《丙型肝炎防治指南(2022版)》更新解读

丙型肝炎目前仍呈全球流行趋势,是严重危害公共卫生及人民健康的疾病。为加速实现WHO 2030年消除丙型肝炎公共卫生危害的战略目标,基于直接抗病毒药物(direct antiviral agents,DAAs)可及性的增加以及国内外不断更新的循证医学证据,中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家形成了《丙型肝炎防治指南(2022年版)》。相较于2019年版的丙型肝炎防治指南,本次更新从筛查、诊断、治疗前评估、治疗方案选择及治疗终点等多个方面将推荐意见进一步精炼,这也意味着丙型肝炎的筛查及临床诊治全面进入了高效、简化的时代。本文着重对该指南的更新部分进行解读,归纳整理推荐意见,增进理解,提高实用性,旨在为临床医生丙型肝炎防治提供依据和参考。

Epworth嗜睡评价量表与多次小睡潜伏时间试验在评价白天嗜睡的相关性研究

通过不同方法评价阻塞性睡眠呼吸暂停患者的嗜睡程度,证实Epworth嗜睡评价量表与多次小睡潜伏时间试验有良好的相关性。

结直肠癌患者血中C反应蛋白对预后影响的系统评价

目的:系统评价结直肠癌血中C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)对预后的影响.方法:在PubMed和Embase数据库中系统检索关于血中CRP和结直肠癌预后关系的文献,文献检索日期截止至2015-05.使用Stata12.0统计软件对数据进行Meta分析,以风险比(hazard risk,HR)及95%可信区间(95%confidence interval,95%CI)作为效应量.同时进行亚组和敏感性分析.结果:本研究共纳入21篇文献,包含4242例结直肠癌患者.我们的结果显示结直肠癌患者血中CRP水平与总生存率、肿瘤特异性生存率和无病生存率相关且具有统计学差异.总生存率:HR=1.89,95%CI:1.52-2.35(P<0.001);肿瘤特异性生存率:HR=2.08,95%CI:1.42-3.04(P<0.001);无病生存率:HR=1.44,95%CI:1.25-1.67(P<0.001).基于取样时间、样本量和研究区域的亚组分析也得到相似的结果.此外,敏感性分析证实了我们结果的稳定性、准确性和可靠性.结论:我们的研究结果表明血中CRP高水平与结直肠癌患者不良预后相关.因此,CRP可以作为结直肠癌患者预后的重要指标.

ARDS的常规非机械通气治疗现状

ARDS是重症患者常见的临床问题,病死率较高。ARDS时除机械通气治疗外,非机械通气治疗手段包括液体管理、药物治疗、体外生命支持治疗等也显示出不同的临床疗效,需要临床医生加以关注。

我国危重症病人营养支持现状调查分析

目的:在全国范围内调查机械通气危重症病人EN和PN支持现状和存在问题,为进一步改进危重症病人营养支持策略提供临床依据。方法:国内多中心、前瞻性和观察性研究。本次调查历时100 d,共有15个省市、25所医院、26个ICU共443例病人参与。依据加拿大Heyland研究小组发起的2008年全球ICU危重症病人营养支持应用现状调查的内容,对所得结果进行独立统计学分析。结果:19个ICU(73%)对病人EN期间床头抬高、胃残余量监测、中止喂养或转为小肠喂养指征等具体实施细则有明确的规定。25个ICU(96.2%)有计划应用胰岛素控制病人血糖。早期(入住ICU48 h内)TEN病人仅占38.8%(172/443);EN+PN占20.5%(91/443);因不耐受EN而中途中止的病人共10例(5.8%)。本次调查共观察4 303 d。2 003 d(46.5%)接受TEN,869 d接受EN+PN(20.2%)。72 h内达到80%预计能量病人共82例(47.7%),与未达预计能量病人相比,机械通气时间、入住ICU时间、住院时间和病死率均无显著性差异。接受PN病人共230例,经PN液中添加Gln者占38.3%(88/230);机械通气时间(P=0.001)和入住ICU时间(P=0.005)明显少于未添加Gln组。结论:危重症病人营养支持已得到广泛认可和重视,并通过具体的实施方案规范临床行为。EN仍存在喂养不足和累积能量摄入的缺乏。PN液中添加Gln能缩短病人机械通气和入住ICU的时间。

