妊娠合并心脏病的分类诊断和妊娠风险评估

国内外报道妊娠合并心脏病的发病率为0.5%~3.0%。在西方国家,妊娠合并心脏病已经成为孕产妇死亡的主要原因[1-2]。在我国,全国孕产妇死亡前4位的原因是产科出血(34.2%)、羊水栓塞(13.2%)、妊娠合并心脏病(10.1%)和妊娠期高血压疾病(8.7%)[3]。2008年至2017年,有研究对上海地区64例死亡的危重孕产妇进行病因分析发现,排名前二位的死因分别为妊娠合并心脏病(17例,26.15%)以及重度子痫前期和子痫(9例,13.85%)[4],妊娠合并心脏病已成为目前导致孕产妇死亡的非产科因素的首位。

妊娠合并心脏病的早期识别与分层管理

随着外科手术技术、内科治疗的进步,心脏病患者的生存期延长,活到生育年龄的女性越来越多,因此妊娠合并心脏病的发病率还有上升趋势[1]。妊娠合并心脏病的发病率大约为1%~4%,无论是在西方国家还是我国,已经成为导致孕产妇死亡的主要原因之一,最常见的死亡原因包括心力衰竭、心肌梗死、主动脉夹层、恶性心律失常等[2],如果在孕前或孕早期评估心脏病患者妊娠风险、孕期动态评估疾病发展情况并规范化管理,有28%~50%的死亡是可以避免的[3]。

重度肺动脉高压孕妇生育伦理问题的探讨

妊娠合并重度肺动脉高压是一种严重的产科合并症,其死亡率极高,属不宜妊娠的情况,但每位女性都有属于自己的生育权利,且目前男性生育权也不容忽视,故可导致家庭内部产生争议或使临床诊治与双方生育权之间存在冲突。拟通过引入一例重度肺动脉高压孕妇死亡案例,整理并分析上海市产科心脏病中心重度肺动脉高压数据,并利用医学人类学思想及“家庭参与”的临床决策模式探讨如何解决临床诊治与生育伦理之间的两难选择。

SUMO特异性蛋白酶家族与肿瘤生物学行为的关系

SUMO化修饰是一个动态可逆的过程,需要特异性连接酶参与,其逆反应(去SUMO化)则是由一组SUMO特异性蛋白酶(SUMO-specific proteases,SENPs)参与的催化解离。SUMO化修饰的靶蛋白分子与机体的发育、疾病,特别是肿瘤、代谢、炎症与免疫等密切相关,且SENPs在SUMO蛋白的加工成熟和靶蛋白去SUMO化修饰中发挥重要作用。该文就SENPs家族蛋白在肿瘤发生发展中的作用和机制进行综述。

孕20^+5周,反复胸闷、气促2个月,咯血1个月

患者,27岁,因孕20^+5周,反复胸闷、气促2个月,咯血1个月于2019年6月20日6时21分急诊入院。患者G1P0,平素月经规则,末次月经2019年1月26日,预产期2019年11月2日。3年前体检行心脏彩超检查示三尖瓣反流最大压差48 mmH g,估算肺动脉收缩压58 mmH g,提示三尖瓣轻度反流伴中度肺动脉高压。未予特殊处理,未规律随访。此次为自然妊娠,外地某专科医院定期产检,初次产检孕11周。

