药物性急性肝功能衰竭近况

近年来,药物性急性肝衰竭(drug-induced acute liver failure,DI-ALF)的患病率逐渐升高。DI-ALF主要特点是既往没有慢性肝病基础,服药后突然出现肝功能的迅速恶化,同时发生肝性脑病并伴随其他器官功能障碍。本文就DI-ALF的病因、致病机制、临床表现、治疗策略及预后判断方面的研究进展进行综述。

急性肾损伤治疗48小时应答与否对HBV相关慢加急性肝衰竭短期预后的影响

目的探讨HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)合并急性肾损伤(AKI)患者AKI治疗48 h应答与否对其28 d和90 d预后的影响。方法回顾性分析2012年12月-2014年12月在解放军总医院第五医学中心住院治疗的130例HBV-ACLF合并AKI患者的临床资料,根据AKI治疗48 h的情况分为应答组和无应答组,比较2组患者28 d和90 d生存率,进而筛选28 d和90 d预后独立影响因素。符合正态分布的计量资料2组间比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料2组间比较采用Kolmogorow-Smirnov Z秩和检验。计数资料2组间比较则采用χ^2检验。采用Kaplan-Meier生存曲线分析2组患者的生存率,并应用logrank检验进行比较。采用Cox回归风险模型进行预后影响因素的单因素及多因素分析。结果 AKI治疗48 h应答组38例(29.2%),无应答组92例(70.8%)。无应答组28 d和90 d生存率均低于应答组(χ^2值分别为16.91、23.28,P值均<0.01)。Cox回归分析显示,AKI治疗48 h应答、年龄、血清肌酐、血清钠、INR、肝性脑病是HBV-ACLF合并AKI患者28 d死亡[风险比(95%可信区间)分别为0.271(0.116~0.631)、1.024(1.001~1.047)、1.002(1.000~1.005)、0.948(0.904~0.993)、1.451(1.139~1.849、1.987(1.076~3.670),P值均<0.05]及90 d死亡[风险比(95%可信区间)分别为0.292 (0.151~0.563)、1.024 (1.004~1.044)、1.002 (1.000~1.004)、0.946(0.909~0.984)、1.473(1.180~1.839)、2.135(1.232~3.700),P值均<0.05]的独立危险因素。结论 AKI治疗48 h应答能显著改善HBV-ACLF合并AKI患者的短期预后,临床加强对AKI的早期诊断和积极治疗有助于改善患者预后。

255例肝穿刺证实的慢性药物性肝损伤患者预后的影响因素分析

目的探讨成人慢性药物性肝损伤(DILI)患者预后的影响因素。方法选取2014年1月—2018年12月于解放军总医院第五医学中心经肝穿刺明确诊断为慢性DILI患者255例,根据2年后患者的肝功能水平分为未恢复组和恢复组。统计两组患者的年龄、性别、BMI、用药种类、DILI损伤分型、DILI损伤严重程度、合并基础疾病、实验室指标、肝组织学结果及2年预后等临床资料。正态分布的计量资料两组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料两组间比较采用χ^(2)检验。采用logistic单因素及多因素回归分析慢性DILI预后的独立影响因素。结果经过两年的随访,195例患者肝功能恢复(76.5%),60例(23.5%)未恢复。两组患者在肝损伤类型(P=0.028)、合并糖尿病(P=0.048)比例以及肝组织纤维化程度(P<0.001)的差异具有统计学意义,且未恢复组患者基线WBC、PLT、ALT、AST、GGT和总胆汁酸水平明显高于恢复组患者,ChE水平低于恢复组患者(P值均<0.05)。将基线特征纳入单因素分析logistic回归,结果显示PLT、ALT、AST、ChE、肝纤维化程度分级对预后的影响具有统计学意义(P值均<0.05)。上述变量的多因素logistic回归分析结果显示,PLT<100×10^(9)/L(OR=3.592,95%CI:1.128~11.438,P=0.003)、ALT>2×ULN(OR=3.080,95%CI:1.331~7.127,P=0.009)是慢性DILI预后的独立危险因素。结论当患者达慢性DILI诊断标准时,基线PLT<100×10^(9)/L、ALT>2×ULN作为独立危险因素,可以用于筛选出更易出现不良预后的患者。

血氨与HBV相关慢加急性肝衰竭患者90天预后的关系

目的探讨基线血氨(BLA)与HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者90 d预后的关系。方法回顾性分析解放军总医院第五医学中心2013年1月-2016年12月收治入院的789例HBV-ACLF患者,研究基线BLA与HBV-ACLF患者90 d预后的关系。采用Cox回归风险模型进行多因素分析。运用Kaplan-Meier生存曲线分析不同BLA水平患者的90 d生存率,并采用log-rank检验进行比较。结果通过多个Cox多元回归模型分析,BLA与90 d HBV-ACLF患者的死亡风险呈独立正相关(完整模型:风险比=1.007,95%可信区间:1.005~1.010,P<0.000 01)。log-rank检验显示:未合并肝性脑病(HE)的患者中,BLAlow组,BLAmid组和BLAhigh组90 d的累计病死率逐渐增高(P=0.002 3);合并HE的患者中,BLAhigh组90 d的累计病死率高于其他两组(P=0.012),而后两组患者90 d累计病死率无明显差异(P=0.18)。结论基线BLA与HBV-ACLF患者90 d死亡风险独立正相关,对治疗和预后判断有一定的临床价值。

