犬房间隔穿刺的方法

目的:对犬行经皮房间隔穿刺术的方法进行初步探讨。方法:健康杂种犬14条,重量29.8±4.5kg(22～34kg),戊巴比妥钠麻醉后,气管插管,仰卧固定,右颈内静脉和股静脉插管,经颈内静脉送10极标测电极入冠状静脉窦。在右前斜45°透视下经股静脉送长导丝及8FSL1长鞘至上腔静脉,换长导丝为穿刺针,回撤至冠状窦口上方1个椎体高度,右前斜位90°透视下同时旋转鞘管和穿刺针,使影像远端弧度消失,然后送穿刺针入左房,并在后前位下注入造影剂证实。结果:12条犬一次性穿刺成功(其中4条犬行2次房间隔穿刺),1条犬在穿刺后不慎将鞘管拔出,再次穿刺成功,1条在穿刺后出现心室停搏,但存在心房电位。术后解剖发现该犬无心包积液,房室结区域损伤。结论:模拟人的房间隔穿刺方法行犬房间隔穿刺,简单易行,可成为犬房颤模型研究中理想的房间隔穿刺方法。

扩张性低收缩性状态——肥厚型心肌病的特殊演变

目的 研究肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy,HCM）演变为呈扩张型低动力状态的扩张期肥厚型心肌病（dilated-phase hypertrophic cardiomyopathy,DPHCM）的发生率、预测因素、临床及病理表现、治疗与预后.方法 对186例确诊的HCM前瞻性随访研究（10±4）年.结果 共有10例HCM演变为DPHCM,发生率为4.7%.从典型HCM演变为DPHCM的时间为（9±2）年,其中80%（8例）为男性.60%（6例）有HCM家族史（60%vs32%,P＜0.05）;诊断有HCM时年龄较轻[（31±15）岁vs（41±18）岁,P＜0.05];左室壁最大厚度[（22±4）mm vs（19±5）mm,P＜0.05]及左室后壁厚度均较未出现DPHCM者为厚[（15±3）mm vs（13±5）mm,P＜0.05],室内传导阻滞发生率高（40%vs7%,P＜0.05）,演变为DPHCM后1～2年内,5例因心力衰竭死亡（50%vs1%,P＜0.05）,1例接受心脏移植.结论 从典型HCM演变为DPHCM的发生率很低,但一旦演变则预后极差.危险因素有年轻时被诊断有HCM、有HCM家族史、左室壁明显增厚、伴有室内传导阻滞.

P波离散度与阵发性房颤经导管射频消融术后复发的关系

目的:探讨P波离散度与阵发性房颤经导管射频消融术后房颤复发的关系。方法:78例初次行导管射频消融治疗的阵发性房颤患者,消融术式为电解剖标测系统加单环状标测电极指导下的环肺静脉线性消融术。测量术前体表心电图各导联的P波时限,计算P波离散度。结果:术后随访32.9±4.8个月,有效组64例,复发组14例。复发组术前的P波离散度(46.2±11.8ms)较有效组(37.4±14.2ms)大(P<0.05)。若以40ms为界值,术前P波离散度预测术后房颤复发的敏感性为86%,特异性为59%。其他的临床及心电图指标在两组间无显著差异。结论:经导管射频消融治疗阵发性房颤的疗效肯定,复发组患者术前的P波离散度明显大于非复发组,术前P波离散度对术后房颤的复发有一定预测价值。