经阴道内镜与单孔腹腔镜在子宫切除术中的应用比较

目的比较经阴道自然腔道内镜手术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,vNOTES)与经脐单孔腹腔镜手术(trans-umbilical laparoscopic single-site surgery,TU-LESS)应用于子宫切除术的可行性、安全性和疗效。方法回顾性分析2019年1月至2021年6月在上海交通大学医学院附属仁济医院接受vNOTES或TU-LESS手术切除子宫的患者。结果共纳入361例,其中vNOTES组228例,TU-LESS组129例,4例从vNOTES中转TU-LESS。vNOTES组手术时间短于TU-LESS组[80.76 min vs.112.09 min,平均差-31.34(-40.24,-22.43)min,P<0.001]。vNOTES组手术后肛门排气时间更快[18.80 h vs.36.49 h,平均差-17.68(-20.23,-15.14)h,P<0.001],住院时间更短[2.31 d vs.3.77 d,平均差-1.46(-1.75,-1.17),P<0.001],术中出血量无增加(中位数50 ml vs.50 ml,P=0.25)。此外,vNOTES组术后24 h内的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)低于TU-LESS组(中位数0 vs.0.5分,P<0.001)。通过累计分析确定了四个独特的学习曲线阶段,各阶段平均手术时间分别为阶段Ⅰ82.81±31.45 min(前43例手术技能逐步熟悉),阶段Ⅱ72.48±23.66 min(后续91例手术技能熟练掌握),阶段Ⅲ103.77±45.69 min(后续26例手术挑战操作难度),阶段Ⅳ73.18±26.89 min(68例手术的操作成熟稳健)。结论作为一种切除子宫的新型微创手术方式,vNOTES与TU-LESS具有同等效果,可让患者术后恢复更快,减少疼痛。其切除大子宫的安全性和可行性还需进一步探索。

卵巢上皮性癌类器官的建立及初步应用

目的探索卵巢上皮性癌(卵巢癌)类器官的建立方法及初步应用。方法收集2021年10月至2022年3月于南京医科大学第一附属医院行手术治疗的32例卵巢癌患者的新鲜癌组织标本,通过组织酶解、消化、基质凝胶包埋等流程建立卵巢癌类器官。采用HE染色与免疫荧光染色验证卵巢癌类器官的形态结构与分子标志物的表达,3D类器官细胞活性染色法检测卵巢癌类器官细胞的活性状态。在卵巢癌类器官培养液中分别加入不同浓度(5、10、20、40、80μmol/L)的卡铂,计算卵巢癌类器官对卡铂的50%抑制浓度(IC50)。结果(1)32份卵巢癌组织标本中,18份在体外产生可稳定传代的类器官,体外稳定扩增时间均>3个月,最长者达9个月;14份可短期传代的类器官,连续扩增时间均<2个月。(2)HE染色显示,卵巢癌类器官的细胞核呈明显的异型性,且局部可形成微乳头状结构。免疫荧光染色显示,卵巢癌类器官表达与原代卵巢癌相似的分子标志物,如广谱细胞角蛋白(Pan-CK)、p53、配对盒基因8(PAX8)、Wilms瘤基因1(WT1)。(3)3D类器官细胞活性染色法检测显示,卵巢癌类器官内部及类器官的周围出现大量凋亡细胞。在体外可稳定扩增的18份类器官对卡铂的IC50为(29.5±15.8)μmol/L;其中,接受了新辅助化疗后生成的4份类器官对卡铂的IC50为(48.7±11.3)μmol/L,高于14份未接收新辅助化疗者[(24.0±12.1)μmol/L],两者比较,差异有统计学意义(t=3.429,P=0.022)。结论卵巢癌类器官能够在体外模拟卵巢癌的特征,并且能够稳定传代,新辅助化疗后卵巢癌组织产生的类器官对卡铂具有更高的耐药性。

加强妊娠合并心脏病多学科协作治疗模式管理，降低孕产妇死亡率

孕产妇死亡是指任何妊娠或妊娠相关的原因导致孕产妇从开始妊娠至产后42d内出现死亡(意外死亡的孕产妇不包括在内)。孕产妇死亡率是反映一个区域政治、经济、文化和卫生状况的重要指标。随着医疗技术水平的提高,国家卫生健康委员会发布《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》,提示2018年全国孕产妇死亡率下降至18.3/10万。

