腹膜透析患者高血压的预防与治疗措施

1腹膜透析患者高血压的流行病学 腹膜透析患者高血压的流行病学资料至少包括透析刚开始时高血压的发病率（incidence）以及慢性透析患者（一般以超过3个月来定义）的患病率（Prevalence）两部分，但关于这两方面的准确流行病学资料比较有限，主要是因为大规模的研究报告较少，另外研究人群的差异也对统计的结果有很大影响。

熊宁宁教授治疗慢性肾炎湿热证经验撷萃

熊宁宁教授认为,慢性肾小球肾炎成因是感受热毒之邪,热淫于内与水湿互解,湿从热化,或湿易热化,水火失济,阴虚阳亢,水湿热化。指出,肾衰是本虚标实,如治标实证,则有虚也得以缓解,本虚明显而又急迫者,要阴阳兼顾,保肾气为主,切不可轻投桂、附、鹿角之品。

慢性肾炎之中医治疗进展

本文通过对近 10年来中医治疗慢性肾炎的文献进行复习 ,概括了中医对本病在病因病机方面的新认识 ,以及在辨证论治和实验研究方面取得的新进展。

血液透析患者中透析间期体重增加对脉搏波速的影响

目的观察血液透析(hemodialysis,HD)患者中透析间期体重增加(interdialytic weight gain,IDWG)对脉搏波速的影响情况。方法选取北京大学第三附属医院血液透析患者27例,在血液透析结束后以及下一次透析前,分别测量其体重、收缩压、舒张压、细胞外液(extracellular water,ECW)和颈股脉搏波传导速度(carotid-femoral pulse wave velocity,CF-PWV)以评估IDWG及大动脉僵硬度的变化。结果研究人群中,男性患者为12例,女性患者为15例,平均年龄为(61±12)岁。透析间期体重由(62.5±11.2)kg增长至(64.1±11.9)kg(P<0.001)。ECW由(14.0±2.5)L增长至(15.5±3.1)L(P<0.001)。PWV(11.8±1.8)m/s至(10.4±2.0)m/s,(P>0.05)、收缩压与舒张压均未见明显改变。根据IDWG的中位值,患者被分为低IDWG组(n=14)和高IDWG组(n=13),与低IDWG组相比,高IDWG组有较高的体重、ECW和收缩压增长,但PWV的改变(△PWV)仍无统计学意义。Pearson相关分析显示收缩压、舒张压的升高与PWV的增长呈正相关(r=0.554,P<0.01和r=0.537,P<0.01)。以PWV升高或下降为标准,将患者分为PWV下降组(△PWV<0,n=18)和PWV升高组(△PWV≥0,n=9),发现PWV升高组收缩压增加较大(P<0.05),其余指标未见无统计学意义。多元回归分析发现仅有收缩压为PWV的独立影响因素(β=0.039,P<0.005,调整R2=0.268)。分类变量逻辑回归分析,结果同样显示仅有△SBP为PWV升高的独立危险因素(β=0.055,P<0.05),年龄、糖尿病状态和IDWG均被排除在外。结论在透析过程中,IDWG不会导致明显的PWV改变。与年龄、糖尿病状态和IDWG相比,PWV的改变主要受收缩压的影响为主。

腹膜透析患者容量超负荷与内皮功能障碍密切相关

目的探讨腹膜透析患者容量超负荷是否通过对血管内皮的损害导致患者心血管疾病的高死亡率。方法采用横断面研究,选取81例持续非卧床腹膜透析患者为研究对象,容量指标用多频生物电阻抗分析仪测定,采用身高标化的细胞外液作为容量指标,用血流介导的扩张反应反映内皮功能,血流介导的扩张反应为反应性充血后内径变化与静息内径比值。结果有37例男性患者及44例女性患者入选本研究,平均年龄和透析龄分别是61±12岁和20±23个透析月。女性患者血流介导的扩张反应明显高于男性患者(9.17%±6.23%和6.31%±5.01%,P<0.05)。血流介导的扩张反应与体重(r=-0.308,P<0.01)、体质指数(r=-0.242,P<0.05)、收缩压(r=-0.228,P<0.05)、细胞外液(r=-0.404,P<0.001)和身高标化的细胞外液(r=-0.418,P<0.001)均存在负相关性。多元回归分析结果显示,身高标化的细胞外液(β=-0.343)、钙磷乘积(β=0.442)及透析龄(β=-0.237)是影响血流介导的扩张反应的独立决定因素(矫正R2=0.327)。结论身高标化的细胞外液较高的患者血管内皮功能较差,此结果有助于理解容量超负荷可增加腹膜透析患者心血管疾病的发生率和死亡率。