左心室肥厚而非肥厚型心肌病的病例分析

目的探讨以左心室肥厚为临床表征而非肥厚型心肌病的诊疗经验。方法分析临床上遇到的4例初步诊断为肥厚型心肌病最终考虑为其他相对少见心肌病患者的临床表现特点、辅助检查结果和诊断方法。结果 4例均为由超声心动图检查出的不可解释的心肌肥厚患者。1例17岁男性,心肌极度肥厚合并预激的心电图图形、伴有近端肌肉萎缩和智力发育迟缓,肌酶升高,骨骼肌病理为边缘存在肌膜蛋白的自噬空泡性肌病,诊断为Danon病。1例老年女性,表现为梗阻性肥厚型心肌病,其姐姐明确诊断为Fabry病,诊断为晚发的轻型Fabry病。1例青年男性,表现为心肌肥厚和A型预激,但无其他异常,有明确的家族史,考虑为编码AMP激活蛋白激酶γ2亚单位(PRKAG2)心脏综合征可能。1例44岁男性,心肌肥厚程度与心电图电压不匹配,肾穿刺活组织病理检查发现淀粉样变性,诊断为原发性淀粉样变浸润心肌。结论除原发性遗传性的肥厚型心肌病外,尚有少见的代谢性遗传性肥厚型心肌病和系统疾病浸润心肌导致的心肌肥厚,值得引起重视。

体表心电图指标与阵发性房颤经导管射频消融术后复发的关系

目的探讨体表心电图指标与阵发性房颤患者经导管射频消融术后房颤复发的关系。方法本研究入选78例初次行经导管射频消融术的阵发性房颤患者,采用电解剖标测系统加单环状标测电极指导下的环肺静脉线性消融术,要求达到完全的肺静脉电学隔离,在部分患者中添加左心房和(或)右心房线性消融。术后在多通道电生理记录仪上脱机测量射频消融术前和术后即刻12导联体表心电图中各导联的P波时限,得到最大P波时限和最小P波时限,计算P波离散度。同时测量术前V1导联S波及V5或V6导联R波振幅及QRS波时限,计算Sokolow-Lyon电压(即V1导联S波+V5或V6导联R波振幅)与QRS波时限的乘积,得到Sokolow-Lyon乘积。结果导管射频消融术后平均随访17．9个月,有效组64例(82％),复发组14例(18％)。与有效组相比,复发组其术前的P波离散度较大[(37．4±14．2)比(46．2±11．8)ms,P<0．05],左心室射血分数高[(0．67±0．07)比(0．72±0．04),P<0．05],差异有统计学意义。若以40 ms为界值,术前P波离散度预测阵发性房颤射频消融术后复发的敏感度为86％,特异度为59％,阳性预测值32％,阴度预测值95％。其他的临床及体表心电图资料如性别、年龄、体质量、是否合并高血压病、是否合并器质性心脏病、左心房大小,术前最大P波时限、Sokolow-Lyon电压、Sokolow-Lyon乘积等在两组间差异均无统计学意义。与术前相比,术后最小P波时限增大[(84．7±14．3)比(90．4±14．0) ms,P<0．05],P波离散度明显下降[(39．0±14．1)比(32．0±12．7) ms,P<0．05],差异有统计学意义,而术前最大P时限与术后即刻最大P波时限差异无统计学意义。另外,比较术前接受胺碘酮治疗和非胺碘酮治疗的患者,两组患者的术前最大P波时限、最小P波时限和P波离散度均差异无统计学意义。结论本研究发现,经导管射频消融术治疗阵发性房颤效果较为肯定,复发组患者术前的P波离散度明显大于非复发组,术前P波离散度对阵发性房颤患者经导管射频消融术后房颤的复发有一定预测价值。射频消融术前和术后即刻的最大P波时限无明显变化,表明环肺静脉消融对于心房间的电传导无明显影响。

除颤波形对细胞动作电位影响的模型研究

目的研究除颤中双相波优于单相波的理论依据。方法调整Luo-Rudy模型使其满足除颤研究的需要,研究不同除颤波形对单细胞动作电位的影响。结果双相电场脉冲比单相脉冲更多地扩展细胞的动作电位时程;不同强度的双相波电场脉冲,对动作电位时程的扩展能力非常相近,而不同强度的单相波对动作电位的扩展能力差别很大,电击后动作电位时程空间分布不均匀;动作电位的扩展主要取决于脉冲强度的峰值,和脉冲持续时间关系不大。结论临床上双相波形具有更好的除颤效果,除了其更强的动作电位时程扩展能力外,更多的可能是由于双相波电击后心肌组织中动作电位时程的空间均匀性分布,减少了再次诱发新室颤的几率。

