呼吸内镜专科医师规范化培训的教学探索与思考

呼吸内镜技术在呼吸疑难危重症诊治领域中的重要性越来越得到重视,呼吸内镜专科化培训在PCCM培养过程中具有重要地位。气道介入诊治属于呼吸内镜技术中起点较高、掌握难度更大、专科性更强的领域,如何在PCCM专科医师培训阶段突出重点,使每一名PCCM学员均能够在培养后成为合格的呼吸专科医师是临床教学的主要目标。通过总结科室多年来在呼吸内镜专科医师培训过程中的教学体会,从临床思维、专业知识、操作技能、人文沟通、分层递进和医学科研等方面,探讨了PCCM呼吸内镜专科规范化培训的思路和做法,以期能够协助提高PCCM专科化培训的教学效果和学员素养。

坏死性结节病样肉芽肿病1例报道并文献复习

坏死性结节病样肉芽肿病(necrotizing sarcoid granulomatosis,NSG)是1973年由Liebow^([1])所描述的一种罕见的疾病,该疾病有三个主要特征:组织学上,存在结节样肉芽肿伴血管炎和坏死;影像学上,多发肺结节,无肺门或纵隔淋巴结肿大;在临床上,这个过程是良性的,只需要很少的治疗或不需要治疗。发病机制不明,部分学者认为感染因素,如非典型病原体、真菌感染、机体免疫紊乱和家族遗传可能与NSG发病有关系^([2])。

Sweet综合征3例病例报告

Sweet综合征又称急性发热性嗜中性皮病,是发热、外周血中性粒细胞增多、急性发作的皮肤触痛性红斑病变(丘疹、结节或斑块),主要由成熟中性粒细胞浸润的组织学表现^([1])。1964年Robert Douglas Sweet首次提出这个综合征。几乎所有器官都能累及^([2])。全身症状:发热最常见;关节痛^([3]):单个或多个关节受累,如手、手腕、脚踝、膝盖和肩膀;肌肉疼痛;眼部病变:如结膜炎、巩膜外炎、葡萄膜炎、角膜缘结节和炎性青光眼^([4])。

径向超声导引鞘在周围型肺癌诊断中的价值

目的:比较传统经支气管镜肺活检(TBLB)、径向超声引导的肺活检(RP-EBUS-TBLB)对周围型肺癌的诊断差异,探讨抛弃式超声探头导引鞘(GS)的临床使用价值。方法:回顾分析经支气管镜检查的268例周围性肺癌患者的临床资料,按照不同的检查方法分为TBLB组(107例)、RP-EBUS-TBLB组(104例)和GS-RP-EBUS-TBLB(57例)三组,比较各组之间的诊断率,分析其相关影响因素。结果:1.TBLB、RP-EBUSTBLB和GS-RP-EBUS-TBLB组的诊断阳性率分别为45.8%、61.5%和63.2%,和TBLB相比差异均有统计学意义(P<0.05);2.GS-RP-EBUS-TBLB组和RP-EBUS-TBLB组刷检阳性率分别为52.7%和41.0%,差异有统计学意义(P<0.05);3.GS-RP-EBUS-TBLB和RP-EBUS-TBLB组在半实性、支气管征阴性和超声毗邻型病灶的刷检阳性率分别为66.7%和53.3%、25.0%和18.2%、58.3%和39.4%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:GS-RP-EBUS-TBLB可以提高周围性肺癌刷检阳性率,增加半实性、支气管征阴性和超声毗邻型病灶的诊断阳性率。

非小细胞肺癌组织中CD1α、CD83阳性树突状细胞浸润的临床意义

目的探讨CD1α、CD83阳性树突状细胞在肺癌组织中的浸润情况及其临床意义。方法采用流式细胞术检测49例非小细胞肺癌组织,对应的49例癌旁组织,10例炎性假瘤中树突状细胞表面分子CD1α和CD83的表达,分析CD1α和CD83表达水平与肺癌临床分期、病理类型、组织学分级和淋巴结转移的相关性。结果(1)树突状细胞CD1α的表达率在肺癌组织、癌旁组织及炎性假瘤中无显著性差异(P>0.05);(2)肺癌组织中CD83阳性树突状细胞的比例明显低于癌旁组织及炎性假瘤(P<0.05);(3)肺癌组织中树突状细胞CD83的表达率在不同临床分期、病理类型和组织学分级中无显著性差异(P>0.05),但与肺癌的局部淋巴结转移有关(P<0.05)。结论(1)肺癌组织中CD83阳性树突状细胞较癌旁组织及炎性组织中减少;(2)肺癌组织中CD83阳性树突状细胞减少与肿瘤淋巴转移密切相关。