Rho激酶抑制剂通过抑制Toll样受体4和核因子κB信号通路缓解脂多糖诱导的肾损伤

目的探讨Rho激酶抑制剂对内毒素血症小鼠肾损伤的影响及其分子生物学机制。方法将成年雄性C57BL/6小鼠随机分成对照组、脂多糖(LPS)组、LPS+Y-27632组,每组8只。采用LPS(30 mg/kg)腹腔内注射建立内毒素血症小鼠模型。造模前18 h和1 h分别予以Rho激酶特异性抑制剂Y-27632或等量生理盐水腹腔注射,造模后8 h处死小鼠,留取血清及肾组织做进一步分析。结果 Rho激酶抑制剂Y-27632预处理明显减轻了LPS诱导的急性肾损伤;Y-27632能够显著降低内毒素血症小鼠肾脏炎性细胞因子(肿瘤坏死因子α和白细胞介素1β)的表达,抑制肾脏caspase-3蛋白的表达;Y-27632预处理显著下调内毒素血症小鼠肾脏Toll样受体4(TLR4)蛋白表达及核因子κB(NF-κB)p65磷酸化水平。结论

住院肺血栓栓塞症患者32年临床流行病学分析

目的探讨中国医科大学附属第一医院32年来住院肺血栓栓塞症(PTE)患者的临床流行病学特征,以及基础疾病和预后的变化,为临床PTE的诊治提供参考。方法回顾分析1972～2003年32年间共180例PTE患者的临床资料。结果住院PTE人数呈显著的上升趋势。男女比例为2∶1,发病高峰在40～49岁。深静脉血栓形成代替20世纪70、80年代的风湿性心脏病成为了PTE的主要基础疾病,并呈逐渐上升趋势。近年高血压、冠心病、恶性肿瘤发病率不断提高,成为PTE的新危险因素。随着诊治方法的提高,PTE的死亡率逐渐下降,好转率明显提高。结论PTE的发病率逐渐上升,基础疾病种类逐渐增多,并且其构成比也发生了变化。但是随着对本病认识及医疗水平的提高,其死亡率有所下降,好转率明显提高。

脓毒症患者早期应用血必净注射液治疗的临床研究

目的观察早期应用血必净注射液治疗脓毒症患者的疗效。方法筛选本院2007年6月1日至2008年3月31日收治的脓毒症成年患者32例，按随机数字表法分为试验组（16例）和对照组（16例）。两组均参照2004年美国重症医学会制定的脓毒症治疗指南进行常规治疗；试验组早期加用血必净注射液100ml静脉滴注，每日2次，5d为1个疗程。患者入重症监护病房（ICU）后每日观察凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、机械通气时间、住ICU时间以及入ICU24h后多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、ICU治愈率和28d生存率。结果试验组治疗后，PT、APTT均较治疗前及对照组明显改善（P〈0．05或P〈0．01），两组间PLT变化则无明显差异；试验组机械通气时间及住ICU时间均明显短于对照组[（83．28±68．87）h比（249．21±269．86）h，（3．58±1．16）d比（14．54±3．63）d，均P〈0．053；且MODS发生率明显低于对照组（31．25％比37．50％，P〈0．01）。试验组与对照组患者ICU治愈率（87．50％比68．75％）、28d生存率（81．25％比68．75％）比较差异均无统计学意义。结论早期应用血必净注射液治疗可改善脓毒症患者的凝血指标，降低患者MODS发生率及缩短机械通气时间、ICU住院时间；而对ICU治愈率和28d生存率的改善作用无统计学意义。

