多学科专家协作诊疗模式在全科住院医师培养教学中的探索

全科医学是一个面向社区和家庭,整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容为一体的综合性、临床二级专业学科。多学科专家协作诊疗(multi-disciplinary team,MDT)模式以患者为中心和多学科专家为依托,保障患者得到最规范的诊疗方案,MDT模式逐渐成为复杂疾病诊疗的重要模式,将其引进全科住院医师规范化培训教育之中,能够帮助全科住院医师提高诊疗能力。文章将围绕MDT模式的定义及形式、如何对全科住院医师进行MDT教学、教学后考核、MDT教学实施效果等进行阐述。

运动性高血压与动脉硬化和早期肾损害的相关性

目的 探讨原发性高血压患者中运动性高血压与动脉硬化及早期肾损害的关系。方法 选择原发性高血压患者105例,根据Bruce方案行次极量跑台运动负荷试验,依据次极量运动时收缩压(SBP)分为运动性高血压组(次极量运动时SBP≥200 mmHg,H组)和运动血压正常组(次极量运动时SBP<200 mmHg,N组),两组分别为46例和59例,均行血脂、肾功能、血糖、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、踝臂脉搏波传导速度(baPWV)、颈动脉内膜中层厚度(IMT)及尿微量白蛋白/肌酐(UACR)的检测,baPWV、IMT和UACR分别作为反映动脉硬化和早期肾损害的指标。结果 与N组比较,H组的BMI(P<0.01)、高血压家族史(P<0.05)、吸烟史(P<0.05)、LDLC(P<0.01)、hs-CRP(P<0.05)、baPWV(P<0.01)、IMT(P<0.05)与UACR(P<0.05)均显著升高;与N组比较,H组静息SBP升高(P<0.05),次极量运动时SBP、次极量运动时PP、运动后6 min SBP、运动后6 min PP均升高(均P<0.01);二元Logistic回归结果显示,静息SBP(P<0.05)、吸烟史(P<0.05)、BMI(P<0.01)、hs-CRP(P<0.05)与baPWV(P<0.01)共5个指标与发生运动性高血压之间存在显著正相关关系,而且是影响发生运动性高血压的独立危险因素。次极量运动时SBP与LDL-C(r=0.343,P<0.01)、hs-CRP(r=0.285,P<0.01)、BMI(r=0.294,P<0.01)与baPWV(r=0.371,P<0.01)均呈正相关关系。结论 在原发性高血压患者中,运动性高血压患者较运动血压正常患者的动脉硬化及早期肾损害更显著,应尽早发现运动性高血压并进行积极干预。

急性心肌梗死择期PCI对左室重构及远期预后的影响

目的 评价急性心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对左室重构及远期预后的影响。方法 选择71例首次AMI患者，冠状动脉造影证实梗死相关动脉（IRA）完全闭塞（TIMI0-1级）。依据是否成功行PCI分为成功行PCI组和对照组，分别于术后1个月和6个月行ERNA和^99m Tc-MIBI心肌灌注显像，评价心功能及心肌灌注情况，对比分析两组Cortina积分和室壁瘤形成的比率、核素心肌灌注心肌梗死范围（MIA）、ERNA的心功能指标[左心室峰射血时间（LVTPER）、左心室峰射血率（LVPER）、左心室峰充盈时间（LVTPFR）、左心室峰充盈率（LVPFR）、射血分数（EF）]以及左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左心室收缩末期容积指数（LVESVI）。并观察1年内主要心脏事件的发生情况。结果 AMI后1个月。两组之间各项心功能参数及LVEDVI、LVESVI无显著性差异。6个月时成功PCI组各项心功能参数较1个月有改善趋势。对照组EF、LVPER、LVPFR较前下降，LVTPER、LVTPFR较前增加，有统计学意义，提示心功能下降。成功PCI组较对照组各项心功能参数明显改善。成功PCI组LVEDVI和LVESVI变化不明显，而对照组两指标较前明显增大，提示发生了心室重构。两组间LVEDVI和LVESVI相比差异有统计学意义。1年随访期间，成功PCI组无死亡及再次心肌梗死事件发生，在对照组中的发生较成功PCI组高，但无统计学意义。心力衰竭及心绞痛的发生对照组均明显高于成功PCI组。结论 AMI后行择期PCI，开通IRA，可阻抑左室重构，改善心功能，从而改善预后，减少主要心脏事件的发生。