非小细胞肺癌组织中树突细胞浸润和VEGF表达关系研究及其临床意义

目的探讨非小细胞肺癌组织中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)表达和树突细胞浸润的关系及临床意义。方法采用免疫组织化学法检测经外科手术切除的43例非小细胞肺癌组织及15例癌旁组织标本中CD1α、CD83、VEGF、微血管密度(microvessel density,MVD)的表达情况。结果(1)肺癌组织中CD83阳性细胞表达率较癌旁组织减少,VEGF和CD34阳性细胞表达率较癌旁组织增加,差异均有统计学意义(P<0.05);(2)有淋巴结转移组的CD83阳性细胞浸润程度明显高于无淋巴结转移组(P<0.05)。Ⅲ期肺癌VEGF阳性表达率明显高于Ⅰ期和Ⅱ期(P<0.05);(3)肺癌组织VEGF阳性表达组中CD83阳性细胞数量明显减少,而MVD明显增加,与VEGF阴性表达组相比差异均有计学意义(P<0.05)。结论VEGF与肺癌组织中浸润树突细胞(TIDC)的成熟存在负相关,可能参与肺癌组织微血管形成和肿瘤的免疫逃逸。

以PBL为基础的联合施教在提高呼吸系疾病临床教学效果中的体会

提高呼吸系疾病的诊疗水平必须从医学生抓起,因此,加强教学效果和医学生的综合素质成为各大医学院校的重要任务,这也需要从教与学等各个方面入手,在切实提高带教老师的责任感和教学能力的同时加强学生主动自觉的学习动力,推动教学模式改革。

肺癌中PD-L1表达和调节性T细胞浸润的关系及意义

目的探讨非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)中程序性死亡受体配体1(programmed death receptor ligand1,PD-L1)表达和调节性T细胞(regulatory T cell,Treg)浸润的关系及临床意义。方法采用免疫组化法检测78例NSCLC组织中PD-L1表达和Treg浸润情况,分析二者之间的相关性及与NSCLC临床病理特征的关系。结果肺癌组织中PD-L1的表达显著高于癌旁组织(52.5%vs 6.4%),肺癌组织中Treg浸润亦明显高于癌旁组织[(18.63±16.67)个/HPF vs(2.96±2.97)个/HPF]。晚期肺癌组织中PD-L1的表达高于早期肺癌组织(70.0%vs 41.7%),晚期肺癌组织中Treg浸润亦明显高于早期肺癌组织(73.3%vs 35.4%),有淋巴结转移组中PD-L1表达和Treg浸润均明显高于无淋巴结转移组,PD-L1表达和Treg浸润程度与淋巴结转移及临床分期相关(P<0.05)。肺癌组织中PD-L1表达和Foxp3+Treg的浸润密度呈正相关(rs=0.611,F=78.82,P=0.023)。结论肺癌微环境中PD-L1表达和Treg浸润呈正相关,二者可能共同参与肺癌的进展和免疫逃逸。