呼吸重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原学动态变化

目的 了解呼吸重症监护病房 (RICU)机械通气患者下呼吸道感染的病原学分布及动态变化。方法 采用回顾性的调查方法 ,对 1995年 10月～ 2 0 0 1年 3月收治的 76例 88例次接受机械通气的下呼吸道感染患者的下呼吸道分泌物中的致病菌及其药敏结果进行分析。用无菌吸痰管从下呼吸道采集分泌物 ,按常规方法培养、鉴定。定量培养液浓度≥ 10 7CFU/ml的病原体为气道内致病菌。结果 88例次共培养阳性菌 95株 ,其中 10例有混合感染 ,阳性率 76 % ,阳性率逐年增加(1995年～ 1997年阳性率为 5 2 % ,1999年～ 2 0 0 1年阳性率为 91% ) ;铜绿假单胞菌仍为常见菌 (31株 ,36 % ) ;不动杆菌显著增长 (由 0株增加到 8株 ) ;G 杆菌对三代头孢菌素 ,如头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮等有较高的耐药性 ;6年间铜绿假单胞菌耐药率有动态变化。结论 随着年代的变迁 ,机械通气患者下呼吸道感染发生率增加 ,细菌的耐药率明显增加 ,细菌谱亦有明显改变。积极地进行病原学诊断 ,合理地应用抗生素及辅助药物 ,对提高RICU病人的治愈率十分重要。

低分子肝素和阿司匹林对急性肺损伤的治疗作用

目的探讨核转录因子κB(NFκB)活化对急性肺损伤(ALI)大鼠P选择素、细胞间黏附分子1(ICAM1)表达的影响,并观察低分子肝素(LMWH)和阿司匹林(ASA)对ALI的保护作用,并探讨其机制。方法尾静脉注射内毒素制备ALI大鼠模型。60只大鼠按随机数字表法分为正常对照组、ALI组、LMWH组和ASA组,每组15只。观察NFκB、ICAM1和P选择素在肺组织中的表达情况。结果ALI组肺组织NFκB活性显著增强;ICAM1、P选择素明显表达于血管内皮细胞和支气管上皮细胞膜(P均<0.05);LMWH组和ASA组NFκB、ICAM1、P选择素活性降低,炎症反应和病理损伤明显减轻,ASA组治疗效果优于LMWH组(P均<0.05)。结论NFκB活化在ALI发病机制中起作用,NFκB参与活化中性粒细胞、血管内皮细胞等多种炎症细胞,并且调控ICAM1、P选择素基因的表达进而造成肺组织损伤。LMWH通过改善微循环,间接抑制NFκB活化,减少中性粒细胞及血小板的黏附进而减轻肺损伤。ASA通过抗氧化特性直接抑制NFκB活化而减轻肺损伤。

辽宁省重症新型冠状病毒肺炎17例临床特征分析

目的分析重症新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)患者的流行病学及临床特征。方法回顾性分析2020年1月22日-3月1日入住辽宁省2所新冠肺炎集中收治医院确诊新冠肺炎患者,符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》定义的重型、危重型患者的流行病学及临床特征。结果纳入重症新冠肺炎17例,其中重型15例,危重型2例。17例患者均存在发热,14例发生肝损伤,5例肌酸激酶升高,6例乳酸脱氢酶升高,13例出现D-二聚体升高。所有患者胸部CT均呈双肺典型病毒性肺炎表现。所有患者均需要氧气支持治疗。患者主观感受发病至出现呼吸困难中位时间8 d(1~15 d),但实际开始接受氧气治疗时间为发病第3天(1~16 d)。所有患者均接受抗病毒治疗。8例使用糖皮质激素治疗。截至2020年3月16日,治愈出院16例,死亡1例。治愈患者发病至病毒核酸阴转中位时间(咽拭子、痰液RT-PCR检测)27 d(14~50 d)。结论重症新冠肺炎患者发热持续时间长、淋巴细胞计数早期下降,随病情改善后回升,可伴有肝损害、心肌损害等,双肺典型病毒性肺炎影像表现。经鼻湿化高流量吸氧可以满足大部分患者的氧气供应。小剂量的糖皮质激素可减轻肺部渗出、改善急性呼吸窘迫综合征,未发现严重不良反应。