心房颤动经导管射频消融的止痛治疗

目的研究小剂量咪唑安定联合芬太尼在心房颤动(简称房颤)经导管射频消融术中的止痛疗效及安全性。方法对50例房颤患者在CARTO指导下行环肺静脉电隔离和/或左房线性消融。消融前静脉给予1μg/kg芬太尼和0.4mg/kg咪唑安定,术中以小剂量(1μg.kg-1.h-1)芬太尼静脉维持,消融剂量1～3μg.kg.-1.h-1,消融剂量以患者无疼痛或仅有轻微疼痛掌握,特别疼痛处加用咪唑安定1mg。结果50例共隔离肺静脉204根,17例患者加做左房线性消融,9例典型心房扑动患者加做右房峡部消融,即刻电隔离成功率98.0%。手术时间262±21min,透视时间38±7min,芬太尼剂量245±32μg,咪唑安定剂量3.1±1.1mg,术中患者仅有轻微疼痛。结论小剂量咪唑安定联合芬太尼在房颤经导管射频消融术中止痛治疗安全有效。

心房颤动射频消融术中出现规律性快速性房性心律失常的预测因素

目的:分析心房颤动(简称房颤)经导管射频消融术中出现心房扑动、房性心动过速等规律性快速性房性心律失常(RATs)的预测因素。方法:首次行经导管射频消融治疗的497例房颤患者(阵发性房颤333例,持续性和(或)永久性房颤164例)在三维标测系统及环状标测电极导管指导下行经导管射频消融治疗(包括环肺静脉电隔离、线性消融和(或)碎裂电位消融)。术中记录RATs的发生情况,并分析RATs的可能影响因素。结果:术中共有163例患者[32.8%;阵发性房颤92例,持续性和(或)永久性房颤71例]出现195种RATs,持续性和(或)永久性房颤术中RATs的发生率显著高于阵发性房颤(43.3%比27.6%,P<0.001)。单因素分析发现心脏外科术后(P<0.001)、术前有RATs(P=0.010)、持续性和(或)永久性房颤(P<0.001)、左房内径增大(P<0.001)、左室射血分数降低(P=0.018)是房颤术中出现RATs的影响因素。Logistic多因素回归分析发现心脏外科术后[优势比(OR)=8.14,95%可信区间(CI):1.69～39.1,P=0.009]、术前有RATs[OR=2.15,95%CI:1.35～3.42,P=0.001]、持续性和(或)永久性房颤[OR=1.71,95%CI:1.06～2.76,P=0.029]、左房内径[OR=1.04,95%CI:1.01～1.08,P=0.025]是术中出现RATs的独立预测因素。结论:房颤射频消融术中常出现RATs,心脏外科术后、术前有RATs、持续性和(或)永久性房颤、左房内径是术中出现RATs的独立预测因素。

60例晕厥患者的电生理检查及治疗分析

目的探讨心内电生理检查对晕厥诊断及治疗的作用。方法回顾分析晕厥原因不明患者的电生理检查结果。分析有无器质性心脏病及心电图异常,晕厥病程及发作频率对电生理检查阳性率的影响。电生理检查后的治疗及随访。结果入选晕厥患者60例,电生理检查阳性患者14例。25例有器质性心脏病或心电图异常的患者中有9例阳性(36%);35例无器质性心脏病或心电图异常的患者中有5例阳性(14%)。3例无器质性心脏病或心电图异常的患者诱发出心室颤动后植入埋藏式心脏转复除颤器,平均随访2年均无放电。结论有器质性心脏病或心电图异常的晕厥患者电生理检查的阳性率较高,没有器质性心脏病或心电图异常的晕厥患者诱发心室颤动的临床意义需谨慎对待。