增强指数评估动脉僵硬度不如脉搏波速度敏感

目的探讨脉搏波速度和增强指数在评估动脉僵硬度方面的敏感性有无差别。方法选取73名持续性非卧床腹膜透析患者为研究对象,测量踝臂指数,根据踝臂指数水平分为踝臂指数≤0.9组和踝臂指数>0.9组。通过外周脉压、中心增强压力、增强指数、中心脉压及颈—股脉搏波速度评估大动脉僵硬度。结果踝臂指数≤0.9组颈—股脉搏波速度明显大于踝臂指数>0.9组(P<0.001),但增强指数在两组之间无明显差别。相关分析显示,颈—股脉搏波速度和踝臂指数存在很好的相关性(P<0.001),增强指数与踝臂指数不存在相关。结论增强指数在评估动脉僵硬度方面没有脉搏波速度敏感,临床上使用增强指数评估动脉僵硬度时需要谨慎。

红细胞磷脂酰丝氨酸外露在腹膜透析患者贫血中的意义初探

目的探讨腹膜透析患者红细胞磷脂酰丝氨酸(PS)外露在贫血发生中的作用。方法选择北京大学第一医院67例临床稳定的腹膜透析患者。采用荧光标记的AnnexinV方法结合流式细胞仪测定红细胞PS外露水平,并分析其与贫血的关系。结果多元Logistic回归分析提示红细胞PS外露水平是贫血发生的危险因素之一(Hazardsratio=-0.421,P<0.05)。偏相关分析提示红细胞PS外露水平与血红蛋白水平呈负相关(r=-0.2601,P<0.05)(控制促红细胞生成素因素)。结论红细胞磷脂酰丝氨酸外露增加是腹膜透析患者贫血发生的危险因素,红细胞磷脂酰丝氨酸外露水平越高,患者越容易出现贫血。

血液透析患者家庭自测血压与透析日血压的相关性研究

目的调查家庭自测血压与血液透析中心测量血压的关联度,患者在透析中心测量的血压中,哪一个能更好反映非透析日血压的状态。方法有56名血液透析患者参与研究,分别采集患者家庭自测血压、上机前血压及上机后不同时间点血压情况,比较不同时间点血压测量值之间的相关性。结果上机后1h血压判定为高血压组、正常血压组与家庭自测血压判定为高血压组、正常血压组的符合率最高,分别为81.8%、61.8%。将患者按照家庭自测血压状态分为高血压组和正常血压组后,可见高血压组上机前30min的收缩压、舒张压与家庭自测收缩压、舒张压的差值最小,而正常血压组,上机前30min的收缩压、舒张压与家庭自测收缩压、舒张压的差值最大。结论上机后1h血压判定为高血压组、正常血压组与家庭自测血压判定为高血压组、正常血压组的符合率最高,可以通过上机后1h血压状态估计患者透析间期的血压情况。

腹膜透析患者营养状态改变时体成分的变化

目的探讨连续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者营养状态改变时体成分的变化。方法采用回顾性队列研究的方法,选取在我中心治疗,经主观综合性营养评估(subjective globalassessment,SGA)由SGA-B转为SGA-A,且在营养评估同时有体成分测量数据的患者共31例。观察CAPD患者营养状态转变后体成分的变化。结果患者由营养不良到营养好转体质量由(59.55±11.25)kg增加至(61.04±11.67)kg(P>0.05),脂肪量由(17.72±9.80)kg增加至(19.62±11.19)kg(P<0.05),内脏脂肪由8.48±3.90增加至10.00±3.97(P<0.01),而瘦体质量、肌肉量、体水分量、骨骼量差异无统计学意义(P>0.05)。结论CAPD患者营养状态改变时体成分会发生明显的变化,即随着营养状态的好转,体内脂肪量及内脏脂肪会明显增加。

腹膜透析患者中预测残余肾功能下降的危险因素分析

目的观察腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)中不同危险因素对患者残余肾功能(Residual renal function,RRF)下降的影响情况。方法以基线24h尿量大于750ml为纳入标准,以最终24h尿量少于或等于400ml定义为终点事件发生,选取北京大学第三附属医院肾内科腹膜透析中心中的76例连续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者建立回归模型,分析其各项指标,包括血流动力学、生化、透析充分性、血压、脉搏波传导速度等基线值与残余肾功能下降发生的关系。结果研究人群的平均随访时间为(10.32±1.73)(均数±标准差)月,发生终点事件的人数为24例,占总人数的31.6%,终点事件发生的平均时间为(5.1±2.0)月。与无发生残余肾功能下降的患者相比,发生终点事件的腹膜透析患者基线值有较低的肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)(P<0.05),较高的腹膜炎发生比例(P<0.05),较高的血肌酐水平(P<0.005),以及较低的血红蛋白含量(P<0.005)。使用Cox逐步回归模型及全变量回归模型分析,基线血浆白蛋白、基线GFR、基线收缩压在影响患者残余肾功能下降中有显著的意义。结论腹膜透析患者血浆白蛋白、GFR在影响残余肾功能下降中起保护作用,收缩压越高,残余肾功能下降越显著。