早期肝素治疗对重症急性胰腺炎大鼠胰腺组织微血栓形成的影响

目的观察和评价早期肝素治疗对重症急性胰腺炎(SAP)大鼠胰腺组织微血栓形成的影响和疗效。方法SD大鼠随机分为SAP组、肝素组和假手术组。12h检测血清淀粉酶、血浆D-二聚体(D-dimer)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素6(IL-6);采集胰腺行普通病理检查并计数微血栓。结果SAP诱发后12h,SAP组大鼠的存活率显著低于肝素组和假手术组(P<0.05);胰腺组织病理学观察显示,肝素组微血栓数、病理评分显著少于SAP组(P<0.05);血清淀粉酶、D-dimer、TNF-α以及IL-6检测结果也显示肝素组较SAP组显著改善(P<0.05)。结论早期肝素治疗能减轻胰腺病理损害,减少胰腺组织微血栓数量,降低全身炎性反应,提高SAP大鼠的生存率。

50例重症院内获得性肺炎的诊治分析

目的:观察重症院内获得性肺炎患者的细菌耐药情况和预后。方法:对50例重症HAP患者进行前瞻性观察研究,分析患者一般情况、初始痰培养和药物敏感性、机械通气时间以及病死率。结果:初始细菌培养阳性菌株53株,其中革兰阴性菌39株(73.6%),以铜绿假单胞菌(28.3%)、鲍曼不动杆菌(18.9%)、肺炎克雷伯杆菌(11.3%)为多见;革兰阳性菌14株(26.4%),均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。细菌耐药情况严重。所有患者30d粗病死率为16%(8/50)。在43例初始细菌培养阳性患者中,恰当初始抗生素应用率为63.8%(27/43);治疗组恰当与不恰当组的机械通气时间分别为8.9±5.2d和15.4±10.1d,有显著性差异(P<0.05);2组30d粗病死率分别为11.1%和25.0%,无显著性差异(P>0.05)。结论:重症院内获得性肺炎的致病菌耐药率高,恰当初始抗生素治疗可以降低机械通气时间。应加强细菌耐药监测及合理应用抗生素。

脓毒症糖尿病大鼠肺组织DDAH2表达变化及意义

目的:观察二甲基精氨酸二甲胺水解酶2(dimethylarginine dimethylaminohydrolase 2,DDAH2)在糖尿病脓毒症机体中的表达变化,探讨血管内皮功能损害的发生机制。方法:64只Wistar大鼠随机分为正常对照组、单纯脓毒症组、糖尿病组、糖尿病脓毒症组,每组16只。免疫组织化学方法观察肺组织结构变化及DDAH2表达的分布变化。Griess法测定血清及肺组织一氧化氮(nitrite oxide,NO)含量,real-time PCR测定肺组织DDAH2 mRNA水平。结果:免疫组织化学显示糖尿病组大鼠肺组织平均光密度值(average optical density value,AOV)无明显变化,RT-PCR显示DDAH2 mRNA表达水平低于正常对照组(P<0.05);脂多糖(lipopolysaccharides,LPS)腹腔注射后,单独脓毒症组和糖尿病脓毒症组肺组织DDAH2 AOV值及mRNA表达较正常对照组均明显降低(均P<0.01);且糖尿病脓毒症组AOV值低于单纯脓毒症组(P<0.01),DDAH2 mRNA表达亦低于单纯脓毒症组(P<0.05)。糖尿病脓毒症组及单纯脓毒症组血清及肺组织中NO水平均增高,血清测定前者低于后者(P<0.05),但肺组织中前者高于后者近2倍(P<0.05)。结论:脓毒症肺表现为DDAH2表达下调,糖尿病脓毒症肺组织表现为DDAH2表达更为明显下调,提示存在更为严重的血管内皮细胞损害,因此DDAH2表达下调可能参与脓毒症糖尿病机体肺损伤的发生。