持续性与阵发性心房颤动导管射频消融肺静脉电隔离的抗凝治疗

目的 探讨持续性心房颤动（简称房颤）患者导管射频消融肺静脉电隔离前后的抗凝治疗。方法 2004年7月到2006年1月连续收治行射频消融治疗的持续性房颤64例，导管射频消融前需华法林抗凝治疗的阵发性房颤患者84例。所有患者术前华法林抗凝治疗使国际标准比率2.0-3.0维持至少3周。术中完成房间隔穿刺后，静脉给予肝素5000-8000U或75-100U/kg，以后每小时追加1000U或12U/kg。术后华法林抗凝治疗至少3个月。结果 持续性房颤患者中1例术中心腔内超声发现消融时消融导管顶端血栓形成，术后无血栓栓塞表现，3例术后出现血栓栓塞表现，血栓栓塞发生率4.7%。阵发性房颤患者中未见血栓形成和栓塞表现。两组病例血栓形成和栓塞比较有显著差异（4/64vs0/84，P=0.033）。结论 持续性房颤患者行导管射频消融肺静脉电隔离术易血栓形成和栓塞，应加强术中及术后肝素抗凝治疗。

经皮心包穿刺途径标测和消融室性心律失常的安全性和有效性

目的评价剑突下经皮心包穿刺途径标测和消融室性心律失常(VA)的安全性和有效性。方法回顾性分析2014年6月—2015年12月在复旦大学附属中山医院心内科于剑突下经皮心包穿刺途径进行标测和消融的10例VA患者的临床资料,男8例、女2例,年龄16~69岁;其中特发性VA 1例,器质性心脏病合并室性心动过速(VT)9例(非缺血性心肌病8例,缺血性心肌病1例)。9例器质性心脏病患者中,6例术前已植入器械[植入式心脏复律除颤器(ICD)、心脏再同步治疗联合ICD各3例]。4例患者既往有1次心内膜消融失败史。分析所有患者心包穿刺并发症的发生情况,以及导管消融的策略和效果。结果所有患者剑突下经皮心包穿刺均获成功。术后仅1例患者发生心包出血,考虑由穿刺刺破心室壁所致,经引流后好转;无1例患者发生急性心包填塞、冠状动脉损伤、邻近脏器损伤、膈神经损伤等并发症。1例特发性VA患者经联合心内膜-心外膜标测提示VA起源心肌壁内,最后于心内膜侧大功率(45 W)延长消融时间(90s,2次)后急性消融成功。9例器质性心脏病合并VT患者行基质改良消融,其中7例急性消融成功(均为非缺血性心肌病患者),2例急性消融失败。这2例患者经心内膜-心外膜联合标测后提示VA起源心肌壁内深处,尝试将消融导管送入冠状静脉窦分支亦均失败。4例既往行消融但失败的患者,本次行心内膜-心外膜联合标测后,3例经心外膜消融成功,1例心内膜消融成功。8例消融成功的患者术后随访3~12个月,2例VA复发,其中1例患者于消融术后3个月因顽固性心力衰竭死亡。结论剑突下经皮心包穿刺途径标测和消融VA安全、有效,联合心内膜-心外膜标测和消融能提高器质性心脏病合并VT患者的导管消融成功率。

贝氏肌营养不良被误诊为急性心肌炎1例报告

1病史简介 患者，男性，36岁，因胸闷气急1个月余加重1周入院，在外院诊断为“急性重症心肌炎”。患者自6岁起出现下肢乏力，易跌倒，症状逐渐加重，23岁时注意到上肢肌群及大腿肌群肌肉逐渐萎缩，而小腿肌群肌肉却增大，至32岁时患者完全不能行走并且下肢肌群肌肉也逐渐萎缩，依赖轮椅由别人推行．34岁时不能自行翻身，1个月前，出现胸闷气急，不能平卧伴下肢浮肿。家族中无类似病例。体格检查：神志清楚，半卧位，呼吸稍促，营养差，极度消瘦．

钠离子通道1.8对急性心肌梗死后心房颤动发生的调控作用

目的探讨阻断心脏神经节丛(ganglionated plexi,GP)的电压门控钠离子通道1.8(Na_(V)1.8)对急性心肌梗死后心房颤动发生的影响。方法将12只雄性比格犬随机分为A-803467组(Na_(V)1.8阻断剂,n=6)及对照组(DMSO,n=6)。构建急性心肌梗死模型后,A-803467组于4个主要GP表面多点注射A-803467(1μmol/0.5 mL),对照组注射DMSO(1μmol/0.5 mL)。记录用药前及用药后30 min、60 min及90 min,两组犬的窦性心率、心房有效不应期、心房易损窗口及心房颤动持续时长的变化情况;记录用药后10 min高频电刺激(20 Hz,0.1 ms,方波)右前GP引起的窦性心率变化情况。结果与对照组相比,A-803467可提高窦性心率,显著缩短心房有效不应期,增宽心房易损窗口,延长心房颤动时长。此外,A-803467可抑制高频电刺激右前GP导致的窦性心率减慢。结论阻断GP的Na_(V)1.8可提高急性心肌梗死后心房颤动的诱发性。Na_(V)1.8可调控急性心肌梗死后心房颤动的发生,其作用机制可能与调控心脏GP的功能有关。

