人血白蛋白在心脏加速康复外科中的作用

随着加速康复外科(ERAS)概念的普及,当前医疗的目标已不再局限于手术台上的安全,患者围术期的综合管理以及长期预后改善越来越被重视。白蛋白作为传统液体复苏药物之一,在心脏外科围术期多用于改善患者血液胶体渗透压。近年越来越多的研究表明,白蛋白的非胶体功能会给患者的预后带来更大的益处,将有助于通过调控机体炎症反应、保护血管、调节凝血等功能来实现预防感染、保护脏器及缩短住院时间等多种围术期ERAS目标。本文就近年来白蛋白在心脏外科患者围术期中的影响和应用展开综述。

冠状动脉搭桥术后ICU临床路径的变异分析与改进

目的探讨冠状动脉搭桥(CABG)术后ICU临床路径(Clinical pathway,CP)管理的变异情况及如何持续改进。方法连续观察了实施临床路径管理的择期冠脉搭桥术后在ICU监护治疗的患者100例。在临床路径表单标记每日目标完成情况,对于偏离路径的情况在变异记录单上记录并说明原因。结果按变异原因分析。发生医护相关性变异(45％)、患者相关性变异(28％)、系统相关性变异(5％);按变异种类分析,发生负性变异(20％)、正性变异(30％)、可控性变异(15％)。结论通过对冠状动脉搭桥病人术后ICU 临床路径变异情况的记录与分析,有利于医疗质量持续改进,并为科学制定临床路径提供依据。

心脏手术后血管麻痹综合征的临床诊治

目的:探讨心脏手术后血管麻痹综合征(vasoplegic syndrome,VS)的临床表现和治疗措施。方法:回顾性分析2002年1月至2005年7月间共观察到22例心血管手术后VS患者的临床资料,对VS的临床表现和治疗经验进行总结。结果:22例均在术后2～6h内发生VS,给予去甲肾上腺素(NE)经中心静脉导管持续微泵输注,剂量从0.05μg/(kg·min)起,最大用至0.4μg/(kg·min)。治疗目标是维持MAP≥70mmHg,SVRI≥140.0kPa·s/(L·m2),NE应用时间10～48h。本组患者无肾功能衰竭和应激性消化道出血,无死亡。结论:正确诊断VS和评判治疗效果必须要有Swan-Ganz导管进行血液动力学监测。去甲肾上腺素在心脏手术后VS的治疗中疗效显著,是值得推荐的一线药物。

心脏移植术后早期右心功能不全的防治

目的探讨心脏移植术后早期右心功能不全的防治措施.方法回顾性分析本院2001年8月至2005年4月完成的9例心脏移植临床资料.手术前后均在ICU行右心漂浮导管监测,评估肺血管阻力(PVR)及对药物(硝酸甘油或前列腺素E1)的治疗反应,术后用正性肌力药、肺血管扩张剂、利尿剂等治疗右心功能不全.结果9例受体术前的PVR为2.4～5.7Wood.5例术后出现了右心功能不全或右心衰竭,1例术后第8天死亡,8例病人于术后8～14小时脱离呼吸机,术后2～5天下床活动,住ICU时间:5～12天.结论心脏移植术后针对高危病人,控制补液或加强利尿以减少前负荷,经肺动脉导管输注肺血管扩张剂,减轻右心后负荷,同时予以正性肌力药物加强术后右心功能支持,是防治右心功能不全的重要措施.

心脏移植术后早期ICU监测与治疗

目的总结同种异体原位心脏移植术后在ICU的监测与治疗经验.方法对我院自2001年8月至2005年5月开展的9例原位心脏移植手术的临床资料进行回顾性分析.结果全组存活8例,8例病人于术后8～14 h脱离呼吸机,术后2～5 d下床活动,住ICU时间5～10 d,死亡1例,因右心功能衰竭直至死亡未能脱机.术后并发症有急性右心功能不全4例,肾衰2例,高血糖2例,大量胸腔积液1例,室性心律失常1例.结论心脏移植术后早期加强监测,有效的抗排异治疗,积极防治并发症,维护重要脏器功能是心脏移植成功的关键.