腹膜透析患者残余肾功能下降与营养不良的关系

目的观察残余肾功能(RRF)下降对腹膜透析(PD)患者营养状况的影响。方法选取1年内肾小球滤过率下降≥50%的32名腹膜透析患者,以肾脏尿素与肌酐清除率评估患者RRF,同时密切随访血清白蛋白、饮食蛋白摄入(DPI)和主观综合营养评估情况。结果随患者RRF下降,尿量明显减少(P<0.01),血清白蛋白显著增加(P<0.01),DPI增加明显。用主观综合评估(SGA)得到的营养不良发生率从开始透析时的62.5%降低到研究结束时的18.8%(P<0.05)。结论腹膜透析患者RRF迅速下降并不一定导致DPI下降与营养状况恶化。

腹膜透析患者中影响动脉反射波增强指数的因素分析

目的探讨腹膜透析患者动脉反射波增强指数(AugmentationIndex,AIx)的影响因素。方法选择北京大学第一医院肾内科腹膜透析中心163例终末期肾衰竭行持续性非卧床腹膜透析(continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD)患者,采用SphygmoCor动脉脉搏波分析仪检测动脉弹性,研究影响动脉弹性(用动脉反射波增强指数AIx表示)的因素。结果在CAPD患者中女性的AIx比男性的高(P<0.01)。年龄≥65岁组AIx明显高于年龄<65岁组(P<0.05)。相关分析表明AIx与年龄、性别、平均动脉压正相关,与身高、体重负相关。多因素回归分析显示年龄、性别、身高以及平均动脉压是影响AIx的独立决定因素。结论CAPD患者中,年龄、性别、平均动脉压及身高是动脉弹性指标-动脉反射波增强指数(AIx)的重要影响因素。

不同诊断标准下腹膜透析患者代谢综合征与大动脉僵硬度的关系

目的对腹膜透析患者在不同诊断标准下诊断的代谢综合征与大动脉僵硬度的关系进行研究,从而确定一个最适合腹膜透析患者的标准,同时对影响大动脉僵硬度的因素进行分析。方法选取稳定透析的持续不卧床腹膜透析患者155例,测量颈股动脉脉搏波速度作为大动脉僵硬度的评价指标,用WHO 1999、IDF 2007和ATPⅢ2001三个标准分别诊断代谢综合征,比较不同标准下代谢综合征组与非代谢综合征组脉搏波速度有无差别,并对脉搏波速度的相关因素进行分析。结果用WHO 1999、IDF 2007和ATPⅢ2001标准诊断的合并代谢综合征的持续不卧床腹膜透析患者均比无代谢综合征患者有较高的脉搏波速度(P<0.05)。脉搏波速度与持续不卧床腹膜透析患者的年龄、腰围、收缩压及血糖呈正相关(P<0.05或P<0.01),与血高密度脂蛋白胆固醇呈负相关(P<0.05),它们都是脉搏波速度的独立影响因素。结论无论用WHO 1999、IDF 2007和ATPⅢ2001中任何一个代谢综合征标准,合并代谢综合征的持续不卧床腹膜透析患者大动脉僵硬度均较非代谢综合征患者增加。年龄和代谢综合征中多数因子均是脉搏波速度的独立影响因素。经多方考虑,我们推荐在持续不卧床腹膜透析患者用ATPⅢ标准诊断代谢综合征。