中性粒细胞/淋巴细胞比率对急性心肌梗死患者住院死亡率的预测价值

目的急性心肌梗死较高的住院死亡率需要寻找准确、简便的预测指标，以利尽早进行干预，改善AMI患者预后。该研究旨在探讨中性粒细胞／淋巴细胞比率（NLR）对急性心肌梗死（AMI）患者住院死亡率的预测价值。方法入选2010年1月～2011年12月河北大学附属医院急性心肌梗死患者528例，记录所有患者入院即刻白细胞分类计数，按中性粒细胞／淋巴细胞比率（NLR）以四分位法分为四组，分别统计比较各组的基础资料及住院死亡率，并确定住院死亡率与不同NLR水平间的相关关系。结果随着NLR的增加，心率（次／份）、白细胞计数（×10^9／L）、中性粒细胞百分比（％）、CK-MB峰值（u／L）显著增加，KiUip分级Ⅲ-Ⅳ级患者比例（是／否）逐渐增多，差异有显著性f（75．5±21．5）vs（76．2±15．4）vs（81．1±20．7）VS（86．3±19．6），P=0．000；（7．34±2．14）vs（8．50±2．84）vs（10．07±3．51）VS（13．23±7．04），P=O．000；（53．87±5．85）vs（67．30±4．64）vs（77．71±3．74）vs（86．61±3．70），P=0．000；（43．29±52．15）vs（71．46±106．18）VS（81．44±91．89）vs（119．99±204．90），P=0．000；14／118VS33／99VS34／98VS45／87，P=0．0001。与其他各组相比，最高四分位数患者的平均年龄较高，平均舒张压水平较低，并且血肌酐异常（〉2mg／dL）者所占比例较高[（62．9±11．6）vs（63．1±12．3）vs（64．5±13．2）vs（69．0±12．7），P=0．000；（78．8±8．9）vs（74．9±13．9）vs（76．8±13．3）vs（73．7±12．9），P=0．024；1／131vs2／130vs5／127VS12／120，P=0．0021。NLR与住院死亡率呈显著的正相关关系（r=0．231，P=0．04），最高四分位数患者的住院死亡率是最低四分位数患者的6倍以上，差异有显著性（3．79vs6．82vs11．36vs24．214，P=0．000）。死亡组患者的WBC计数、NLR较存活组显著升高[（13．36±5．87）VS（9．33±4．49），P=0．000；（10．49±7．89）VS（6．17±12．63），P=o．009]。Logistic回归分析显示NLR与AMI患者住院死亡率有显著的相关性[P=o．005，OR=I．802，95％可信区间为（1．242±2．066）]。结论AMI后NLR与住院死亡率之间存在显著的正相关，是急性心肌梗死患者住院死亡率的可靠预测指标。