心房颤动肺静脉电隔离后肺静脉自发电位分析

目的探讨心房颤动(房颤)患者肺静脉电隔离后发生肺静脉自发电位的相关因素。方法153例患者,男97例、女56例,平均年龄为(58±11)岁,房颤平均病程(6．6±6．1)年,阵发性房颤114例,持续性或永久性房颤39例,术前行肺静脉CT血管造影,并测量肺静脉基底部上下径,行环肺静脉消融肺静脉电隔离术,并进行肺静脉自发电位标测及其相关因素评价。结果术中,69例(45．1％)患者共125根(20．1％)肺静脉标测到自发电位。左上肺静脉(LSPV)的自发电位发生率高于左下肺静脉(LIPV,18．8％比11．4％,P<0．001),右上肺静脉(RSPV)高于右下肺静脉(RIPV,27．2％比23．8％,P<0．001),右侧肺静脉(RSPV和RIPV)高于左侧肺静脉(LSPV和LIPV, 25．5％比15．1％,P<0．001)。LSPV的上下径为(18．5±4．0)mm,大于LIPV的(15．1±3．0) mm (P<0．001),RSPV为(18．7±4．2)mm,大于RIPV的(16．3±3．8) mm(P<0．001);右侧肺静脉为(17．5±4．2)mm,大于左侧肺静脉的(16．8±3．9) mm(P=0．012);有自发电位的RSPV上下径为(20．0±3．8)mm,大于未发现自发电位的RSPV上下径[(18．3±4．3) mm,P=0．027]。性别、年龄、房颤类型和病程、左心房内径及术前用药情况对自发电位的发生率无影响。结论自发电位发生率与肺静脉上下径相关。

静息心电图呈右束支传导阻滞伴除极相间隙性变化的多形性室速1例

1病史摘要 患者．男性，40岁，因反复晕厥发作3个月就诊，患者在无明显诱因下突发意识丧失，起病很快，持续2～3min，无抽搐．无两便失禁，无舌被咬破，可自行恢复．恢复后无幻听耳呜等症状，有时发作前感心悸，3个月中共发作5次，外院诊断为“癫痫”。患者既往体健．否认有特别服药史．其母有晕厥史，病因不明，其母之妹年幼时猝死，病因不详．家族中其他人无器质性心脏病史，对其直系亲属进行常规体检及心电图检查，除发现其母血压高（162／80mmHg）外，无其他异常发现．

误穿锁骨下动脉致纵膈血肿二例

2例误穿锁骨下动脉后及时退针并进行压迫止血,未进入导丝或扩张动脉,但仍导致纵膈血肿,分析其原因并根据患者具体情况进行不同处理。仅误穿锁骨下动脉致纵膈血肿的发生率较低,但需谨慎对待,并应综合考虑给予正确处理,以减少风险,同时不延误治疗。