持续非卧床腹膜透析患者容量超负荷与脉压的关系

目的探讨持续性非卧床腹膜透析(简称腹膜透析)患者细胞外液与总体液的比率(简称E/T比率)与脉压的关系。方法选取同一中心74例情况稳定的腹膜透析患者为研究对象。测量肱动脉血压得出脉压。应用多频生物电阻抗分析仪对患者的容量状态进行评估,得出E/T比率。同时应用标准测量法进行相应生物化学检查。对相应指标进行相关及多元回归分析以判断相应指标之间的关系,筛选脉压的影响因素。结果Pearson相关分析发现脉压与E/T比率(r=0.691,P<0.001)、细胞外液与细胞内液之比(r=0.695,P<0.001)、收缩压(r=0.78,P<0.001)、舒张压(r=-0.402,P<0.001)、年龄(r=0.427,P<0.001)、血清白蛋白(r=-0.36,P=0.002)、C反应蛋白(r=0.367,P=0.008)和糖尿病状态(r=0.25,P=0.031)显著相关。多元线性逐步回归结果发现E/T比率(β=0.67,P<0.001)和C反应蛋白(β=0.253,P=0.016)是脉压增加的独立危险因素。二者一起决定了脉压变化的55.7%。其中仅E/T比率就决定了脉压变化的50.4%。回归方程为Y=-111.81+326.361X1+0.584X2(Y为脉压,X1为E/T比率;X2为C反应蛋白)。结论腹膜透析患者中E/T比率增加与脉压的增大密切相关。E/T比率同C反应蛋白一起是腹膜透析患者脉压增大的独立危险因素。

腹膜透析患者的钠清除不能反映其钠摄入

目的 控制饮食钠的摄入对持续不卧床腹膜透析 (CAPD)患者体液平衡有着重要的作用。由于直接测定患者的钠摄入有一定困难 ,一般通过测定钠清除来反映钠摄入。本课题拟对钠清除代表钠摄入的可靠性进行研究。方法 对 4 0名稳定的CAPD患者在开始时和 3个月后分别进行饮食钠摄入的调查 ,测定腹膜透析液及尿中钠清除量 ,并通过生物电阻抗法测定体液容量水平。结果 根据饮食中钠摄入量变化患者被分为 2组 :钠摄入增加组 1 5例和下降组 9例。2组间钠摄入的变化差异有显著性 (P <0 .0 5 ) ,体液容量变化差异亦有显著性 (P <0 .0 5 ) ,但 2组间腹膜透析液钠清除、尿液钠清除及总钠清除的变化无统计学意义。结论 腹膜透析液及尿中钠清除皆不能如实反映CAPD患者饮食中钠摄入 ,因此 ,对CAPD患者利用测定钠清除来反映钠摄入不够可靠。

持续不卧床腹膜透析患者中不同血压表型与左心室肥厚患病率之间的关系研究

目的探讨持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者中不同的血压表型与左心室肥厚的患病率之间的关系及对左心室心肌重构的影响。方法选择127例CAPD患者,根据诊室测量的肱动脉血压将患者分为4组:正常血压组(46例):收缩压(SBP)<140mmHg(1mm Hg=0.133kPa)且舒张压(DBP)<90mm Hg;孤立收缩期高血压(isolated systolic hypertension,ISH)组(42例):SBP≥140mm Hg且DBP<90mm Hg;双期高血压(systolic/diastolic hypertension,SDH)组(39例):SBP≥140mm Hg且DBP≥90mm Hg;孤立舒张期高血压(isolated diastolichypertension,IDH)组(0例):SBP<140mm Hg且DBP≥90mm Hg。收集患者基本资料、血生化检查资料,并采用超声心动图检查评估3组患者的心脏形态功能及血流动力学指标,包括左心室质量(LVM)、左心室质量指数(LVMI,身高2.7标化的LVM)、左心室肥厚(LVH)患病率、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(LVFS)、左心室舒张期早晚期二尖瓣口血流频谱(E峰、A峰、E/A)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、心每搏输出量(SV)、心每搏指数(SI)、总外周阻力(TPR)和总外周血管阻力指数(TPRI)等,并将血压表型、体质量指数(BMI)、性别、透析龄、血肌酐(SCr)、TPRI等纳入左心室肥厚的可能危险因素进行多因素logistics回归分析。结果 3组间基本资料、血脂状态、贫血状况差异均无统计学意义(P>0.05);SBP、DBP、平均动脉压(MAP)、脉压(PP),SDH组>ISH组>正常血压组(P<0.01),LVM、LVMI在ISH组和SDH组均高于正常血压组(P<0.05);LVH的患病率在ISH组为76.2%,在SDH组为71.8%,均高于正常血压组(50.0%,P<0.05)。LVEF、LVFS,SDH组和ISH组均低于正常血压组(P<0.01)。LVEDD和LVESD在SDH组和ISH组高于正常血压组(P<0.01),E峰在3组间无差异,而A峰在SDH组低于ISH组(P<0.01),E/A在SDH组高于ISH组及正常组(P<0.01);TPR和TPRI在SDH组高于ISH组和正常血压组。多因素logistics回归分析显示,ISH组和SDH组患LVH的风险分别是正常血压组的2.01倍和1.74倍;女性患LVH的风险是男性的1.36倍;透析龄每增加一个月患LVH的风险增加0.03倍。结论 CAPD患者中,高血压表型是左心室肥厚的独立危险因素,SDH表型患者外周血管阻力较高,左心室舒张功能减低明显,而ISH表型患者LVH患病率和危险度较高,因此高血压不同表型对心血管损伤机制可能存在差异,其中ISH压型对心脏重构的影响较大,LVH患病危险度较高。