缺血修饰白蛋白和心脏型脂肪酸结合蛋白联合检测对急性心肌梗死早期诊断的价值

目的探讨缺血修饰蛋白（IMA）和心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）联合检测在急性心肌梗死（AMI）早期诊断中的价值。方法急性胸痛患者47例，发病时间在3h以内，其中确诊为AMI者26例，不稳定性心绞痛者18例，非心源性胸痛者3例。所有患者在就诊即刻和3、6、9、24h时间点动态检测IMA、H—FABP、肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌红蛋白（Mb）水平，对其敏感性与特异性进行分析。结果患者就诊即刻IMA、H-FABP、cTnI、CK-MB、Mb敏感性分别为65．3％（17／26）、69．2％（18／26）、15．4％（4／26）、15．4％（4／26）、42．3％（11／26）；IMA、H-FABP联合检测敏感性为84．6％（22／26），与单项指标差异有统计学意义（P〈0．05）。入院3h时，IMA、H-FABP、cTnI、CK-MB、Mb敏感性分别为80．8％（21／26）、92．3％（24／26）、23．1％（6／26）、34．6％（9／26）、76．9％（20／26）；IMA、H-FABP联合检测敏感性96．2％（25／26），与单项指标差异有统计学意义（P〈0．05）。6h时CK-MB敏感性61．5％（16／26），IMA、H-FABP敏感性分别为88．4％（23／26）、96．2％（25／26），IMA、H-FABP联合检测敏感性高达100％（26／26），与单项指标差异仍有统计学意义（P〈0．05）。9h时IMA、H-FABP、cTnI、CK-MB、Mb敏感性分别为76．9％（20／26）、73．1％（19／26）、96．2％（25／26）、96．2％（25／26）、92．3％（24／26），IMA、H—FABP联合检测的敏感性为92．3％（24／26），与单项指标差异无统计学意义（P〉0．05）。入院后24hcTnI、CK-MB敏感性为100％（26／26），此时检测cTnI、CK．MB敏感性优于IMA、H-FABP[分别为38．5％（10／26）和34．6％（9／26）]，亦优于IMA、H-FABP联合检测[敏感性为50．O％（13／26）]，差异有统计学意义（P〈0．05）。入院后3h，IMA、H-FABP、cTnI、CK-MB、Mb的特异性分别为80．9％（17／21）、90．5％（19／21）、100．0％（21／21）、95．2％（20／21）、76．2％（16／21）。入院后6h，IMA、H-FABP、cTnI、CK-MB、Mb的特异性分别为95．2％（20／21）、85．7％（18／21）、95．2％（20／21）、85．7％（18／21）、71．4％（15／21）。在AMI早期IkIA、H—FABP与cTnI、CK—MB检测AMI的特异性差异无统计学意义（P〉0．05），但与Mb的特异性差异有统计学意义（P〈0．05）。结论联合检测IMA和H—FABP对AMI的早期诊断具有较高的敏感性及特异性，值得进一步研究。

硝苯地平控释片与缬沙坦对老年高血压病的疗效比较及对肾功能的改善作用

目的比较硝苯地平控释片与缬沙坦治疗老年高血压的降压效果并评价其对肾功能的影响。方法将123例老年高血压病患者按照就诊时间随机分成硝苯地平组61例，缬沙坦组62例，分别给予硝苯地平控释片30mg／d，缬沙坦80mg／d，疗程半年，治疗前后分别测定24h动态血压，血、尿肌酐，尿微量白蛋白，并用Cockcroft—Gault公式计算，估测血清肌酐清除率。结果硝苯地平组治疗后24h平均收缩压（24hSBP）、白天平均收缩压（dSBP）、夜间平均收缩压（nSBP）与24h平均舒张压（24hDBP）、白天平均舒张压（dDBP）、夜间平均舒张压（nDBP）与治疗前相比差异均有统计学意义[（132±6）mmHg比（167±16）mmHg，（131±13）mmHg比（169±17）rainHg，（130±7）mmHg比（165±15）mmHg,，（84±8）mmHg比（97±6）mmHg，（87±7）mmHg比（99±7）mmHg，（77±5）mmHg比（93±6）mmHg，均P〈0．01]。缬沙坦组治疗后24hSBP、dSBP、nSBP、24hDBP、dDBP、nDBP与治疗前相比差异均有统计学意义[（135±14）mmHg比（166±15）mmHg，（139±12）mmHg比（168±16）mmHg，（132±10）mmHg比（163±13）mmHg，（83±9）mmHg比（96±7）mmHg，（85±8）mmHg比（98±6）mmHg，（79±6）mmHg比（92±7）mmHg，均P〈0．01]。硝苯地平组与缬沙坦组显效率、有效率、无效率及总有效率比较差异无统计学意义（均P〉0．05）。对肾功能保护方面，缬沙坦组治疗后血清肌酐、肌酐清除率、尿微量白蛋白与治疗前相比差异有统计学意义[（61．8±1．8）μmol／L比（91．8±2．1）μmol／L，（99±9）ml／（min·1．73m2）比（79±10）ml／（min·1．73m。），（9±9）mg／L比（20±9）mg／L，均P〈0．05]。硝苯地平组治疗前后差异无统计学意义（P〉0．05）]。结论硝苯地平控释片与缬沙坦对老年高血压均具有良好的降压效果，同时缬沙坦还能降低血清肌酐和尿微量白蛋白，提高肌酐清除率，改善肾功能。

