外科治疗原发性恶性胃肠道淋巴瘤39例临床研究

目的探讨外科手术治疗对原发胃肠道恶性淋巴瘤(PGIL)的临床疗效,为手术时机和手术方式的选择提供依据。方法回顾性分析接受腹部外科手术治疗的39例PGIL患者的临床资料。其中,男32例,女7例,年龄18~75岁(中位年龄47岁)。Ⅰ期12例(30.8%),Ⅱ期7例(17.9%),Ⅲ期6例(15.4%),Ⅳ期14例(35.9%)。采用logistic逐步分析方法分析PGIL并发症的危险因素,应用Kaplan-Meier法比较不同手术方式的生存率。结果 28例行择期手术(71.8%),11例因急腹症行急诊手术(28.2%)。其中,23例(59.0%)肿瘤完全切除,11例(28.2%)肿瘤部分切除,5例(12.8%)肿瘤未能切除。除3例(7.7%)患者单纯外科手术治疗外,36例均接受综合治疗,其中,23例(59.0%)行手术联合术后化疗,13例(33.3%)行新辅助化疗联合手术治疗。二元logistic逐步回归分析显示术前化疗是恶性胃肠道淋巴瘤发生急腹症的危险因素(OR=5.083,95%CI 1.028~25.135,P=0.046)。生存分析提示,择期手术的2、5年生存率均为82.3%,明显高于急诊手术的34.1%、17.0%(P=0.001);肿瘤完全切除患者的5年生存率比部分切除及未切除患者显著提高(89.7%、36.4%和26.7%,P=0.006)。结论术前化疗是引起PGIL发生急腹症的重要危险因素,而手术时机和切除范围与患者预后密切相关。因此,PGIL应推荐择期手术,争取肿瘤的完全切除,对于肿瘤未切除而行化疗的患者应警惕急腹症的发生。

直肠癌浸润T淋巴细胞密度预测放化疗敏感性的临床意义

目的探讨直肠癌活检标本中肿瘤浸润T淋巴细胞(TILs)的密度对术前放化疗疗效的预测价值。方法收集99例经新辅助放化疗的局部晚期直肠癌患者资料,调取活检标本进行CD3免疫组化染色,计算肿瘤组织中CD3+TILs的密度,根据CD3+TILs的密度中位数将患者分为高密度组与低密度组,分析两组CD3+TILs的密度与放化疗后肿瘤退缩程度及患者预后的关系。结果 CD3+TILs密度中位数为180个细胞/40倍镜,CD3+TILs高密度和低密度的患者分别有49例和50例。CD3+TILs高密度组与CD3+TILs低密度组相比更容易获得肿瘤明显退缩(TRG1和2)(63.3%vs 42.0%,P=0.034)。CD3+TILs的密度与肿瘤浸润深度(T)、淋巴结受累(N)、肿瘤分化和治疗前癌胚抗原水平未见显著相关性。中位随访38个月,CD3+TILs高密度组与低密度组的3年无病生存率和总生存率差异无统计学意义(P=0.369,P=0.732)。结论直肠癌浸润CD3+T淋巴细胞密度可作为预测放化疗肿瘤退缩的有效指标,但其预后预测价值尚需进一步探讨。

微卫星高度不稳定局部进展期结直肠癌免疫治疗后的器官保留

新辅助免疫治疗具有高临床完全缓解(cCR)率和病理完全缓解(pCR)率,而且疗效持久。基于PD-1抗体的免疫治疗在微卫星高度不稳定(MSI-H)/错配修复缺失(dMMR)结直肠癌中取得了巨大成功,已被国内外多项指南推荐为局部进展期结直肠癌的一线疗法。多项研究显示,免疫治疗可作为MSI-H直肠癌的潜在治愈手段,甚至在结肠癌器官保留中也展示出良好前景。本文通过间接和直接证据阐明了PD-1抗体治疗后等待观察的可行性,然后从评估手段出发(包括直肠指检、内镜、影像学和淋巴结评估),提出免疫治疗cCR可供选择的评估方法及存在的困难,并讨论了免疫治疗的药物选择、治疗周期以及随访策略。希望新辅助免疫治疗能在MSI-H/dMMR结直肠癌中得到恰当的应用,使更多的患者器官得到保留。