上海市产科心脏病监护中心26年妊娠合并心血管疾病死亡病例分析

目的分析上海市产科心脏病监护中心26年间妊娠合并心血管疾病死亡孕产妇的临床资料。方法收集1993年1月至2018年12月于上海产科心脏病监护中心诊治的、数据完整的孕妇共4112例,回顾性分析其中20例妊娠合并心血管疾病死亡孕产妇的死亡高危因素、心血管并发症、死亡时段、终止妊娠的时机及围产儿结局等。结果(1)死亡孕产妇中,结构异常性心脏病者18例(90%,18/20),妊娠诱发心脏病者2例(10%,2/20),无功能异常性心脏病者。本中心的妊娠合并心血管疾病孕产妇的总体死亡率为0.486%(20/4112)。(2)20例死亡的妊娠合并心血管疾病孕产妇中,未经评估自行妊娠者19例(95%,19/20),心功能Ⅲ~Ⅳ级者14例(70%,14/20),合并肺动脉高压者15例(75%,15/20),既往有心脏病史者的比例较高(60%,12/20);产褥期死亡者17例(85%,17/20),妊娠期死亡者3例(15%,3/20),无分娩期死亡者;心力衰竭死亡者13例(65%,13/20),肺动脉高压危象死亡者4例(20%,4/20),心跳骤停、主动脉夹层和猝死者各1例(5%,1/20)。结论心血管疾病患者应严格掌握妊娠指征,肺动脉高压为妊娠禁忌证,尤其是中重度肺动脉高压心脏病患者不能妊娠。产褥期是危及妊娠合并心血管疾病孕妇的关键期,而心力衰竭为主要死亡原因。应积极预防和治疗心力衰竭,尤其是结构异常性心脏病孕妇,要动态监测其心功能;规范妊娠期保健,及时识别疾病的严重性。

上海市危重孕产妇会诊抢救中心(仁济医院)12年孕产妇死亡病例分析

目的通过分析上海市危重孕产妇会诊抢救中心(仁济医院)12年孕产妇死亡病例的临床资料,总结危重孕产妇的诊治措施。方法对设立在上海交通大学医学院附属仁济医院的上海市危重孕产妇会诊抢救中心2008年1月1日至2019年12月31日收治的危重孕产妇中的35例死亡病例进行回顾性分析。病例由仁济医院门急诊直接收入或由其他医疗机构通过三级妇幼保健网转入。结果(1)35例死亡病例中上海市户籍6例(17.14%)、外地常住人口10例(28.57%)、外地直接来沪就医19例(54.29%)。孕前对自身健康状况未评估者22例(62.86%)、已知妊娠风险但要求继续妊娠者13例(37.14%)。(2)死亡病因前5位依次为:妊娠合并心脏病(13例,37.14%)、妊娠合并中枢神经系统疾病(8例,22.86%)、妊娠合并重症肺炎(4例,11.43%)、妊娠合并免疫系统疾病(4例,11.43%)、妊娠期急性脂肪肝(2例,5.71%)。(3)围产儿结局:宫内妊娠34例(1例异位妊娠),其中活产18例(52.94%)[早产15例(83.33%)、足月产3例(16.67%)]、围产儿死亡16例(47.06%)。新生儿窒息10例,均抢救成功。结论仁济医院12年死亡病例死亡原因以严重的内外科合并症为主。针对危重乃至濒死的孕产妇抢救,需要完善的孕产妇孕期保健制度、内外科疾病诊疗的高水平及多学科联合诊治模式,但加强孕前和孕早期优生检查和健康状况的评估更为重要。提高产科医生对危重因素的早期识别、及时干预可减少危重孕产妇死亡率,提高其生存率。

妊娠合并心脏瓣膜病

瓣膜性心脏病依旧是发展中国家妊娠合并心脏病的重要病因,妊娠带来的血流动力学变化会导致瓣膜疾病患者心脏负担加重,甚至出现母儿不良结局。应根据瓣膜病变部位与类型,在孕产期进行严格的分层管理,以提高妊娠安全性。