系,Logistic回归模型评估血压变异性与住院死亡率之间的关系,亚组分析探索修饰二者关系的因素。结果队列共入选12867例患者,其中死亡1320例。曲线拟合显示变异性参数与结局之间不存在明显的非线性关系,多元Logistic回归显示变异性参数与死亡的风险无明显相关。进一步亚组分析显示夜间血压升高组人群的血压变异性与住院死亡率有相关性。结论血压变异性与重症患者的住院死亡率之间没有发现显著的关系,夜间血压升高人群中,血压变异性升高可能与住院死亡率下降有关。

肺泡巨噬细胞来源的微囊泡对肺损伤的作用

目的探究肺泡巨噬细胞来源微囊泡(microvesicles,MVs)对肺损伤的作用。方法培养小鼠肺泡巨噬细胞,通过梯度离心法获取磷酸缓冲盐溶液(phosphate buffer saline,PBS)或脂多糖刺激的肺泡巨噬细胞来源的MVs,并经透射电镜、纳米粒径追踪技术及蛋白免疫印迹进行鉴定。经气管内给予肺泡巨噬细胞来源的MVs,观察小鼠肺组织变化情况,并经蛋白免疫印迹探究肺组织中紧密连接相关蛋白的表达变化。结果透射电镜发现MVs呈现sharp结构,纳米粒径追踪显示MVs粒径集中于100~200 nm,并且其表达CD63、CD68及ALIX标志物。苏木精-伊红染色发现脂多糖刺激的肺泡巨噬细胞来源的MVs可刺激小鼠发生肺损伤,并降低紧密连接相关蛋白闭合小环蛋白,咬合蛋白及闭合蛋白的表达。结论炎性肺泡巨噬细胞来源的MVs可导致肺损伤并降低肺部紧密连接相关蛋白的表达,肺泡巨噬细胞来源的MVs参与肺损伤的发生发展。

钙激活钾通道在EDHF介导的血管内皮源性舒张中的作用

目的探索猪的冠状动脉中,钙激活钾通道(Calcium-activated potassium channels,K_Ca)在内皮源性超极化因子(Endothelium-Derived Hyperpolarizing Factor,EDHF)介导的血管舒张中的作用。方法 K_Ca通常分为三类:大电导K_Ca(Large-Conductance K_Ca,BK_Ca),中电导K_Ca(Intermediate-Conductance K_Ca,IK_Ca)和小电导K_Ca(Small-Conductance K_Ca,SK_Ca),因此根据加入K_Ca阻滞剂的不同,将血管环分为对照组(不加入K_Ca阻滞剂),Charybodotoxin(BK_Ca和IK_Ca通道阻断剂)组,Apamin(SK_Ca通道阻断剂)组,Charybodotoxin+Apamin组,Iberiotoxin(BK_Ca通道阻断剂)组,每组血管环n=6。采用器官槽法,所有血管环平衡1h后,对照组加入7umol/L环加氧酶阻滞剂吲哚美辛(Indomethacin,Indo)和300 umol/L一氧化氮合酶阻滞剂N-硝基-L-精氨酸(N-nitro-L-arginine,L-NNA),实验组在加入Indo和L-NNA的基础上分别或联合应用BK_Ca、IK_Ca和SK_Ca的阻断剂,水浴30min后,记录由前列腺素F2α(Prostaglandin F2α,U46619)及缓激肽(Bradykinin,BK)引起的血管收缩和舒张反应。结果 Charybodotoxin组,Charybodotoxin+Apamin组和Iberiotoxin组中EDHF介导的内皮依赖性血管最大舒张百分比与对照组相比显著下降,且Charybodotoxin组的最大舒张百分比较Charybodotoxin+Apamin组更低,但Apamin组血管环最大舒张百分比与对照组相比无统计学意义。结论研究证明BK_Ca和SK_Ca通道均在EDHF介导的舒张功能中发挥一定作用,且以协同的方式作用于血管,IK_Ca通道也可能发挥了一定的作用。

体外膜肺氧合期间患儿炎性细胞因子水平的变化

体外膜肺氧合（ECMO）是通过体外人工心肺支持，对严重心肺衰竭患者进行有效呼吸循环支持的一种中短期机械辅助技术。进行ECMO支持治疗的患者常伴有严重的内环境和血液动力学紊乱，加上血细胞成分与人工材料持续接触、非生理性灌注、肝素抗凝、手术创伤等因素，可诱发全身炎性反应，影响疗效。本研究初步探讨ECMO支持治疗期间患儿炎性细胞因子水平的变化，为防治ECMO期间全身炎性反应提供依据。

无血预充大鼠体外心肺复苏模型的建立及支持效果评价

目的建立稳健的大鼠体外心肺复苏(ECPR)模型,为体外生命支持研究的发展提供思路。方法12只成年雄性SD大鼠,随机分成常规心肺复苏(CCPR)组及体外心肺复苏(ECPR)组,各6只。两组均吸入七氟烷诱导麻醉,行气管切开术置入自制气管插管,经右股动脉监测血流动力学。C组仅行常规心肺复苏治疗,E组建立V-A ECMO,CA后行ECMO辅助下心肺复苏,大鼠复苏成功后继续观察90min。两组均持续监测呼吸、血流动力学,并于窒息前、复苏后30min行血气分析。实验结束后均给予过量麻醉处死大鼠并取材。结果12只大鼠中11只建模成功,E组均成功ROSC,血流动力学稳定,血气结果良好;C组5只成功ROSC,1只抢救失败死亡,余循环稳定。两组大鼠的体重、窒息前的肛温、MAP、心率、窒息法致CA时间、CA持续时间等基线资料进行比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组大鼠的心肺复苏时间的差异有统计学意义(P<0.05),复苏后血气分析与基线血气相比均变化较大,以pH及BE异常为著。另外,E组与C组相比,复苏后血气分析中pH、BE、PO2、Hct及Hb的差异均有统计学意义(P<0.05);其中,E组的Hct、Hb明显下降(P<0.001)。结论本实验成功建立了无血预充大鼠ECPR模型,ECPR组改善组织灌注的疗效优于CCPR组。