57例原发性胃肠道淋巴瘤外科治疗及预后分析

目的探讨原发性胃肠道淋巴瘤（PGIL）外科治疗特点以及影响预后的因素，为优化PGIL外科治疗提供依据。方法回顾性收集1990年10月至2015年1月在中山大学肿瘤防治中心接受腹部外科手术治疗的57例PGIL患者的临床资料。采用Kaplan-Meier法比较不同临床病理因素患者的生存率，Cox回归模型进行PGIL预后危险因素分析。结果全组患者男性43例，女性14例，年龄16~80（中位数48）岁。Musshoff肿瘤分期Ⅰ期17例（29.8%），Ⅱ期19例（33.3%），Ⅲ期9例（15.8%），Ⅳ期12例（21.1%）。有44例（77.2%）行择期手术，13例（22.8%）因急腹症行急诊手术。32例（56.1%）肿瘤完全切除，18例（31.6%）行肿瘤部分切除，7例（12.3%）肿瘤未能切除。4例（7.0%）予以单纯外科治疗；53例（93.0%）接受综合治疗，其中5例（8.8%）行术前化疗联合外科手术，40例（70.2%）行手术切除联合术后化疗，8例（14.0%）行手术联合围手术期化疗。急诊手术病例中，Ⅲ、Ⅳ期患者占76.9%（10/13），而择期手术Ⅲ、Ⅳ期患者则只占25.0%（11/44），差异具有统计学意义（χ2= 9.503，P= 0.002）。影响预后的单因素分析结果显示，T淋巴细胞来源淋巴瘤（P= 0.000）、Musshoff Ⅲ、Ⅳ期（P= 0.001）、急诊手术（P= 0.000）和肿瘤非完整切除（P= 0.007）患者的5年总生存率更差；多因素分析结果显示，肿瘤细胞病理类型（HR= 13.75，95%CI：3.546~ 53.308，P= 0.000）和手术时机（HR= 7.497，95%CI：1.163~48.313，P= 0.034）是影响Ⅰ、Ⅱ期肿瘤患者预后的独立危险因素。结论外科治疗是PGIL综合治疗的重要组成部分。T淋巴细胞来源的PGIL患者预后欠佳。

隐源性肝细胞癌的临床特点及预后

目的探讨隐源性肝细胞癌(肝癌)的临床特点及预后。方法回顾性分析2001年1月至2012年12月在中山大学附属第三医院接受诊治的177例隐源性肝癌患者临床资料。所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。其中男138例,女39例;年龄30~82岁,中位年龄56岁。收集患者临床特征资料,调查HBV血清学标志物分布情况。根据不同的治疗方式将患者分为手术切除组(24例)、综合治疗组(88例)和保守治疗组(65例),比较3种治疗方法对患者生存率的影响。结果 177例患者中男女比约为4∶1,年龄>60岁者占48.0%(85/177);合并肝硬化者占90.4%(160/177),合并非酒精性脂肪性肝病、糖尿病者分别占19.2%(34/177)和21.5%(38/177);抗-HBc阳性者占70.6%(125/177),AFP>400μg/L者占31.6%(56/177);肝功能Child-Pugh分级A级占62.7%(111/177);肿瘤直径≤5 cm者占35.6%(63/177),肿瘤单发者占54.2%(96/177);巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期A期占9.6%(17/177),B^D期占90.4%(160/177)。手术切除组患者1年生存率为92%,综合治疗组为65%,保守治疗组仅为8%。结论隐匿性HBV感染可能是隐源性肝癌的主要病因,非酒精性脂肪性肝病及糖尿病也可能对发病起重要作用。隐源性肝癌多发生在肝硬化基础之上,就诊时常常为中晚期,治疗效果及预后不佳,定期随访、早期诊断是改善预后的关键。