耐药相关基因MDR1、MRP、LRP及其表达产物P-gp、MRP、LRP在非小细胞肺癌组织中的表达及意义

目的:研究探讨非小细胞肺癌(NSCLC)组织和癌旁组织中多药耐药基因1(multidrug resistance gene1,MDR1)、多药耐药相关蛋白(multidrug resistance-related proteins,MRP)、肺耐药蛋白(lung resistance protein,LRP)mRNA及其相应蛋白P-gp、MRP、LRP的表达情况及临床意义。方法:运用聚合酶链反应(RT-PCR)、免疫组织化学法(IHC)检测43例NSCLC组织及癌旁组织标本中耐药基因MDR1、MRP、LRPmRNA及其蛋白P-gp、MRP、LRP的表达水平。结果:MDR1、MRP和LRP mRNA3种基因在43例肿瘤组织中的表达率分别为79.06%(34/43)、65.17%(28/43)和86.05%(37/43),癌旁组织中的表达率分别为20.00%(3/15)、13.33%(2/15)和13.33%(2/15);P-gp、MRP和LRP3种耐药蛋白在肺癌组织中的表达率分别为74.42%(32/43)、67.44%(29/43)和88.37%(38/43),癌旁组织中的表达率分别为13.33%(2/15)、20.00%(3/15)和6.67%(1/15),上述3种基因及其蛋白在肺癌组织与癌旁组织的表达差异有显著性(P<0.05)。肺癌组织中既存在耐药基因MDR1、MRP和LRP的共表达,也存在耐药蛋白P-gp、MRP和LRP的共表达,3种基因与其相应蛋白表达密切相关。肺腺癌组织中MDR1及其蛋白P-gp、LRPmRNA表达率较高,与其它病理类型相比差异有显著性(P<0.05),MRPmRNA及其蛋白MRP表达与肺癌病理类型、临床分期和组织学分级无关(P>0.05)。结论:NSCLC存在着广泛的原发性多药耐药现象,耐药基因MDR1、MRP和LRPmRNA及其相应蛋白参与了肺癌多药耐药的形成,检测多药耐药基因可为指导临床用药提供一定的理论依据及策略。

PD-L1分子在肺癌细胞株上的表达及其生物学意义

背景与目的目前研究表明,多种人类肿瘤大量表达的PD-L1分子参与了肿瘤免疫逃逸,其机制主要在于肿瘤细胞通过高表达PD-L1分子,与T细胞上的受体PD-1的结合,传递负性调控信号,导致肿瘤抗原特异性T细胞的凋亡和免疫无能。本文着重探讨PD-L1分子在肺癌细胞株上的表达及其对T细胞杀伤效应的调节作用。方法采用常规方法从健康人外周血单个核细胞诱导DCs,并经凋亡肿瘤细胞和激发型CD40单克隆抗体刺激获得成熟DCs,与自体T细胞共育后获得肿瘤特异性CTL细胞;流式细胞术检测肺癌细胞上PD-L1分子的表达;JAM法和单抗阻断实验分析CTL细胞对肺癌细胞株的杀伤效应,ELISA法检测细胞培养上清中IFN-γ的含量。结果经凋亡肿瘤细胞负载的成熟DCs可诱导自体T细胞分化为肿瘤特异性CTL;H1299高表达PD-L1分子(90.3±4.2)%,而A549低表达PD-L1分子(19.4±5.2)%;CTL对A549具有高效特异的杀伤力,而对H1299不能高效杀伤;联合应用PD-L1单抗可促进CTL对H1299的杀伤作用和IFN-γ的分泌(P<0.05)。结论在肺癌细胞株上表达的PD-L1分子,可降低CTL对肺癌细胞的杀伤效应。

凋亡肿瘤细胞致敏的树突状细胞疫苗治疗肺癌的实验研究

目的用凋亡肿瘤细胞致敏的树突状细胞(dendritic cells,DCs)激发肿瘤抗原特异性的细胞毒T细胞(cytotoxic Tlymphocytes,CTL)活性,观察其体内外抗肺癌的特性。方法常规方法从健康人外周血单个核细胞中诱导DCs,采用或不采用凋亡肿瘤细胞负载DCs,并利用激发型CD40单克隆抗体(CD40mAb)诱导DCs成熟;成熟DCs与自体T细胞共育,分别获得Ag-CTL及non-Ag-CTL,流式细胞仪检测Ag-CTL细胞表型的变化;3H-TdR掺入法测定DNA片段形成率;建立人肺癌细胞株A549荷瘤裸鼠模型,过继回输Ag-CTL和non-Ag-CTL,评价其在体内的抗肿瘤活性。结果CD40mAb激发可使DCs上调CD1a、CD80、CD86、CD83、HLR-DR的表达;凋亡肿瘤细胞负载联合CD40mAb激发可进一步促进DCs的成熟;成熟DCs和自体的T细胞共育活化后CD8+T细胞明显上调;Ag-CTL对A549具有高效特异的杀伤力,明显强于Ag-CTL对肝癌细胞株HepG2的作用(P<0.01),且Ag-CTL对A549的杀伤力明显强于non-Ag-CTL(P<0.01),而non-Ag-CTL对A549及HepG2细胞的杀伤力无显著性差异;体内实验表明,Ag-CTL可有效抑制裸鼠皮下移植瘤的生长,与生理盐水组(NS组)、non-Ag-CTL组相比在统计学意义上有显著差异(P<0.05),non-Ag-CTL组与NS组相比在统计学意义上有差异(P<0.05)。结论凋亡肿瘤细胞致敏的树突状细胞疫苗激发的Ag-CTL在体内外均呈现抑制肺癌细胞的特性。

