胰十二指肠切除术治疗壶腹部周围疾病的临床疗效(附2 019例报告)

目的:探讨胰十二指肠切除术(PD)治疗壶腹部周围疾病的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2016年1月至2020年12月南京医科大学第一附属医院收治的2019例壶腹部周围疾病行PD患者的临床病理资料;男1193例,女826例;年龄为63(15)岁。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)术后病理学检查情况。(4)壶腹部周围恶性肿瘤预后分析。采用电话和门诊方式对壶腹部周围恶性肿瘤患者定期随访,术后第1年每3个月随访1次,1年后每6个月随访1次,了解患者术后生存情况。随访时间截至2021年12月。偏态分布的计量资料以M(IQR)或M(范围)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数和(或)百分比表示,组间比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率,Log-Rank检验进行生存分析。结果:(1)手术情况。2019例患者中,2016—2018年收治1116例,2019—2020年收治903例;1866例行开腹PD,153例行腹腔镜或机器人辅助PD;1049例行标准PD,970例行保留幽门的PD;215例行PD联合门静脉-肠系膜上静脉切除;3例行PD联合动脉切除。2019例患者手术时间为255(104)min,术中出血量为250(200)mL,术中输血率为31.401%(623/1984),35例术中输血资料缺失。2016—2018年收治的1116例患者中保留幽门、联合门静脉-肠系膜上静脉切除、术中输血分别为585例(52.419%)、97例(8.692%)、384例(34.941%);2019—2020年收治的903例患者中上述指标分别为385例(42.636%)、118例(13.068%)、239例(27.006%);两者上述指标比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=19.14,10.05,14.33,P<0.05)。(2)术后情况。2019例患者术后住院时间为13(10)d。2019例患者中,1例术后并发症资料缺失,2018例术后总体并发症发生率为45.292%(914/2018),其中B级或C级胰瘘发生率为23.439%(473/2018),B级或C级出血发生率为8.127%(164/2018),B级或C级胃排空延迟发生率为15.312%(309/2018),胆瘘发生率为2.428%(49/2018),腹腔感染发生率为12.884%(260/2018)。患者二次手术率为1.932%(39/2019),在院死亡率为0.644%(13/2019),术后30 d死亡率为1.238%(25/2019),术后90 d死亡率为2.675%(54/2019)。2016—2018年收治的1116例患者术后总体并发症、B级或C级出血、B级或C级胃排空延迟、腹腔感染、术后90 d死亡分别为541例(48.477%)、109例(9.767%)、208例(18.638%)、172例(15.412%)、39例(3.495%);2019—2020年收治的902例患者上述指标分别为373例(41.353%)、55例(6.098%)、101例(11.197%)、88例(9.756%)、15例(1.661%);两者上述指标比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=10.22,9.00,21.30,14.22,6.45,P<0.05)。2016—2018年收治的1116例患者中在院死亡11例(0.986%),2019—2020年收治的903例患者中在院死亡2例(0.221%),两者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)术后病理学检查情况。2019例患者术后病理学检查疾病部位:胰腺1346例(66.667%),其中恶性肿瘤1023例(76.003%),其他良性或低度恶性疾病323例(23.997%);十二指肠乳头250例(12.382%),其中恶性肿瘤225例(90.000%),其他良性或低度恶性肿瘤25例(10.000%);胆总管174例(8.618%),其中恶性肿瘤156例(89.655%),其他良性或低度恶性肿瘤18例(10.345%);壶腹部140例(6.934%),其中恶性肿瘤134例(95.714%),其他良性或低度恶性肿瘤6例(4.286%);十二指肠91例(4.507%),其中恶性肿瘤52例(57.143%),其他良性或低度恶性疾病39例(42.857%);其他部位18例(0.892%),均为恶性肿瘤。2019例患者中,恶性肿瘤1608例(79.643%),良性或低度恶性疾病411例(20.357%)。1608例恶性肿瘤患者术后组织病理学类型:腺癌1447例(89.988%),导管内乳头状黏液肿瘤伴癌变37例(2.301%),腺鳞癌35例(2.177%),腺癌伴其他癌成分29例(1.803%),神经内分泌癌18例(1.119%),鳞癌1例(0.062%),其他类型41例(2.550%)。411例良性或低度恶性疾病患者术后组织病理学类型:导管内乳头状黏液肿瘤107例(26.034%),慢性或自身免疫性炎性疾病62例(15.085%),神经内分泌肿瘤58例(14.112%),胰腺浆液性囊腺瘤52例(12.652%),胰腺实性假乳头状肿瘤36例(8.759%),胃肠道间质瘤29例(7.056%),绒毛管状腺瘤20例(4.866%),胰腺黏液性囊腺瘤2例(0.487%),胰腺或十二指肠外伤2例(0.487%),其他类型43例(10.462%)。(4)壶腹部周围恶性肿瘤预后分析。1590例壶腹部周围主要部位恶性肿瘤患者生存分析结果显示:1023例胰腺癌患者中,969例获得随访,随访时间为3.0~69.6个月,中位随访时间为30.9个月;中位生存时间为19.5个月[95%可信区间(CI)为18.0~21.2个月],1、3、5年生存率分别为74.28%、29.22%、17.92%。225例十二指肠乳头癌患者中,185例获得随访,随访时间为3.0~68.9个月,中位随访时间为36.7个月,中位生存时间随访期间未达到,1、3、5年生存率分别为94.92%、78.87%、66.94%。156例远端胆管癌患者中,110例获得随访,随访时间为3.0~69.5个月,中位随访时间为25.9个月,中位生存时间为50.6个月(95%CI为31.4~NR),1、3、5年生存率分别为90.37%、56.11%、48.84%。134例壶腹癌患者中,100例获得随访,随访时间为3.0~67.8个月,中位随访时间为28.1个月,中位生存时间为62.4个月(95%CI为37.8~NR),1、3、5年生存率分别为90.57%、64.98%、62.22%。52例十二指肠癌患者中,38例获得随访,随访时间为3.0~69.5个月,中位随访时间为26.2个月,中位生存时间为52.0个月(95%CI为30.6~NR),1、3、5年生存率分别为93.75%、62.24%、40.01%。不同部位壶腹部周围恶性肿瘤患者术后生存情况比较,差异有统计学意义(χ^(2)=163.76,P<0.05)。结论:PD在大容量胰腺中心施行安全、可行,但术后总体并发症发生率高。随着PD手术量增长,术后总体并发症发生率明显下降。不同部位壶腹部周围恶性肿瘤患者行PD后生存时间存在差异,十二指肠乳头癌、壶腹癌、十二指肠癌和远端胆管癌行PD后5年生存率较好,胰腺癌行PD后5年生存率低。