自分泌运动因子在原发性胆汁性胆管炎疾病进展及相关肝细胞癌预测中的价值

目的明确自分泌运动因子(ATX)在预测原发性胆汁性胆管炎(PBC)疾病进展及相关肝细胞癌(HCC)中的价值。方法选取解放军总医院第五医学中心肝病医学部自身免疫性肝病前瞻性队列中2016年1月至2018年1月期间收治的PBC初诊患者179例,所有PBC患者均接受熊去氧胆酸(UDCA)治疗,对入组PBC患者完成随访,随访终点事件为发生原发性肝癌,分析ATX与患者临床特征的关系及其在预测疾病进展和HCC中的意义。结果PBC患者外周血ATX水平显著高于酒精性肝硬化(t=3.278,P=0.001)和健康对照组(t=6.594,P<0.001),但与非PBC相关HCC患者相比,ATX水平差异无统计学意义(t=-0.240,P=0.811);PBC患者肝组织中ATX的表达显著高于健康人(Z=-3.633,P<0.001)及酒精性肝硬化患者(Z=-3.283,P<0.001),而进展期ATX表达显著高于早期PBC患者(Z=-2.018,P=0.034)。未发生HCC的PBC患者与发生HCC的PBC患者相比,基线ATX水平差异具有统计学意义[(228.451±124.093)ng/ml对比(301.583±100.512)ng/ml,t=2.339,P=0.021];多因素logistic回归分析显示,ATX是PBC进展为HCC的独立预测因素(OR=1.245,95%CI为1.097~1.413);基线外周血ATX水平在预测PBC相关肝癌的AUROC为0.714,95%CI为0.597~0.857,灵敏度为84.6%,特异度为59.0%,预测HCC发生的血清ATX水平的最佳临界值为235.254 ng/ml。结论ATX在PBC患者外周血水平及肝组织中的表达均显著升高,可用于PBC患者疗效评估和疾病进展预测。

世界胃肠病组织慢加急性肝衰竭分型的临床应用

目的探讨基于世界胃肠病组织(WGO)慢加急性肝衰竭(ACLF)概念的基础肝病分型是否适合我国HBV-ACLF患者的临床管理。方法回顾性收集在解放军总医院第五医学中心住院的606例HBV-ACLF患者的临床资料,根据WGO提出的ACLF分型标准将其分为A型(183例)、B型(317例)和C型(106例)。比较三型患者的临床特点和预后差异,采用Cox回归风险模型分析预后影响因素。结果实验室指标如WBC、PLT、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBil)、ALT及总胆固醇(TC)的水平在三型之间均有差异(H=11.22、159.00、59.13、21.68、92.15和33.24,P均<0.05)。28d内并发症如细菌感染、急性肾损伤(AKI)及上消化道出血的发生率在三型间均有差异(χ^2=20.03、16.07和14.46,P均<0.05)。A型、B型和C型ACLF患者的28 d死亡率分别为22.2%、27.1%和37.6%,差异有统计学意义(χ^2=7.96,P <0.05)。Cox回归风险模型显示A型患者28d预后的独立危险因素是国际标准化比值(INR)、细菌感染、肝性脑病(HE)及AKI;B型的独立危险因素是年龄、WBC、TBil、细菌感染、HE及AKI;C型的独立危险因素是HE和AKI。结论WGO推荐的肝病基础分类适用于中国的HBV-ACLF患者,三型患者之间临床特点和预后不同,这有利于临床患者的管理和诊治。

肝衰竭患者并发真菌感染病原学及影响因素

目的探讨肝衰竭患者并发真菌感染的病原学特点,分析并发真菌感染的相关因素。方法连续纳入2008年1月-2017年12月解放军总医院第五医学中心收治的肝衰竭患者3 233例,建立肝衰竭患者回顾性队列,将其中肝衰竭合并真菌感染患者372例,设为感染组;采用随机数字表法选取同期未发生真菌感染患者372例,设为对照组。感染组中真菌感染均为微生物检查标本培养阳性和(或)涂片阳性的患者,统计其真菌感染的部位、菌种及构成情况,分析两组患者性别、年龄、住院天数、基础肝病等临床资料,归纳肝衰竭患者并发真菌感染的影响因素。结果感染组患者372例,共发生真菌感染438例次,感染部位以呼吸道感染及口腔感染为主,分别占60.05%和29.91%;共培养分离真菌245株,以白假丝酵母及烟曲霉菌为主,分别为88株(占35.92%)和85株(占34.69%)。年龄、并发症及终末期肝病模型(MELD)评分是肝衰竭患者并发真菌感染的影响因素(P<0.05)。结论临床上高龄、存在并发症及肝功能较差的肝衰竭患者,易发生真菌感染,应及时采取防治措施,以降低真菌感染率。

肝衰竭合并真菌感染患者预后及评分系统分析

收集2008年1月至2017年12月解放军总医院第五医学中心收治的372例肝衰竭合并真菌感染患者临床资料,探讨肝衰竭合并真菌感染患者预后的影响因素,分析CLIF-C ACLF、CLIF-SOFA、SOFA、MELD、MELD-NA及CTP评分系统对预测患者短期病死率的价值。结果显示影响肝衰竭合并真菌感染患者90 d预后的独立危险因素有年龄、抗真菌疗效、肝性脑病(HE)、总胆红素(TBil)及国际标准化比值(INR);6种预后评分系统中CLIF-C ACLF评分对患者短期病死率预测价值最高。