APACHEⅡ评分与临床肺部感染评分在AECOPD中的应用比较分析

目的比较分析急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)及临床肺部感染评分(CPIS)在慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者治疗效果,住院时间及死亡风险中的预测指导作用。方法对78例AECOPD患者分别进行APACHEⅡ和CPIS评分,比较不同分组的动脉血气结果、死亡率、死亡风险及住院时间进行分析。结果死亡组APACHEⅡ和CPIS评分均高于存活组。APACHEⅡ评分组<18和≥18,入院时和入院24 h PaCO2、PaO2差异无统计学意义;CPIS评分≥6组;CPIS评分<6和≥6分组住院时间分别为APACHEⅡ评分组入院时<18和≥18死亡率比较有统计学意义(χ2=6.96,P<0.05),A-PACHEⅡ评分组死亡分辨的ROC曲线下面积(0.789)略大于CPIS评分(0.719)。结论APACHEⅡ在判断死亡预后方面好于CPIS评分,而CPIS评分在预测患者24 h治疗效果及住院时间方面有一定优势。

CD 40激发肿瘤抗原特异性DCs对CIK细胞生物学活性的影响

目的:研究CD40激发凋亡肿瘤细胞致敏的树突状细胞(dendritic cells,DCs)对细胞因子诱导杀伤(cytokine-inducedkiller,CIK)细胞的细胞表型、增殖活性及细胞毒活性的影响。方法:常规方法从健康人外周血单个核细胞中诱导DCs和CIK细胞,采用凋亡肿瘤细胞负载DCs,并用或不用激发型CD40单克隆抗体(CD40mAb)激活DCs成熟;成熟DCs与同源的CIK细胞共育5d,分别获得DC40Ag-CIK细胞及DCAg-CIK细胞;观察细胞增殖活性;流式细胞仪检测细胞表型;酶联免疫吸附实验(enzyme-linked immunosorbent assays,ELISA)法检测细胞培养上清液中IFN-γ的含量;[3H]-TdR掺入法测定细胞杀伤活性。结果:凋亡肿瘤细胞负载激发可使DCs上调表达CD1a、CD80、CD86、CD83、HLR-DR,联合CD40mAb激发可进一步促进DCs成熟;培养至第14天时,DC40Ag-CIK细胞、DCAg-CIK细胞、CIK细胞分别扩增(18.2±1.7)倍、(15.0±1.2)倍、(9.3±1.8)倍;DC40Ag-CIK细胞中的CD3+CD56+比例较DCAg-CIK细胞和CIK细胞明显上调(P<0.05);DC40Ag-CIK细胞、DCAg-CIK细胞对A549杀伤活性强于CIK细胞(P<0.05),并且DC40Ag-CIK细胞强于DCAg-CIK细胞(P<0.05);CIK细胞、DCAg-CIK细胞、DC40Ag-CIK细胞培养上清液中IFN-γ的含量递增,分别为(1494.7±246.3)pg/mL、(2706.3±197.0)pg/mL、(3676.3±335.0)pg/mL。结论:与单独凋亡肿瘤细胞负载的DCs相比,CD40激发的凋亡肿瘤细胞负载的DCs可进一步提高CIK细胞的增殖活性及细胞毒活性。