冠状动脉旁路移植术后早期拔管的临床探讨

为节约医疗资源 ,在发达国家中除普及daycasesurgery外 ,还提倡在保证医疗质量的基础上对CABG等手术患者作快通道 (fasttracking ,FT)处理 ,试行提早拔管 ,缩短 (甚至完全“转流”)在PACU中停留时间。本文报道 12 0例 ,在这方面取得了一定的经验。值得注意的是 ,在这组患者中有 12例不能如愿地在术后 4～ 8小时内拔管 ,说明早期拔管是要有一定条件的 ,至少应考虑患者的体质、手术的顺利和麻醉的讲究程度 ,是应严格掌握适应证的。Wong等[1] 较全面分析了此类FT患者中延迟拔管、延长ICU停留时间和导致死亡的“危险因素”。同时London等[2 ] 针对此文对新世纪中FT的实施作了评述。他们的经验教训和意见可供我们参考 ,以便更谨慎地、不失原意地开展好FT处理。

冠状动脉旁路移植术120例的术后监测与处理

目的 探讨冠状动脉旁路移植术后在监护病房（ＩＣＵ）的管理措施。方法 对１２０ 例接受冠状动脉旁路移植术患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果 ９０％ 的患者术后８ ｈ 内能早期拔除气管插管，早期下床活动，无肺炎、肺不张等并发症，全组无围术期死亡。并发严重低心排３例，经主动脉内球囊反搏（ＩＡＢＰ）支持２４ ｈ 好转。１２ 例因出（渗）血行２ 次开胸止血，清除血块。结论 冠状动脉旁路移植术后早期在ＩＣＵ 保持心肌氧供（氧需）的平衡，减少氧耗；保持足够的心排血量，维持循环平稳；预防心律失常；减少术后渗（出）血是病人得以顺利恢复的关键。

无创机械通气在ICU中的应用

无创机械通气(Nonivasive Mechanical Ventilation，NMV)是一种非侵入气道性的辅助通气方式。使用NMV不需要气管内插管或气管切开，而直接通过面罩(或鼻罩)来进行机械辅助通气。其模式包括容量控制通气、压力控制通气、双水平气道正压通气。

临床路径在心脏瓣膜置换术后ICU管理中的应用

目的评价临床路径在心脏瓣膜置换病人术后重症监护病房(intensivecareunit,ICU)实施的效果。方法回顾性分析了南京市心血管病研究所实施临床路径前(1999年,Ⅰ组)和实施临床路径后(2004年,Ⅱ组)择期心脏瓣膜置换术后在ICU监护治疗的病人各70例。比较两组病人在术后机械通气时间、血气分析次数、ICU停留时间、ICU期间费用及并发症等方面差异有无显著性。结果Ⅱ组在平均机械通气时间、血气分析检查次数、ICU停留时间、ICU期间费用等方面低于Ⅰ组(P<0.05),并发症发生率两组间差异无显著性(P>0.05)。结论心脏瓣膜置换病人术后ICU临床路径的实施降低了ICU停留时间和医疗费用,同时保证了医疗质量。

NGAL、IL-18及KIM-1在冠状动脉搭桥术后早期诊断急性肾损伤的意义

目的：研究中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）及白细胞介素-18（IL-18）在冠状动脉搭桥手术（CABG）后急性肾损伤（AKI）早期诊断的价值和意义。方法选择2011年9月11日至2012年11月5日在南京市第一医院诊断为冠状动脉硬化性心脏病行CABG的患者80例，根据AKI诊断标准，所有入选的患者以发生AKI的病例定为AKI组，未发生AKI的定为非AKI组。分别留取术前及术后2、4、6、8、12、24 h时间点的血液和尿液标本，测定标本中血清肌酐，血液及尿液中KIM-1、NGAL和IL-18水平。结果80例患者共有13例发生AKI ，AKI组血清肌酐升高，峰值出现在术后12～48 h。AKI组患者术后4、6、8、12 h尿、血KIM-1，术后大部分时间点尿、血NGAL、IL-18均高于非AKI组。ROC曲线及Logistic回归分析示：术后2 h血、尿NGAL及IL-18，术后6 h血、尿KIM-1是CABG术后AKI发生的独立有效预测指标。结论 CABG术后2 h血液及尿液NGAL、IL-18，术后6 h血液及尿液 KIM-1可作为CABG术后 AKI早期诊断生物标志物；2 h时血液中NGAL、IL-18诊断价值比尿液中的NGAL、IL-18高，6 h时尿液中KIM-1的诊断价值比血液高。