心脏术后并发吉兰-巴雷综合征1例

1临床资料患者女性,59岁,因“间断发憋10年,加重4 d”急诊入院。既往体健,急诊心脏超声示:二尖瓣前叶脱垂伴大量偏心性返流、左心增大、三尖瓣少量返流、肺动脉压增高。患者以“心脏瓣膜病”收入院。入院查体:神志清楚,两侧瞳孔正大等圆。心率90次/min,律齐,二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级杂音;肺脏、肝脏及腹部器官未见异常;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、跟膝腱反射均对称,无增强或减弱;双侧Kernig征、Babinski征等均未引出。入院后患者完善冠状动脉造影及术前相关检查。除外禁忌症后,于2021年9月22日在全麻+体外循环下行二尖瓣置换术+冠脉搭桥术+三尖瓣探查术,为平稳度过围手术期,转入重症监护病房,立即行气管插管机械通气、抗感染、抗凝及切口换药等综合治疗。

白细胞计数与急性心肌梗死预后的研究进展

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者血白细胞计数的升高可反映患者预后。从AMI患者白细胞计数升高的机制、白细胞计数与AMI再灌注治疗、白细胞计数与AMI梗死面积、中性粒细胞计数与AMI预后的关系、中性粒细胞/淋巴细胞比值与AMI预后的关系、淋巴细胞计数的变化与AMI预后的关系、单核细胞计数与AMI预后的关系几方面对白细胞计数与AMI预后的研究进展进行综述。在AMI早期检测外周血白细胞计数和分类,及早设法降低白细胞数量及功能,对防止梗死面积扩大、减少合并症的发生、降低病死率具有一定的临床意义。

早期应用他汀类药物治疗对急性冠脉综合征行PCI患者术后心肌灌注及心功能的影响

目的探讨早期应用他汀类药物治疗对急性冠脉综合征(ACS)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者术后心肌灌注及心功能的影响。方法选择116例ACS患者,根据患者入院前1个月是否口服他汀类调脂药物分为他汀治疗组52例(A组)、对照组64例(B组)。入选患者均行PCI治疗,PCI术后依据心肌呈色分级(MBG)评价心肌微循环灌注情况;术后1周、6个月行超声心动图检查测定左室射血分数(LVEF)。结果 A组心肌微循环灌注达到MBG 2～3级者比例显著高于B组(P<0.05)。PCI术后1周和术后6个月A组LVEF均显著高于B组(P<0.01);A组术后6个月LVEF与术后1周比较,P<0.05。结论早期应用他汀类药物治疗可提高ACS患者PCI术后心肌组织灌注程度,改善心功能及远期预后。

阿托伐他汀对急性心肌梗死患者心室重构及心功能的影响

目的探讨阿托伐他汀对急性心肌梗死(AMI)后心室重构、心功能的影响。方法血脂正常的AMI患者63例,随机分为阿托伐他汀治疗组(A组)33例和常规治疗组(B组)30例。B组仅给予常规治疗,A组于常规治疗基础上给予阿托伐他汀20 mg/d。患者于治疗后7、180 d查肝功能、高密度脂蛋白(HDL)、C反应蛋白(CRP)、脑钠素(BNP)水平,超声心动图检查测定左心室射血分数(LVEF)、舒张末期容积指数(EDVI)和收缩末期容积指数(ESVI)。结果治疗180 d时,A组CRP、BNP降低,HDL明显升高(P<0.05),LVEF、EDVI、ESVI明显改善(P<0.05);B组无明显变化。180 d与7 d比较,A组EDVI、ESVI、LVEF改善,CRP、HDL升高,BNP降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论阿托伐他汀治疗可以延缓动脉粥样硬化的进程,防止心室重构,改善患者心功能和远期预后。