非小细胞肺癌endocan、FLK-1的表达与血管生成相关性研究

目的:研究内皮细胞特异分子-1(endothelial cell specific-1,endocan)、血管内皮细胞生长因子受体(KDR/FLK-1)在非小细胞肺癌(NSCLC)中的表达及其临床意义,同时探讨endocan、FLK-1与非小细胞肺癌血管生成的相关性。方法:应用免疫荧光技术检测60例手术切除的肺癌组织、21例癌旁肺组织(距癌组织5cm以上)中的endocan表达水平;免疫组化SP法检测FLK-1表达,并计数微血管密度(MVD)。结果:endocan、FLK-1的表达在NSCLC组织中明显高于癌旁组织(P均<0.05);endocan、FLK-1的表达与NSCLC的淋巴结转移、TNM分期正相关(P均<0.05),而与NSCLC的组织学分类无关(P均>0.05);在NSCLC中MVD、endocan、FLK-1阳性表达组明显高于二者阴性表达组(P均<0.05);endocan、FLK-1在NSCLC中的表达呈正相关(r=0.8889,P<0.05)。结论:endocan、FLK-1在NSCLC组织的血管发生、进展等病理过程有重要作用。

ESM-1、VEGF在非小细胞肺癌中的表达及意义

目的研究内皮细胞特异分子-1(endocan,ESM-1)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)在非小细胞肺癌(NSCLC)中的表达及其临床意义。方法应用免疫荧光技术检测60例NSCLC组织、21例癌旁肺组织中的ESM-1表达水平,免疫组化(SP法)检测VEGF,并计数微血管密度(MVD)。结果在NSCLC组织中,ESM-1和VEGF均呈高表达;ESM-1、VEGF的表达与NSCLC的淋巴结转移、TNM分期呈正相关,而与NSCLC的组织学分类无关;ESM-1、VEGF的表达与NSCLC中的MVD呈正相关。结论ESM-1、VEGF与NSCLC的血管生成有密切的关系,同时两者有可能是NSCLC进展和预后不良的生物学标记。

对危重患者行床旁超声心动图检查的可行性

目的:评估呼吸科医师主导的床旁经胸廓超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)在危重患者心血管疾病诊断中的准确率,分析导致TTE操作失败的主要因素。方法:在熟悉TTE相关理论和正常超声影像的基础上开始为期2周的床旁TTE现场学习。由1名呼吸科医师对106例危重患者进行床旁TTE检查,观察胸骨旁长轴切面、胸骨旁短轴切面、心尖四腔心切面、肋下四腔心切面及肋缘下下腔静脉切面超声影像。记录各切面所见异常,并以正规TTE报告为金标准进行对比。结果:呼吸科医师顺利完成94例患者床旁TTE检查,所需时间(10.5±4.2)min,42%患者合并两种以上异常TTE影像。呼吸科医师主导的床旁TTE对于心包积液、心室扩张、三尖瓣返流压差增高、下腔静脉异常诊断的准确率均在100%,对瓣膜返流、左心室节段性室壁活动减弱、左心室整体收缩功能下降及室间隔矛盾运动诊断的准确率分别为92.6%,95.7%,96.8%,96.8%。12例TTE操作失败的患者中,单纯有创机械通气2例,皮下水肿4例,有创机械通气+气胸3例,气胸、胸廓畸形及被动体位各1例。结论:经过短期床旁TTE现场学习,呼吸科医师可以相对系统性地完成危重患者床旁TTE检查,能够可靠地解释心脏各切面所提示的信息,从而为危重患者的紧急诊治提供一定指导。有创机械通气、皮下水肿、气胸是导致呼吸科床旁TTE操作失败的主要原因。同时该研究也为临床医师学习床旁TTE提供一种新的思路。

托瑞米芬逆转肺癌耐药细胞株SP/N多药耐药性的研究

目的探讨托瑞米芬(torem ifene,TOR)逆转肺癌(lung cancer,LC)耐药的机制。方法采用四氮唑盐(MTT)比色法检测托瑞米芬对肺癌耐药细胞SP/N的逆转效应及对化疗药长春瑞滨(novelbine,NVB)敏感性的影响;半定量逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测TOR处理SP/N前后细胞耐药基因的表达变化;免疫组化(IHC)检测TOR对SP/N耐药蛋白表达的逆转。结果肺癌耐药细胞SP/N中可检测到mdr1 mRNA及相应蛋白P-gp的表达,无MRP和LRP表达。托瑞米芬(5μmol/L或10μmol/L)可以抑制耐药细胞SP/N的mdr1 mRNA表达水平,增加长春瑞滨对SP/N的抑制效应。结论雌激素受体拮抗药托瑞米芬可以逆转mdr1P-gp介导的肺癌多药耐药,部分恢复耐药肿瘤细胞对化疗药物(长春瑞滨)的敏感性。