心房颤动肺静脉电隔离后肺静脉自发电位分析

目的探讨心房颤动(简称房颤)患者肺静脉电隔离后发生肺静脉自发电位的相关因素。方法153例患者,其中阵发性房颤114例,持续性或永久性房颤39例,术前行肺静脉CT血管造影并测量肺静脉最大直径,行环肺静脉消融肺静脉电隔离术,并进行肺静脉自发电位标测及其相关因素评价。结果术中,69例(45.1%)共125根肺静脉(20.1%,125/621)标测到自发电位。左上肺静脉最大径(LSPV,18.5±4.0mm)及右上肺静脉最大径(RSPV,18.7±4.2mm)均大于左下肺静脉(LIPV,15.2±3.0mm)及右下肺静脉(RIPV,16.3±3.8mm)(P均<0.001),右侧肺静脉大于左侧肺静脉(17.5±4.2mmvs16.8±3.9mm,P=0.012);有自发电位的RSPV最大径大于无自发电位的RSPV(20.0±3.8mmvs18.3±4.3mm,P=0.027)。右侧肺静脉自发电位发生率高于左侧肺静脉(25.5%vs15.1%,P=0.002),RSPV和RIPV自发电位发生率均高于LIPV(27.2%,23.8%vs11.4%,P<0.001与P=0.005)。RSPV自发电位发生率与RSPV最大径正相关(β=0.097,P<0.05)。结论肺静脉最大径越大则自发电位的发生率越高,而RSPV有无自发电位与RSPV最大径明显相关。

冠状窦呈偏心性激动的不典型房室结折返性心动过速的电生理特征及导管消融

目的总结冠状窦(coronary sinus,CS)呈偏心性激动的不典型房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentry tachycardia,AVNRT)的电生理特点、鉴别诊断及消融方法。方法回顾性收集2014年1月至2018年12月在复旦大学附属中山医院心内科进行射频消融治疗的524例AVNRT患者的临床资料。其中,CS呈偏心性激动的不典型AVNRT患者共16例,男性6例、女性10例,平均年龄(56.6±11.4)岁。分析16例不典型AVNRT患者的体表心电图和腔内心电图特点、诱发方式、鉴别诊断及射频消融策略。结果16例CS呈偏心性激动的AVNRT患者的心电图均表现为RP间期>PR间期,P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中倒置;发作时12例患者房室传导比例为1∶1,4例患者为2∶1或3∶1;13例患者可以轻易通过心室拖带的方式进行鉴别,2例患者需要多次拖带才能成功,1例患者多次拖带下心房-心室(atrioventricular,VA)仍然分离;14例患者在右心房后间隔靠近三尖瓣环处成功消融,3例患者在CS内成功消融。结论CS呈偏心性激动的不典型AVNRT可以优先通过心室拖带进行鉴别诊断,多数患者采用常规的消融策略可以安全有效地治愈,而少部分患者需要在CS内进行消融。

中国肥厚型心肌病的临床表现及住院转归单中心研究

目的探讨中国人肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)的临床表现及住院转归。方法回顾性分析1999年6月至2006年3月我院收治的234例HCM患者的临床症状、体征,心电图(EKG)、超声心动图(UCG)、左心室及冠状动脉造影、治疗措施及住院转归。结果男158例、女76例,发病年龄为(51±16)岁、且女性[(54±17)岁]高于男性[(49±15)岁, P=0．028],女性心房颤动发病率为32．9％,高于男性的14．6％(p<0．05);全部患者中,有HCM家族史者30例(12．8％),有猝死家族史者8例(3．4％),NYHA分级Ⅰ-Ⅱ级者216例(92．3％)、Ⅲ-Ⅳ级者18例(7．7％)。93．6％患者临床症状为胸闷、胸痛、心悸、气促、晕厥或黑矇、头晕等,无特异性,仅15例(6．4％)患者无临床症状,体检时诊断出该病;93．6％患者EKG表现为非特异性ST-T改变,肥厚累及心尖部者胸前导联见巨大倒置T波,仅15例(6．4％)患者EKG无异常;超声心动图示,梗阻性HCM者30例(13．0%),心尖肥厚型心肌病(AHCM)57例(24．9％),肥厚累及右室6例,心室壁平均厚度为(19．5±4．6)mm。冠状动脉造影>75％的狭窄者16例(15．5％)。接受β-受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)治疗者194例(82．9％),起搏器植入者18例,经皮化学消融者6例,左室流出道疏通术5例。院内猝死5例,其中3例经电复率或药物复率后存活,2例抢救无效死亡。结论中国HCM的发病年龄较国外偏大,临床表现无特异性;女性比男性发病年龄偏大,且更易发生心房颤动;AHCM约占1／4,男性多于女性;绝大多数患者以药物治疗为主,住院转归良好。