腹膜透析患者外周动脉疾病及其相关危险因素分析

目的了解我国腹膜透析患者中外周动脉疾病(PAD)的发病率并分析其相关危险因素。方法选取腹膜透析中心150名临床情况稳定的持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者为研究对象。测量踝臂指数(ABI),ABI≤0.9诊断为PAD。收集所有患者的临床生化指标进行Pearson’相关及logistic回归分析以鉴别腹膜透析患者外周动脉疾病的危险因素。结果合并PAD与非PAD腹膜透析患者分组比较显示在糖尿病状态、心脑血管病史、舒张压、脉压、尿素氮、血清白蛋白、血糖、C-反应蛋白(CRP)方面均有显著差异(P<0.05)。Logistic回归分析中显示血清白蛋白、CRP水平独立于其他危险因素而成为影响腹膜透析患者发生外周动脉疾病的主要因素。结论血清白蛋白、CRP水平是影响腹膜透析患者发生PAD的决定因素,临床上营养状况较差和(或)有炎症的腹膜透析患者要注意预防外周动脉疾病的发生和发展。

人尾加压素Ⅱ和花生四烯酸乙醇胺在腹膜透析患者容量抵抗和高血压中的作用

目的人尾加压素Ⅱ(human urotensinⅡ,hUⅡ)和花生四烯酸乙醇胺(arachidonoylet-hanolamine,AEA)是近年来新发现的舒张血管的降压物质。我们既往研究发现有一定比例的腹膜透析患者尽管出现容量超负荷,但却能维持正常血压,提示这部分患者具有容量抵抗。本研究探讨AEA、hUⅡ在腹膜透析患者高血压中的作用,并初步探讨其是否在容量抵抗中发挥作用。方法回顾性研究纳入2009年7月至2010年1月年在北京大学第三医院肾内科腹膜透析门诊随诊的腹膜透析患者105例,患者均采用标准的持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)方式。应用生物电阻抗测定出的OH值为衡量患者容量负荷的主要指标。患者在随访过程中多次测量OH取平均值。OH<2为正常容量组,OH≥2为高容量组;收缩压<130mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)为正常收缩压组,收缩压≥130mm Hg为高收缩压组。将患者分为4组:①正常收缩压正常容量组(NT-NV组);②正常收缩压高容量组(NT-HV组);③高收缩压正常容量组(HT-NV组);④高收缩压高容量组(HT-HV组)。血浆hUⅡ水平采用放射免疫测定法,AEA水平采用高效液相色谱-串联质谱(UPLC-MS)测定。结果收缩压组<130mm Hg患者血浆hUⅡ水平显著高于高收缩压组(P<0.05),AEA水平也有高于收缩压组的趋势,但差异无统计学意义(P=0.13)。NT-HV组hUⅡ水平高于HT-HV组(P<0.05),NT-HV组AEA水平高于HT-NV组(P<0.05)。结论 hUⅡ水平高可能是腹膜透析患者容量抵抗的原因之一,而AEA亦可能参与容量抵抗腹膜透析患者的血压调节。

腹膜透析患者高血压的产生与容量超负荷的关系

目的探讨腹膜透析高血压患者血压与容量超负荷和水盐的关系。方法随机选择我院门诊连续3个月随诊的165例腹膜透析患者,分为血压持续升高组(PH,33),血压波动组(IH,58),血压正常组(PN,74),而IH组义分为血压正常(IH—N)和血压升高两组(IH-H)。用生物阻抗分析仪评估患者的容量指标。结果3组在年龄、性别、透析时间的构成比上均无显著性差异。PH组的体重比IH组和PN组高(P<0.05)。生物阻抗分析显示,PH组和IH-H组的细胞外液(ECW)、总体液量(TBW),高于IH-N组和PN组(P<0.01)。总液体清除量在PH组和IH—H组均高于IH-N和PN组(P<0.05)。与PH组和IH—H比较,总钠清除量和血钠浓度在IH—N和PN组均低(P< 0.05)。3组的总尿素清除指数Kt/V均无显著性差异。结论腹膜透析患者发生高血压时伴明显容量超负荷,而且在容量超负荷时钠和液体的清除均明显增高,提示饮食中水盐的摄入增加是患者出现容量超负荷的主要原因。