冠心舒通胶囊联合盐酸曲美他嗪对不稳定型心绞痛病人IL-6、NT-proBNP的影响

目的观察冠心舒通胶囊联合盐酸曲美他嗪对不稳定型心绞痛病人白介素-6(IL-6)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)的影响,探讨其治疗不稳定型心绞痛的疗效。方法 100例病人随机分为两组,对照组50例,给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、抗血小板聚集、他汀类等常规抗心绞痛药物治疗,并给予盐酸曲美他嗪。观察组50例,在对照组治疗基础上加服冠心舒通胶囊口服治疗,观察治疗前后两组血浆NT-proBNP、IL-6变化及临床治疗效果。结果治疗前两组血浆NT-proBNP、IL-6表达水平、心绞痛发作次数和持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,观察组比对照组血浆NT-proBNP、IL-6水平均明显降低(P<0.05),心绞痛发作次数和持续时间均有明显减少(P<0.05)。观察组总有效率明显高于对照组(96.0%vs 80.0%,P<0.05)。结论冠心舒通胶囊联合盐酸曲美他嗪能明显降低不稳定型心绞痛病人血浆NT-proBNP、IL-6水平,显著改善病人症状,减少心绞痛发作次数及持续时间。

血清脂联素对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后心肌灌注及心功能的影响

目的探讨血清脂联素(APN)对急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉介入(PCI)术后心肌微循环灌注及心功能的影响及可能机制。方法将58例首次AMI患者根据患者入院后24～48 h血清APN浓度最高值分为2组:A组32例,APN水平≥8.5 mg/L;B组26例,APN水平<8.5 mg/L。所有入选患者均行PCI治疗,开通梗死相关血管。依据心肌呈色分级(MBG)评价心肌微循环灌注情况。两组患者均于术后1 w、6个月行超声心动图(UCG)检查,测定左室射血分数(LVEF),比较两组间差异。结果分析两组患者MBG结果,A、B两组间比较有显著性差异(P<0.01)。PCI术后1 w UCG检查中A组LVEF高于B组(P<0.05)。术后6个月复查UCG示A组LVEF较术后1 w时明显改善,差异有显著性意义(P<0.01)。B组亦有一定改善,差异无显著性意义(P>0.05);两组6个月时LVEF比较有显著性差异(P<0.01)。结论 AMI伴低APN血症者PCI术后心肌微循环灌注不良,心功能差。

急性心肌梗死后不同Killip分级患者直接冠状动脉介入治疗与溶栓治疗临床疗效的对比研究

目的对比研究直接经皮冠状动脉介入(PCI)和溶栓这两种不同的血运重建治疗方法对急性心肌梗死(AMI)后不同心功能状态患者心室功能以及远期预后的影响。方法首次AMI患者166例,KillipⅡ～Ⅲ级组79例,其中43例行直接PCI治疗,36例予溶栓治疗;KillipⅠ级组87例,其中39例行直接PCI治疗,48例予溶栓治疗。观察所有入选患者AMI后1～2周主要心血管事件发生情况,并行ERNA检查。随访24周观察主要心血管事件发生情况,并于24周时复查ERNA。结果①与溶栓组相比,KillipⅡ～Ⅲ级AMI患者直接PCI组1～2周、24周时心室功能指标均明显改善;KillipⅠ级AMI患者直接PCI组心室功能指标略优于溶栓组,但差异无统计学意义。②KillipⅡ～Ⅲ级AMI患者住院1～2周、24周时再缺血事件发生率分别为9．3% vs 25．0%、18．6% vs 41．7%,直接PCI组较溶栓组显著降低(P＜0．05);KillipⅠ级AMI患者住院1～2周、24周时再缺血事件发生率分别为7．7% vs 12．5%、12．8% vs 22．9%,直接PCI组较溶栓组显著降低(P＜0．05)。结论KillipⅡ～Ⅲ级AMI患者直接PCI较溶栓治疗能更好地改善心室功能,而KillipⅠ级AMI患者直接PCI和溶栓治疗疗效相近。直接PCI术后再缺血血管事件发生率明显低于溶栓治疗。