硝普钠经肺动脉直接输注对肺动脉高压的疗效观察

目的 观察硝普钠对二尖瓣置换术后肺动脉高压的疗效。方法 对二尖瓣置换术后具有肺动脉高压的患者 ,由颈内静脉或锁骨下静脉放置Swan -Ganz导管监测其血液动力学指标 ,采用硝普钠经肺动脉端直接输注进行治疗 ,观察硝普钠治疗前后上述血液动力学指标的变化情况。结果 采用硝普钠进行治疗后 ,患者的平均动脉血压 (MAP)、平均肺动脉压 (MPAP)、外周血管阻力指数 (SVRI)及肺血管阻力指数 (PVRI)较用药前明显下降 (P <0 0 5 ) ,而每搏输出量 (SV)、心输出量(CO)及心脏指数 (CI)较用药前明显增高 (P <0 0 5 )。结论 由肺动脉直接输注硝普钠可有效降低二尖瓣置换术后的肺动脉高压 。

急性主动脉夹层术后谵妄状态的高危因素分析

目的分析主动脉夹层术后出现谵妄的危险因素。方法回顾性分析106例急性主动脉夹层A型患者的术后临床资料,筛选术后谵妄的危险因素并用logistic回归分析。结果单因素分析显示,主动脉阻断时间(P<0.01)、体外循环时间(P<0.05)、术后急性生理和慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)评分(P<0.05)、术后最低氧合指数(P<0.01)、有创通气时间(P<0.01)、是否应用吗啡(P<0.05)在谵妄与非谵妄患者之间差异有统计学意义,将上述单因素分析差异有统计学的变量进行二分类logistic回归分析,结果表明,主动脉阻断时间(P<0.05)、术后最低氧合指数(P<0.05)、有创通气时间(P<0.05)均是术后谵妄发生的危险因素。谵妄延长住ICU时间,但对住院时间无影响。结论加强心理疏导,减少手术主动脉阻断时间、改善术后氧合情况、缩短机械通气时间可预防术后谵妄的发生,缩短住ICU时间。

急性重症主动脉夹层患者的ICU监测与管理

目的总结接受外科手术治疗的急性重症主动脉夹层患者在ICU的监测与管理经验。方法回顾性分析2007年01月～2011年03月收住ICU的接受外科手术治疗的急性重症型DebakeyⅠ型主动脉夹层患者28例,对其术前术后的临床资料进行总结。结果本组病死率为3%(1例),放弃治疗1例;治愈26例,其中并发低心排综合征1例、急性肺损伤17例、一过性精神障碍14例、急性肾损伤16例,均治愈出院。体外循环平均时间(209±12.36)min,主动脉阻断时间(90±11.64)min,机械通气时间(67±25.24)h。ICU住院时间3～30(6.36±5.19)d。结论完善的围术期监测与管理是急性重症主动脉夹层外科治疗成功的重要保障。

跨肺压滴定PEEP在急性主动脉夹层术后低氧血症患者中的临床应用研究

目的探讨跨肺压指导呼气末正压通气(PEEP)选择对急性主动脉夹层术后低氧血症患者氧合、血流动力学及预后的影响。方法采用前瞻性随机对照研究,入选2014年1月—2015年8月急性Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症患者28例,随机分为2组:个体化治疗组(n=19),肺复张后通过食道压监测结果调整PEEP;传统机械通气治疗组(n=9),肺复张后按照ARDSnet建议调整PEEP。比较2组患者呼吸、血流动力学参数、机械通气时间、住ICU时间及住院病死率。结果第72 h,个体化治疗组的PEEP、吸气末跨肺压均较传统机械通气治疗组高(P<0.05);第72 h,个体化治疗组动脉血氧分压(PO2)、氧合指数高于传统机械通气治疗组(P<0.05)。整个实验过程中,2组患者的心率和心排量无明显差异(P>0.05)。个体化治疗组患者机械通气时间和住ICU时间均比传统机械通气组时间短(P<0.05),2组患者的住院病死率无统计学差异(P>0.05)。结论肺复张后应用跨肺压指导PEEP的机械通气策略可改善急性主动脉夹层术后低氧血症患者氧合,缩短机械通气时间、住ICU时间,且不会引起循环波动。

