JCI理念指导下实践集束化预防措施可有效降低VAP发生率

目的 探讨在国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）理念指导下提高呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化预防措施依从性对重症加强治疗病房（ICU）机械通气（MV）患者VAP发生率的影响,以及使用口护刷洗必泰的口腔护理效果.方法 采用前瞻性研究方法,选择2013年1月至2016年12月厦门大学附属第一医院重症医学科收治的MV患者为研究对象.在JCI理念指导下,将VAP预防临床护理实践分为4个阶段实施,以提升VAP集束化预防措施的依从性.2013年确定预防措施及加强教育;2014年强化以手卫生和床头抬高为主的依从性;2015年开展口护刷洗必泰与传统棉球洗必泰口腔护理对口腔卫生指标影响的对照研究,引入口护刷洗必泰口腔护理方案并提高依从性;2016年建立每日执行清单固化上述预防措施.通过医院和ICU两级的信息化软件统计VAP的年发生率,以每千通气日发生VAP病例数表示;并以2013年为基准1,计算各年份的VAP发生率比值（IRR）.结果 研究期间共有2733例患者入住ICU,其中MV患者1403例;排除社区获得性肺炎（CAP）、吸入性肺炎、禁止背部抬高,以及资料不全、中途退出研究的患者94例,最终1399例MV患者纳入分析,总MV日11012 d,发生VAP患者94例.2013年至2016年ICU年VAP发生率呈逐年下降趋势,每千通气日发生VAP病例数分别为17.0、10.0、5.9、3.5例;以2013年为基准,2014年至2016年VAP的IRR值亦逐年下降,分别为0.59〔95%可信区间（95%CI）=0.35~0.98〕、0.35（95%CI=0.18~0.64）、0.21（95%CI=0.09~0.41）,差异均有统计学意义（均P〈0.05）.2013年ICU患者床头抬高和手卫生依从性最低,分别为28.57%、54.29%;与2013年比较,2014年针对床头抬高和手卫生2个品管圈（QCC）项目的实施使其依从性显著提高,分别为82.35%、91.18%（均P〈0.05）;2015年针对年依从性最低的洗必泰口腔护理通过QCC进行改进,其依从性较2013年显著提高（87.10%比62.86%,P〈0.05）.与2013年比较,2016年除吸痰管无菌操作外,集束化治疗方案各项措施的依从性均显著提高〔每日唤醒和评估撤机为95.00%比71.43%,床头抬高至少30°为92.50%比28.57%,手卫生为97.50%比54.29%,洗必泰口腔护理6~8 h 1次为95.00%比62.86%,翻身拍背和体位引流为97.50%比80.00%〕,差异均有统计学意义（均P〈0.05）.与传统棉球洗必泰组（30例）比较,口护刷洗必泰组患者（30例）口臭、污垢残留和菌斑的发生率均显著降低（口臭为10.0%比40.0%,污垢残留为16.7%比70.0%,菌斑为3.3%比30.0%,均P〈0.05）,而口腔溃疡发生率差异无统计学意义（10.0%比30.0%,P〉0.05）.结论 在JCI理念指导下实践集束化预防措施可有效降低VAP发生率;口护刷洗必泰口腔护理可有效改善口腔卫生.