早发性与晚发性呼吸机相关性肺炎病原菌研究

目的:了解重症监护病房(ICU)早发性和晚发性呼吸机相关性肺炎(VAP)病原菌菌谱的构成和临床治疗效果,以提高经验性治疗的疗效。方法:回顾分析了ICU2003～2006年间发生VAP患者的临床资料,分为早发(机械通气时间≤4d)和晚发(机械通气时间>4d)2组。比较2组在病原菌菌谱构成、ICU住院时间、病死率等各方面差异。结果:早发组与晚发组的患者在病死率上无统计学差别。住ICU平均天数存在明显差异[(15.1±16.2)d比(32.3±50.3)d]。早发性VAP与晚发性VAP病原菌无差异,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌在早发组和晚发组中占前3位。结论:早发性和晚发性VAP均由多重耐药菌引起,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌是常见致病菌。

肾上腺髓质素对腹腔感染所致肺损伤大鼠肺组织中PPAR-γ的影响

目的探讨肾上腺髓质素(ADM)对腹腔感染所致急性肺损伤(ALI)大鼠肺组织中过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPAR-γ)蛋白表达的影响。方法采用盲肠结扎穿孔(CLP)制作大鼠腹腔感染模型,随机分为假手术组(Sham)、Sham+ADM组,CLP组和CLP+ADM治疗组。持续监测各组大鼠颈动脉压力。分别于手术后6h、18h测定支气管肺泡灌洗液(BALF)中白细胞计数及肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量;肺组织HE染色及肺损伤组织学评分;测定肺组织湿/干重比值(W/D);用Westernblot法观察肺组织中PPAR-γ蛋白表达变化。结果各组之间平均动脉压在各时段差异无统计学意义(P>0.05)。CLP组6h、18h时的肺损伤组织学评分(P<0.05)以及BALF中白细胞数(P<0.05)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量均明显高于Sham组和CLP+ADM组(P<0.05)。CLP组在18h的W/D值较Sham组和CLP+ADM有明显升高(P<0.05),而CLP+ADM组18h的W/D值低于CLP组(P<0.05)。CLP组6h、18h大鼠肺组织中PPAR-γ蛋白表达较Sham组和CLP+ADM均有显著下降(P<0.05)。结论肾上腺髓质素可以减轻腹腔感染大鼠的肺损伤程度,并且上调肺损伤大鼠肺组织中PPAR-r蛋白的表达。

重症患者持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征的临床观察研究

目的分析重症患者持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征(persistent inflammation immunosuppression catabolism syndrome,PICS)的临床特征。方法以2014年1月—2020年12月延安市人民医院重症医学科(intensive care unit,ICU)收治的患者200例为研究对象,回顾性收集其临床资料,根据是否并发PICS分为PICS组(n=108)、非PICS组(n=92)。比较两组临床一般资料、T淋巴细胞亚群、血液指标及预后情况。结果PICS组年龄、急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology andchronic health evaluation scoring systemⅡ,APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭估计(sequential organ failure assessment,SOFA)评分、消化道穿孔比例高于非PICS组,体质量指数(body mass index,BMI)低于非PICS组(P<0.05)。PICS组CD8^(+)高于非PICS组(P<0.05),PICS组CD3^(+)、CD4^(+)/CD8^(+)、CD4^(+)低于非PICS组(P<0.05)。PICS组前白蛋白(proalbumin,PAB)、淋巴细胞计数低于非PICS组,降钙素原(procalcitonin,PCT)水平高于非PICS组(P<0.05)。PICS组ICU内获得性感染的发生率、死亡率高于死亡,住ICU时间长于非PICS组(P<0.05)。结论ICU内重症患者并发PICS较为常见,患者存在T淋巴细胞亚群及血液指标异常,继发感染风险高,预后较差,临床可针对性采取干预措施。