心脏术后早期混合静脉血氧饱和度水平的临床研究

目的研究心脏术后早期混合静脉血氧饱和度(SvO2)水平与围术期因素、术后并发症的关系.方法记录95例心脏手术患者术后12 h内的每小时SvO2、心指数(CI).按SvO2均数分为＜60%(Ⅰ组,n=10)、60%～70%(Ⅱ组,n=45)、＞70%(Ⅲ组,n=40)三组.统计各组患者年龄、术前左室射血分数(LVEF)、体外循环时间、主动脉阻断时间(ACT)、ICU停留时间、术前基础疾病和在院期间并发症发生数.结果各组间年龄、LVEF、基础疾病发生数无显著性差异.Ⅰ组的ACT、体外循环时间、ICU停留时间较Ⅱ、Ⅲ组显著延长,CI降低,循环及呼吸系统并发症发生率升高(P＜0.05).结论某些围术期因素可降低心脏术后早期SvO2水平.SvO2水平低时增加并发症的发生率,延长ICU停留时间.

主动脉夹层(Debakey Ⅰ型)手术深低温停循环期间应用肺动脉灌注减轻肺损伤

目的 :观察肺动脉灌注在主动脉夹层(DebakeyⅠ型)手术深低温停循环中应用的效果。方法:24例患者随机分为两组。对照组:术中未行肺动脉灌注;灌注组:深低温停循环期间,即行肺动脉灌注氧合血。于不同时点分别抽取两组血样检测肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α和动脉血气,计算氧合指数(Pa O2/Fi O2);并观察术后机械通气时间和病死率。结果:2例对照组患者术后死于右心功能不全,病死率8.3%;灌注组TNF-α水平明显低于对照组,而氧合指数明显高于对照组,灌注组机械通气时间短于对照组。结论:肺动脉灌注应用于主动脉夹层(DebakeyⅠ型)手术深低温停循环期间,减轻了患者肺损伤,缩短了机械通气时间。

无创正压通气对心脏手术后急性呼吸衰竭的疗效观察

目的 观察无创正压通气对体外循环条件下心脏手术后的急性呼吸衰竭的疗效。方法 对 12例体外循环条件下进行的心脏直视手术后出现的急性呼吸衰竭的患者 ,经面罩选择压力支持S/T模式进行呼吸支持 ,观察治疗前后呼吸频率 (R)、pH、动脉血氧分压 (PaO2 )、动脉血二氧化碳分压 (PaCO2 )、动脉血氧饱和度 (SaO2 )、混合静脉血氧饱和度 (SvO2 )及氧供(DO2 )的变化情况。结果 呼吸机支持后 ,10例患者的R下降 ,PaO2 、SaO2 、SvO2 及DO2 上升 ,另 2例患者无创正压通气失败 ,改为气管插管 ,行有创通气。

严重颅脑创伤后不同误吸成分对凝血功能的影响

目的:探讨严重颅脑创伤早期误吸发生率及不同误吸成分对凝血功能的影响。方法:临床观察97名重度颅脑创伤患者,行气管插管时通过喉镜观察声门处及经过气管导管吸引确定误吸物来源。分别于创伤后48h内测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)水平。结果:36例患者有误吸(37%),其中22例误吸物为血液,14例为胃内容物。误吸血液组PT、APTT显著高于无误吸组,FIB组间比较差异无显著性。结论:严重颅脑创伤后误吸发生率高,误吸成分主要是血液,误吸血液可引起凝血功能障碍,应早期加强气道管理,并注意其对凝血功能的影响。