基于多中心真实世界数据的结直肠癌联合免疫治疗的新辅助治疗安全性及其疗效

目的通过总结分析国内多中心、真实世界的大样本数据,为联合免疫治疗的新辅助治疗对结直肠癌患者的临床应用提供借鉴和依据。方法本研究为回顾性、多中心、病例系列研究。回顾性收集2017年1月至2021年10月期间,北京大学肿瘤医院(55例)、华中科技大学同济医学院附属协和医院(19例)、中山大学肿瘤防治中心(13例)和海军军医大学附属长海医院(7例)共计94例患者联合新辅助免疫治疗的结直肠癌患者资料,其中男性48例,女性46例;中位年龄58岁。直肠癌81例,结肠癌13例(2例为结肠双原发癌);肿瘤TNM分期:Ⅱ期12例,Ⅲ期82例;肿瘤高分化46例,中分化37例,低分化11例。26例(27.7%)为错配修复缺陷(dMMR)和微卫星高度不稳定(MSI-H),行单纯免疫治疗,主要为程序性死亡蛋白-1(PD-1);68例(72.3%)为错配修复正常(pMMR)和微卫星稳定(MSS),行免疫联合新辅助治疗,主要为CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)联合PD-1+长程或短程放疗,或PD-1联合细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)。按美国国立癌症研究所通用毒性标准3.0版分析评价新辅助联合免疫治疗期间的不良反应;了解手术情况并按照Clavien-Dindo分级标准评价手术并发症;联合新辅助免疫治疗的疗效评估包括以下指标:主要病理学缓解(MPR),定义为新辅助治疗诱导的肿瘤消退在病理上残留肿瘤≤10%;病理完全缓解(pCR)定义为新辅助治疗诱导的肿瘤消退患者在病理上未见残留肿瘤;肿瘤评效为疾病控制率(DCR),即完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和疾病稳定(SD)患者在全组中所占的比例;客观缓解率(ORR),为CR+PR。结果全组94例患者接受新辅助联合免疫治疗的中位周期数为4(1~10)个,免疫相关不良反应发生率为37.2%(35/94),包括皮肤相关不良反应35例(37.2%)、甲状腺功能异常21例(22.3%)和免疫性肠炎8例(8.5%),其中Ⅲ级不良反应占1.1%。末次新辅助联合免疫治疗至手术的中位时间为30(21~55)d,直肠癌根治术81例,结肠癌根治术11例,结肠癌联合其他脏器切除2例;全部患者原发灶切除均达到R0。手术相关并发症发生率为22.3%(21/94),主要为吻合口漏(4例)、盆腔感染(4例)、腹腔积液(3例)、吻合口狭窄(3例)和腹盆腔出血(2例);Ⅰ~Ⅱ级并发症13例(13.8%),Ⅲ级并发症8例(8.5%),无Ⅳ级及以上并发症。全组患者中位随访32(1~46)个月,DCR为98.9%(93/94),ORR为88.3%(83/94),pCR率41.5%(39/94),MPR率60.6%(57/94)。行单纯免疫治疗的26例dMMR和MSI-H患者pCR率为57.7%(15/26),MPR率为65.4%(17/26)。行联合免疫治疗的68例pMMR和MSS患者pCR率为35.3%(24/68),MPR率为58.8%(40/68)。结论对于初始可切除的结直肠癌患者,新辅助联合免疫治疗具有很好的肿瘤控制率和病理缓解率;围手术期不良反应及手术并发症发生率可以接受。

病例6：低危直肠胃肠间质瘤术后12年伴骨和肝多发转移

女性．64岁，因“粪便性状改变2年．排粪困难3月”于2004年lO月14日收入院。直肠指诊：入肛2cm于直肠后壁扪及一大小为3cm×3cm质软黏膜下肿物．约占肠腔1／3周。