瑞替普酶联合低分子肝素治疗急性心肌梗死28例临床观察

目的观察瑞替普酶联合低分子肝素治疗急性心肌梗死(AMI)的疗效。方法AMI患者28例,在常规治疗基础上给予瑞替普酶静脉溶栓治疗,观察其治疗效果。结果28例溶栓后2h临床指标再通23例,再通率82.1%;死亡2例,病死率为7.14%。结论瑞替普酶联合低分子肝素治疗AMI疗效确切,不良反应少,值得临床推广应用。

阿卡波糖对冠心病糖耐量减低患者经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注的影响及其机制

目的观察阿卡波糖治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)糖耐量减低(impaired glucose tolerance,IGT)行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗后完全血运重建患者的血糖、血脂、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和心肌灌注的变化,探讨其改善心肌灌注的可能机制。方法选择2017年1月至2018年3月河北大学附属医院收治的冠心病合并IGT,PCI治疗完全血运重建,术后6个月均复查冠状动脉造影(coronary arterial angiography,CAG)示无支架内血栓、再狭窄、新发病变的患者123例。所有入组患者均严格遵循糖尿病饮食、运动控制、监测血糖并按相关指南坚持抗栓、降脂和降压等治疗。将入组患者按照随机化原则分为试验组:A组为阿卡波糖低剂量(50 mg/次,3次/d)、B组为阿卡波糖高剂量组(100 mg/次,3次/d);对照组(C组为)安慰剂。观察3组患者的血糖、血脂、VEGF、心肌灌注显像变化。结果3组患者基线血糖、血脂、VEGF、心肌灌注显像等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者复查CAG均未见支架内血栓、再狭窄、新发病变。3组患者治疗前、后血脂比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,阿卡波糖低剂量、高剂量治疗组患者血糖、VEGF较对照组患者的降低,心肌灌注显像改善,差异具有统计学意义(P<0.05),且高剂量组较低剂量组疗效更显著(P<0.05)。结论阿卡波糖可降低冠心病合并IGT患者行PCI治疗后的血糖、血浆VEGF因子浓度,抑制血管内皮过度增生和改善心肌微循环,改善心肌灌注,从而降低主要不良心血管事件的发生。

四秘膏穴位贴敷治疗实热型功能性便秘的随机双盲临床研究

目的观察四秘膏穴位贴敷治疗实热型功能性便秘的临床疗效。方法选取河北大学附属医院138例实热型功能性便秘患者,双盲法随机分成治疗组和对照组。治疗组给予四秘膏穴位贴敷进行治疗;对照组给通便穴疗贴(哈药三精制药)进行治疗。疗程结束后分别观察两组的便秘症状、粪便性状及相关生活方面的影响变化,按照评分系统进行评分、统计及分析。结果治疗组改善效果优于对照组,且两组差异具有统计学意义(P<0.05)。结论四秘膏穴位贴敷治疗功能性便秘效果确切、显著、安全,推荐临床使用。

冠心病患者阿司匹林抵抗的临床特征及与C反应蛋白、血栓素B_2的关系

目的探讨冠心病患者阿司匹林抵抗(AR)的临床特征及其与C反应蛋白(CRP)、血栓素B2(TXB2)的关系。方法256例冠心病患者口服阿司匹林100 mg/d,7 d后测定血小板聚集率、CRP、TXB2;依据血小板聚集率测定结果将患者分为阿司匹林抵抗(AR)组、阿司匹林半抵抗(ASR)组和阿司匹林敏感(AS)组,比较三组间临床特征、CRP、TXB2的不同。结果冠心病AR的发生率为5.86%,ASR发生率为24.22%;与AS组相比,AR组和ASR组患者的血小板(PLT)和血浆纤维蛋白原(Fg)水平升高(P<0.05),同时ASR组患者中女性患者比例明显升高(P<0.05),AR组或ASR组患者TXB2水平明显升高(P<0.05),而CRP在三组间无明显统计学差异。结论冠心病患者存在AR现象,PLT和血浆Fg升高患者更易于发生AR,TXB2可用于检测AR现象。