肺癌患者血浆CD62P、血清sCD40/sCD40L水平的检测及临床意义

目的：通过测定肺癌患者血清中可溶性CD40（sCD40）、可溶性CD40L（sCD40L）、血浆CD62P的含量，探讨血小板源性CD40/CD40L在肺癌外周血中的表达及其临床意义。方法体外分离85例肺癌患者（肺癌组）和25名健康志愿者（对照组）的血清和血浆。用酶联免疫吸附试验（ELISA）法对血清sCD40、sCD40L、血浆CD62P的含量进行测定。结果（1）肺癌组血清sCD40、sCD40L、血浆CD62P含量明显高于健康对照组（P均＜0.01）。（2）不同病理类型肺癌患者血清sCD40、sCD40L含量、血浆CD62P含量差异均无统计学意义（P均＞0.05）。（3）肺癌患者sCD40、sCD40L、CD62P的含量随临床分期的进展而呈升高趋势。（4）有远处转移肺癌患者sCD40、sCD40L、CD62P的含量明显高于无远处转移患者（P均＜0.05）。（5）肺癌患者术后2周时血浆CD62P、血清sCD40L的含量均较术前下降，但血清sCD40含量与术前相比差异无统计学意义。且其CD62P、sCD40L的表达水平成正相关关系（r=0.300，P＜0.05）。结论（1）肺癌患者血清sCD40、sCD40L、血浆CD62P含量增加，且表达水平与肺癌的进展程度相关，血小板源性CD40/CD40L系统在肺癌的发病中具有重要作用。（2）检测血小板源性CD40L、CD62P表达水平对研究肺癌的临床分期、预后判断有一定的参考价值。

SP在消化内科住院医师规范化培训出科考核中的应用

目的探讨标准化病人(SP)在消化内科住院医师出科考核中应用的可行性。方法选择2016年9月—2017年9月在苏州大学附属第一医院消化科轮转出科的住院医师60人作为研究对象。将其分为两组,分别设为对照组(即传统考核组)30人,SP组30人。考核结束后,比较两组学生的成绩。结果 SP组学员考核成绩(74.370±3.560)分,低于传统考核组的(79.420±3.424)分,两组数据对比,差异具有显著统计学意义(P<0.001)。SP组学生医患沟通考核成绩为(12.800±1.014)分,高于传统考核组的(12.200±1.141)分,两组数据对比,差异具有显著统计学意义(P<0.001)。结论标准化病人考核模式可尝试应用于出科考核过程中,可有效提高学员对常见疾病病种的诊治能力的重视度。

活化CD40信号上调胃癌细胞株PD-L1表达及其生物学功能

目的观察CD40信号活化后胃癌细胞株增殖凋亡及其表面分子的变化情况并探讨其生物学意义。方法以高表达CD40分子的胃癌细胞株AGS和低表达CD40分子的BGC-823为研究对象,以可溶性CD40配体(sCD40L)激发细胞CD40信号,流式细胞术测定激发CD40信号前后胃癌细胞表面PD-L1分子的表达情况和CD8+T淋巴细胞的表型变化;采用台盼蓝染色法比较CD40活化前后胃癌细胞对CD8+T淋巴细胞的抑制效应。结果 1)CD40信号活化可以诱导高表达CD40分子的胃癌细胞株AGS周期阻滞;2)CD40信号活化可上调AGS细胞表面PD-L1分子的表达,而对低表达CD40分子的细胞BGC-823无上调效应。3)AGS细胞表面PD-L1分子上调明显抑制CD8+T淋巴细胞的增殖并下调其表面CD25分子的表达。结论 CD40信号活化可上调胃癌细胞表面PD-L1表达,继而诱导效应细胞的数量和功能下降,最终有利于胃癌发生免疫逃逸。